高血压钙拮抗剂非洛地平总论PPT课件.ppt

高血压的治疗钙拮抗剂,徐州市医学院附属医院夏勇,1,替代终点,靶器官损害:LVH血管结构损害收缩期高血压LV功能异常脑小血管疾病白蛋白尿/GFR降低,代谢综合征到糖尿病,硬终点,治疗指南,药物治疗,临床试验,心血管疾病风险,疾病进展;10-50年,WilliamsB.Lancet.2006;368:6-8,高血压的进展,2,控制高血压为突破口综合治理危险因素,发现、延缓亚临床病变（中间终点）,预防心血管事件，死亡率,心血管病治疗策略,3,使用有循证医学证据的药物控制危险因素,抗高血压药物他汀类药物防栓抗栓神经内分泌拮抗剂交感神经：阻制剂RAS：ACEI、ARB、抗醛固酮,心血管疾病的防治措施和目标,4,死于高血压导致的脑出血,5,全部心血管疾病高血压高胆固醇血症超重和肥胖,人群,全球心血管疾病死亡人数,EzzatiM,VanderHoornS,LawesCM,etal.PloSMed2005;2:e133.,1600万,780万,430万,230万,30岁以上死亡人口数,6,中华心血管病杂志2004.32(4)：291-294,中国二、三期高血压达70%患病率18.8%,患病人数1.6亿，控制率6.1%,7,中国居民营养与健康现状调查-“一高三低”,中国居民营养与健康现状，中华心血管病研究杂志2004年12月第2卷第12期ChineseJournalofCardiovascularReviewDecember2004,Vol2,No.12,8,欧洲，美国353:2008-13.,29,钙通道阻滞剂的分类,二氢吡啶类：短效：尼非地平（硝本地平），尼莫地平长效：非洛地平，氨氯地平非二氢吡啶类：短效：维拉帕米，地尔硫卓长效：维拉帕米缓释片，地尔硫卓缓释片,30,阻滞钙离子经电压依赖L型钙通道进入细胞内减弱A和肾上腺素能1受体介导的缩血管作用负性心脏变力效应影响肾小管钠重吸收和利尿钠作用,钙通道阻滞剂的作用机理,31,钙通道阻滞剂治疗高血压的长处,老年患者有较好降压疗效高钠摄入不影响降压疗效非甾体类抗炎症药物不干扰降压作用在嗜酒的患者有显著降压作用适用于合并外周血管病患者抗动脉粥样硬化作用,32,33,阻滞钙离子L型通道抑制血管平滑肌抑制心肌钙离子内流松弛血管平滑肌降低心肌收缩力,钙通道阻滞剂,适合于其他类降压药物合用钙通道阻滞剂降压迅速，作用稳定，适合长期服用适用种种度高血压治疗，尤其适用老年人收缩期高血压,34,钙拮抗剂的典范非洛地平片,选择性抑制小动脉平滑肌细胞外钙内流，选择性扩张小动脉，对心肌和静脉无影响增加心输出量和心脏指数，显著降低后负荷，对心脏收缩功能、前负荷及心率无明显影响具有促尿钠排泄和利尿作用，不影响肾小球滤过和肌酐清除率，肾血流量无变化甚至稍有增加不影响脂质代谢和糖代谢，可改善大动脉的顺应性，降低血浆内皮素浓度，减轻左心室肥厚,35,钙离子拮抗剂类型,冠脉血流,心肌收缩力,心传导,非血管选择性/低血管选择性（如：维拉帕米、地尔硫卓）,中度血管选择性（如：氨氯地平、硝苯地平）,高度血管选择性（非洛地平）,非洛地平是血管选择性最高的钙拮抗剂，增加冠脉血流的同时不影响心肌收缩力和心脏传导。,联环尔定高度血管选择性，无心脏负性作用,升高，降低，无影响,/?,36,治疗后收缩压,治疗后舒张压,一天1次，24小时平稳控制血压,诸骏仁，中华心血管杂志,1995,：,24,(4):272,-,5,治疗前收缩压,治疗前舒张压,160,140,120,100,80,60,160,140,120,80,60,9,am,11,am,1,1pm,3,pm,5,pm,7,pm,9,pm,11,pm,1,am,3,am,5,am,7,am,100,峰值,谷值,峰值,谷值,收缩压T/P=67.6%,舒张压T/P=79.1%,37,HOT-Plendil研究：1992年10月1997年8月HypertensionOptimalTreatmentstudy高血压最佳治疗国际性研究HOT-CHINA:2001年4月2002年2月非洛地平在高血压治疗中的达标率和安全性研究FEVER研究：1999年9月2004年6月FelodipineEventReductionstudy非洛地平降低并发症研究（中国高血压联盟）,非洛地平相关的临床试验,38,HOT-Plendil：研究背景,高血压的降压治疗可以减少心血管事件的发生率和死亡率，但当时接受治疗的高血压患者的心血管并发症仍高于正常血压人群。血压降至何种程度获益最大，在减少心血管事件的发生率和死亡率方面？高血压患者在接受抗高血压治疗的同时合用阿司匹林，能否降低主要心血管事件的发生率？,39,不同目标舒张压与主要心血管事件发生率的相关性目标舒张压定为90mmHg，85mmHg，80mmHg三组主要心血管事件：非致命心梗，非致命中风，心血管死亡。在抗高血压治疗的同时，合用阿司匹林是否进一步降低心血管事件的发生率。,HOT-Plendil：研究目的,40,HOT-Plendil:结论,在HOTPlendil研究中，有效降低血压（140/85mmHg）可降低主要心血管事件发生率，在糖尿病患者受益尤为明显。舒张压降至83mmHg能最大程度地减少主要的心血管事件的发生。收缩压降至138mmHg能最大程度地减少主要心血管事件的发生血压下降至140mmHg和/或DBP90mmHg非哺乳期或妊娠期妇女未使用波依定或停药4周以上自愿参加并能与医生合作者,46,HOT-CHINA：资料处理,47,0,2,4,6,8,10,血压(mmHg),收缩压,舒张压,周,164.8115.84,151.0115.14,144.0713.56,139.2711.96,135.8910.53,133.619.58,98.3210.08,90.779.31,86.888.40,84.157.63,82.287.01,80.926.55,0,80,90,100,110,120,130,140,150,160,HOTCHINA：随访各周血压下降趋势,目标血压160/90mmHg,FEVER:试验设计,JofHypertension2005,23:2157-2172,N9711,51,FEVER:试验终点,主要终点：中风事件的发生（致命或非致命；出血性或缺血性或不明原因）次要终点：1）所有心血管事件2）所有心脏事件3）全因死亡,52,-6,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,120,130,140,150,160,170,SBP(mmHg),随访(月),142.5,137.3,141.6,138.1,S,R,差别平均值4mmHg,FEVER:收缩压,利尿剂,非洛地平利尿剂,53,-6,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,75,80,85,90,95,100,DBP(mmHg),随访(月),85.0,82.5,83.9,82.3,S,R,差别平均值2mmHg,FEVER:舒张压,利尿剂,非洛地平利尿剂,54,随访(月),HR=0.73,95%CI:0.601-0.891,p=0.0019,发生事件的患者比例(%),0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,0,2,4,6,8,10,-27%,利尿剂,非洛地平利尿剂,FEVER:主要终点中风事件,55,FEVER研究显示，在中国的高血压患者中，在给予小剂量HCTZ(12.5mg/d)的基础上，加用小剂量钙拮抗剂非洛地平(5mg/d)，与安慰剂组比较，两组的血压差异为4/2mmHg，可使主要的终点事件降低，包括脑卒中(-27%),心脏事件(-35%),总死亡(-31%),心血管事件(-27%),肿瘤(-36%),FEVER:结果,56,FEVER:结论,即使是较小的血压差异（4/2mmHg）也可使大多数心血管事件降低，不但是脑卒中，还包括CHD事件。支持治疗指南推荐的降压目标1）：面部潮红、头痛和踝部水肿少见（1，1%）：心动过速，心悸，眩晕，感觉异常，恶心，腹痛，皮疹，瘙痒，疲劳罕见（1，1/10000）：晕厥，呕吐，关节痛，肌痛，阳痿/性功能障碍，荨麻疹非常罕见（1/10000）：齿龈增生，牙龈炎，肝药酶增加，光敏反应、白细胞分裂性血管炎，尿频,非洛地平的不良反应,62,联环尔定（非洛地平片）优势,降压效果好，降压作用平稳持久对血管有极高的选择性不良反应小，有利效用多无耐药性剂量灵活，每日服药金额低廉,63,小结,高血压是心血管疾病的重要危险因素控制高血压过程中降压是硬道理减少与高血压有关的心脑肾和周围血管靶器官损害（中风/心肌梗死/肾功能衰竭）在中国高血压治疗中CCB作为强效的典范，被广泛使用。其有效，安全，可随意联合等特征被广大医生和患者接受提高生活质量降低死亡率，延长个人和人类的寿命,64,特殊人群高血压的药物治疗,1.老年高血压：钙拮抗剂（二氢吡啶及尼群地平）利尿剂ACEI-阻滞剂,65,2.妊娠高血压：不宜使用的药物：ACEI，ARB利尿剂可使用的降压药：拉贝洛尔,-阻滞剂,-1受体阻滞剂,血管扩张剂,特殊人群高血压的药物治疗,66,3.高血压合并脑血管病（慢性）钙拮抗剂：（长效二氢吡啶等）利尿剂ACEI,特殊人群高血压的药物治疗,67,4.冠心病：阻滞剂ACEI二氢吡啶及非二氢吡啶的钙拮抗剂,特殊人群高血压的药物治疗,68,5.高血压合并心力衰竭治疗ACEI，ARB利尿剂必要时可加-阻滞剂如上述药物无效，长效钙拮抗剂可以小心使用：氨氯地平、非洛地平缓释片,特殊人群高血压的药物治疗,69,6.高血压合并糖尿病血压应控制在130/85mmHg下ACEI，ARB（不能耐受ACEI）-1受体阻滞剂钙拮抗剂小剂量利尿剂,特殊人群高血压的药物治疗,70,7.高血压肾脏损害高血压控制在125/75mmHgACEIACEI+钙拮抗剂,特殊人群高血压的药物治疗,71,血压控制目标,高血压患者：140/90mmHg糖尿病患者：130/80mmHg肾脏患者：=125/75mmHg,72,高血压需要治疗多长时间？,高血压为慢性病，需要长期耐心治疗血压降低到正常，通常也需要继续长期服用小剂量降压药物血压降低到正常后自行停药的患者，绝大多数在数月内重新出现高血压忽高忽低的血压波动，对患者不利血压长期稳定地保持在正常或接近正常水平，才能最大程度得益,73,强效降压高达标CCB高血压治疗的基础用药非洛地平,24小时强效降压，5年达标率高