工程变更设计申请报告表.doc

sd-1设计文件技术交底记录工程名称交底日期年 月 日交 底 内 容交底单位(章)接受交底单 位(章)交 底 人签 名接 受交 底 人签 名sd-2工程变更设计申请报告表工程名称申请日期建设单位施工单位变更部位变更图号设计变更内容变 更 理 由工程量、主要材料、劳动力、预算增减情况申请单位意见总监理工程师审查意见上级及其他部门审定意见 年 月 日(章) 年 月 日sd-3变更设计通知书项目名称工程地点工程编号原图名称变更内容：变 更原 因 预算调整意 见设计单位（章）设 计复 核批 准日 期 年 月 日sd-4变更设计汇总表工程名称：序号部位名称变更日期变更通知单号变更图纸图号其他形式变更文件主要变更内容经费增减（万元）变更提出单位编制人： 技术负责人：sd-5工程质量、安全事故报告表工程名称施工单位事故部位事故性质预计损失材料费人工费其他费总计金额事故对工程影响情况事故经过和原因分析人员伤亡情况事故发生时间报告时间事故报告编号报 告 人sd-6工程质量、安全事故处理记录工程名称施工单位事故报告编号事故发生时间事故处理情况事故造成损失金额材料费人工费其他费总计金额事故造成永久缺陷情 况事故责任分析对事故责任者的处理填表人sd-7创优计划和施工组织设计工程名称：建设单位：编 制 人：审 核 人：审 批 人：编制单位：编制日期： 年 月 日sd-8-1施 工 日 志工程名称：施工单位：负 责 人：记载时间： 年 月 日至 年 月 日sd-8-2施 工 日 志日期： 年 月 日 星期 天气： 上午 温度： 下午记录：施 工 日 志日期： 年 月 日 星期 天气：上午 温度： 下午 记录：sd-9工 程 竣 工 总 结工程名称：建设单位：施工单位：编 写 人：编写单位： （章） 年 月 日sd-10竣工验收方案报批单 建设局：本单位筹建的 项目，接 （总承包单位）的竣工报告，经建设单位会同 （设计单位）、 （监理单位）检查，该工程按合同要求，业已完成，现申请竣工验收。请予以批准。 附：拟参加验收组人员情况详见附表。法人代表：（签名） 建设单位：（公章） 年 月 日竣工验收方案审批单 no： ：经查，同意 （项目名称）于 年 月 日 时组织竣工验收，并即请通知该项目工程质量监督机构到现场监督竣工验收 建设行政主管部门（公章） 年 月 日注：本表一式叁份sd-11参加竣工验收人员情况一览表序号单位姓名行政服务技术服务1建设：2建设：3勘察：4勘察：5设计：6设计：7监理：8监理：9施工：10施工：11施工：12档案：13规划： 竣工验收日期： 年 月 日注：竣工备案机关的人员由建设行政主管部门派出。sd-12竣工验收部分材料审查表工程名称建设地点建设单位路灯数量盏， 基监理单位竣工决算 万元施工单位总包：分 包：分包：工程款合同决定支付情况： 工程款已按合同约定支付到位。 工程款尚未按合同约定支付到位，合同款价 万元，支付 万元，支付 %， 尚缺 % 。 建设单位：（盖章） 施工单位：（盖章） 年 月 日 完成工程设计和合同约定情况： 已完成工程设计和合同约定的各项内容。 尚未完成工程设计和合同约定的各项内容，主要缺项 。 总监：（盖章） 监理单位：（盖章） 年 月 日 已通过竣工前检查，责令整改的问题已整改完毕。 质监单位：（盖章） 年 月 日sd-13工程竣工报告工程名称路灯数量盏、 基工程地点供配电总容量 kva、 台建设单位线路类型电缆 km、架空线 km勘察单位光源种类设计单位竣工决算 万元施工单位开工日期年 月 日监理单位竣工日期年 月 日 经自检，工程质量符合有关法律、法规和工程建设强制性标准，符合设计文件及合同要求，申请进行竣工验收，特此报告。 总监：项目经理： 施工单位有关负责人： 施工单位（公章） 年 月 日sd-14工程质量评估报告工程名称工程地点建设单位勘察单位设计单位施工单位监理单位项 目 监 理 部 人 员 组 成总监证 号专 业 监 理 员姓 名专 业证 号说明：工程质量评估报告内容：合同主要条款执行情况、法律、法规和强制性条文执行情况和工程质量评估报告表。合同主要条款执行情况：法律、法规和强制性条文执行情况：工程质量评估报告表类别工程项目外观实测资料综合评分等级评定单 位 工 程 的 等 级 评 定 得 分分项工程质量合 格 率（100%）分项工程质量优 良 率（85%）质量保证资料评 定（基本齐全）技术资料评定（95分） 总 监： 监理单位有关负责人 监理单位（章）年 月 日sd-15勘察质量检查报告工程名称工程地点建设单位施工单位监理单位 通过对勘察文件进行检查，该工程符合勘察文件（含变更）要求，同意进行竣工验收。 勘察负责人： 勘察单位有关负责人： 勘察单位（公章） 年 月 日sd-16设计质量检查报告工程名称工程地点建设单位施工单位监理单位 通过对设计文件及施工工程中签署的设计变更进行检查，该工程符合设计文件（含变更）要求，同意进行竣工验收。 设计负责人： 设计单位有关负责人： 设计单位（公章） 年 月 日sd-17工程竣工验收报告工程名称工程竣工验收综合意见工程地点建设单位勘察单位设计单位施工单位开工日期年 月 日监理单位验收日期年 月 日竣工验收程序及内容：1、建设、勘察、设计、施工、监理单位分别汇报工程合同履约情况和在工程建设各个环节执行法律、法规和工程建设强制性标准的情况； 2、审阅建设、勘察、设计、施工、监理单位和工程档案资料； 3、实地查验工程质量； 4、对工程勘察、设计、施工、设备安装质量和各管理环节等方面作出全面评价，形成经验收组人员签署和工程竣工意见； 5、工程质量监督机构受行政主管部门的委托对于工程竣工验收实施监督。 6、工程竣工验收综合意见由建设单位根据设计、施工、监理单位的意见签署。说明：工程竣工验收报告内容：工程竣工验收综合意见、工程概况及执行基本建设程序的情况、对勘察、设计、施工、监理等方面的评价内容。工程概况及执行基本建设程序的情况：对勘察、设计、施工、监理等方面的评价：sd-18工程竣工交接证明书交接日期： 年 月 日建 设 单 位施 工 单 位工 程 名 称工程开竣工日期开工 年 月 日竣工 年 月 日工 程 编 号竣工验收日期 年 月 日工 程 地 点决 算 总 价工 程 性 质质量评定等级工 程 简 要 内 容交接意见参加交接人员签章施工单位（公章）建设单位（公章）接管单位（公章）sd-19道路照明工程质量综合评定汇总表工程名称申报单位序号评定标准评 定 意 见分项工程质量合格率（100%）表一sd-19分项工程质量优良率（85）表二sd-28质量保证资料评定（基本齐全）表三sd-33技术资料评定（95）评委审定意见市级示范工程评委签字 年 月 日说明：以上四项评定标准有一项不及格均取消评定资格。sd-20分项工程质量评定汇总表（一）工程名称施工单位检验日期年 月 日序号分项工程名称评定等级备注sd-21架空线路工程sd-22电缆线路工程sd-23管配线及手孔井工程sd-24路灯安装工程sd-25电器安装工程sd-26配电箱（柜）工程sd-27接地装置工程检查 项 ， 优良率 %市 级 评 定 意 见市 级 评 定 等 级施工项目技术负责人： 质检员： 施工负责人： 年 月 日sd-21架空线路分项工程质量检验评定表工程名称： 保证项目项 目质量情况1金具、绝缘子、导线的规格、型号必须符合设计要求2导线无松胶、交叉、折叠、断裂及破损等缺陷，绝缘导线绝缘层厚度符合规定3金具外观表面光洁，无裂纹、毛刺、飞边等缺陷，镀锌良好、无锌皮剥落，锈蚀现象4绝缘子瓷釉光滑、无裂纹、缺釉、斑点、烧痕、气泡或瓷釉烧坏等缺陷5混凝土杆表面光洁平整，壁厚均匀，无露筋、跑浆等现象，杆身弯曲度不超过杆长的2/1000基本项目项 目质 量 情 况1金具应热镀锌，抱箍尺寸适宜，高低压横担角钢l636，l505杆 号评定值2拉线跨越道路垂直距离6m，张力拉线反向倾斜1020杆 号评定值3导线架设一档内无二个接头，导线无磨伤、扭曲、金钩等现象杆 号评定值4引流线无硬弯，弧度均匀杆 号评定值允许偏差项目1立混凝土电杆直线横向位置偏移50mm杆 号评定值电杆立好后,倾斜不应大于1/2杆梢直径杆 号评定值2导线弧垂实际与设计弧垂偏差5%杆 号评定值同一档内弧垂偏差50mm杆 号评定值检查结果保证项目综合评价 优良： 合格： 不合格：基本项目综合评价 检查 项，其中优良 项，优良率 %允许偏差项目 检查 点，其中合格 点，合格率 %评定等级检查人员签字核定意见 年 月 日sd-22电缆线路分项工程质量检验评定表工程名称：保证项目项 目质量情况1电缆的品种、规格符合设计要求，电气性能试验必须符合规范规定2电缆敷设严禁有扭绞、铠装压扁、保护层断裂和表面严重划伤等缺陷。直埋敷设时，严禁平行敷设在管道的上、下方，交叉跨越距离必须符合规范规定3电缆终端头和中间接头的制作、安装必须符合下列规定：芯线无损伤，包扎紧密，并按不同规格加装外护套。芯线连接紧密，相位一致。固定牢固可靠，排列整齐，接地良好基本项目项 目质 量 情 况1电缆支、桥架安装平直固定牢固，接头缝隙小于2mm测 点评定值2直埋电缆全长上下铺细土或砂层厚度不小于100mm测 点评定值3电缆敷设时与其他管道之间平行交叉净距符合标准值测 点评定值4电缆铠装接地保护10测 点评定值允许偏差项目1电缆直埋敷在绿地、车行道下深度0.7m测 点评定值2电缆管横穿道路下埋设深度0.7m测 点评定值3电缆管在人行道下埋设深度0.5m测 点评定值4电缆管的内径与电缆外径比值1.5倍测 点评定值检查结果保证项目综合评价 优良： 合格： 不合格：基本项目综合评价 检查 项，其中优良 项，优良率 %允许偏差项目 检查 点，其中合格 点，合格率 %评定等级检查人员签字核定意见年 月 日sd-23管配线及手孔分项工程质量检验评定表工程名称：保证项目项 目质量情况1配管、配线的品种、规格必须符合设计要求2每一回路导线间和导线对地间的绝缘电阻必须大于0.5m3薄壁钢管严禁焊接连接，配管的材质及适用场所必须符合设计要求及规范规定基本项目项 目质 量 情 况1电缆过街、绿地与绿地两端必须设置手(人)孔井测 点评定值2电缆管线埋设超过50m，应设手(人)孔井测 点评定值3手(人)孔井内保护管伸出井壁100mm，管口光滑无毛刺测 点评定值4手孔井制作符合设计图纸，井深1m，井宽0.7m，人孔井深1.8m，井宽1.2m，井长1.8m测 点评定值5井内有电缆接头，在井内必须有接地装置，接地电阻应该小于10测 点评定值允许偏差项目1管敷设弯曲半径暗配管6d测 点评定值明配管只有一个弯4d测 点评定值明配管有二个弯以上6d测 点评定值2管弯曲处的不圆度0.1d测 点评定值3明配钢管固定点间距允许偏差50mm测 点评定值检查结果保证项目综合评价优良： 合格： 不合格：基本项目综合评价检查 项，其中优良 项，优良率 %允许偏差项目检查 点，其中合格 点，合格率 %评定等级检查人员签字核定意见 年 月 日注：d为管子外径 sd-24路灯安装分项工程质量检验评定表工程名称： 保证项目项 目质量情况1灯柱、灯具的规格和型号必须符合设计要求，高杆灯应有推广证书2灯杆基础标高恰当、杆位合理，灯杆不得设在易被车辆碰撞地点且与供电线路等空中障碍物的安全距离符合规范规定3灯杆弯曲度不超过杆身长度的2/1000基本项目项 目质 量 情 况1灯臂安装高度符合设计要求，直线路段仰角一致测 点评定值2灯具横向水平与地面平行，灯具安装纵向中心线与灯臂纵向中心一致测 点评定值3灯座安装门向慢车道侧，基础结面不积水，混凝土厚度不得小于100mm测 点评定值4 灯柱、灯臂焊接均匀无虚焊，并热镀锌防腐测 点评定值5混凝土基础强度等级不低于c20，电缆护管从中心穿出应超过基础面3050mm测 点评定值6接地（接零）保护测 点评定值允许偏差项目1灯柱垂直灯杆垂直偏移0.5dl测 点评定值横向位置偏移0.5 d2测 点评定值2灯臂正直与道路纵向成90角，角度偏差3测 点评定值检查结果保证项目综合评价优良： 合格： 不合格：基本项目综合评价检查 项，其中优良 项，优良率 %允许偏差项目检查 点，其中合格 点，合格率 %评定等级检查人员签字核定意见 年 月 日注：1、灯柱横向位置偏差应检查直线路段灯排列成一直线时 2、dl为灯柱梢径，d2为灯柱根部直径。sd-25电器安装分项工程质量检验评定表工程名称： 保证项目项 目质量情况1镇流器、触发器、熔断器等低压电器的规格、型号必须符合设计要求2镇流器、接线板等部件安装应有适当空间，尤其是钢杆内装设时，直观应符合要求3电器接线正确、牢固，导线截面符合规范要求，电源进线在电器上桩头，相线接在瓷灯头中心触点基本项目项 目质 量 情 况1光源电器安装应符合规程第7.1.10和7.1.1规定测 点评定值2接线面板安装排列整齐，空气开关、熔断器等电器上端接电源，下端接出线测 点评定值3封闭式灯具的引线采用耐热绝缘管保护；相线应接在中心点端子上；灯具密封性能ip55、效率不低于60%测 点评定值检查结果保证项目综合评价优良： 合格： 不合格：基本项目综合评价检查 项，其中优良 项，优良率 %评定等级检查人员签字核定意见 年 月 日 sd-26配电柜（箱）安装分项工程质量检验评定表 工程名称： 保证项目项 目质量情况1配电柜（箱）型号、规格、质量必须符合设计要求，并且应有主要元器件产品合格证书2低压绝缘部件完整，带电体与接地间、带电体相互之间的电气间隙符合规范规定3配电柜（箱）内配线整齐、美观，端子标志完全、清晰且不易脱色4容量达到100kva以上专用路灯配电室（或箱式配电房）基本项目项 目质 量 情 况1配电柜（箱）安装测 点评定值2配电柜（箱）内设备测 点评定值3接地（接零）保护测 点评定值4引入、引出接线测 点评定值5二次回路接线测 点评定值允许偏差项目1配电柜安装每米垂直度1.5mm测 点评定值水平偏差相邻两盘顶部2mm测 点评定值成列盘顶部5mm测 点评定值盘面偏差相邻两盘边1mm测 点评定值成排盘面5mm测 点评定值柜间接缝2mm测 点评定值2末端压降始端电压95%测 点评定值额定电压90%测 点评定值3负荷分配三相负荷不平衡度20%测 点评定值检查结果保证项目综合评价优良： 合格： 不合格：基本项目综合评价检查 项，其中优良 项，优良率 %允许偏差项目检查 点，其中合格 点，合格率 %评定等级检查人员签字核定意见 年 月 日 sd-27接地装置分项工程质量检验评定表工程名称： 保证项目项 目质量情况1由同一台变压器供电的路灯线路，严格禁止部分采用接零保护，另一部分采用接地保护2公用配变供电的路灯，采用的保护方式应符合供电部门规定3接地装置及避雷针的接地方式及接地电阻值必须符合设计和规范规定基本项目项 目质 量 情 况1避雷针热镀锌圆钢25mm，钢管40mm2.5测 点评定值2接地装置导体截面圆钢10mm，扁钢425mm，角钢厚度4mm测 点评定值3接地体连接良好，符合规程要求测 点评定值允许偏差项目1接地体离地面埋设深度0.6m测 点评定值2接地体与建筑物间距1.5m测 点评定值3垂直接地体间距与其长度的比值2倍测 点评定值4接地线焊接搭接长度圆钢与圆钢6d测 点评定值扁钢与扁钢2b测 点评定值圆钢与扁钢6d测 点评定值检查结果保证项目综合评价优良： 合格： 不合格：基本项目综合评价检查 项，其中优良 项，优良率 %允许偏差项目检查 点，其中合格 点，合格率 %评定等级检查人员签字核定意见 年 月 日注：b为扁钢宽度；d为圆钢直径没。sd-28道路照明工程质量保证资料检验评定表（二）工程名称施工单位检验日期 年 月 日类 别项 目要 求检查情况合格证材料设备材料设备出厂合格证书出厂检（试）验报告主要材料设备的证书、检（试）验报告齐全合格证书等检（试）验报告（粘贴页）基本齐全、粘贴整齐隐蔽工程记录电缆敷设按设计要求检验、验收，测试记录正确、齐全电缆保护管敷设基础制作接地极敷设测试记录接地电阻绝缘电阻道路照明测量 评定意见：检查人员签字评定意见 年 月 日说明：质量保证资料格式必须符合规定。sd-29-1路灯工程材料、设备合格证检验记录工程名称施工单位检验日期年 月 日序号材料设备名称规格型号单位数量生产厂家说明123456789101112监理（建设）单位施工单位检查结论： 合格 不合格质检员材料员注：必须提供合格证的材料具备如下（复印件无效）：1灯杆 2灯具 3光源 4镇流器 5配电箱（柜） 6电线、电缆 7管材等sd-29-2主要材料设备合格证粘贴页请按汇总表中顺序粘贴：检查人： 检查日期： 年 月 日sd-30道路照明隐蔽工程检查验收记录工程名称施工日期年 月 日工程内容详细地址施工员检验日期年 月 日施工部位示意图：验收意见 年 月 日验收人员评定意见 年 月 日说明：电缆、暗敷管、灯杆基础、人孔井、手孔井及接地装置等隐蔽敷设施工必须在敷设后隐蔽之前进行。示意图包括平面图和断面图，表中位置不够用时可另附图。sd-31路灯保护接地（防雷接地）电阻的检验测试记录工程名称施工单位检验日期 年 月 日柜（箱）、杆号ro/柜（箱）、杆号ro/柜（箱）、杆号ro/配电柜（箱）高（中）杆灯其它路灯测试结论参加单位及人员建设单位监理单位设计单位施工员质检员测试（两人）说明：1、配电柜（箱）、高杆灯、中杆灯应全部测试，其它路灯的测试比例应不小于30%。 2、检测仪器应有有关计量部门认可的有效合格证。sd-32路灯电缆线路绝缘电阻检验测试记录工程名称施工单位检验日期年 月 日绝缘电阻/m编号回路阻值相别l1l2l2l3l3l1l1nl2nl3n测试结论参加单位及人员建设单位监理单位设计单位施工员质检员测试（二人）说明：1、电缆线路敷设完成后，进行绝缘电阻测试。 2、检测仪器应有有关计量部门认可的有效合格证。3、绝缘电阻表的电压等级、测1000v电缆为1000v级，测普通绝缘线为500v级。sd-33道路照明工程技术资料检查评分表（三）工程名称施工单位检验日期年 月 日序号检 查 资 料 项 目标准分验收评定意见得分1工程施工合同（协议）52施工组织设计103设计变更通知单、治商记录54质量保证资料（出厂质量合格证书、检（试）验报告等）55变压器试验资料46施工