CKD-MBD诊治进展PPT课件.ppt

CKD-MBD诊治进展,余杭区一院肾内科-孙佳,现状,中国透析患者血磷控制情况不理想仅38.5%的患者血磷达标；血磷升高1mg/dl，对患者冠脉钙化造成的危害相当于多透析2.5年血管钙化为慢性肾脏病患者常见并发症，增加终末期肾病透析患者心脑血管疾病及全因死亡风险中国终末期肾病透析患者的血管钙化患病率为77.4%。iPTH达标率（150-300pg/ml）DOPPS-4为32.1%，我国为26.5%。我院透析透析患者现状血磷达标率约67%（血磷2.5mmol/L患者25人；PTH达标率约75%；PTH300pg/ml患者52人。,慢性肾病导致矿物质和骨代谢异常,CKD-MBD的定义：慢性肾脏病导致全身性矿物质和骨代谢异常，具有以下一个或多个表现钙、磷、PTH或维生素D代谢失常骨转化、矿化、容量、线性生长或强度异常血管或其他软组织钙化,血磷管理血管钙化防治继发性甲旁亢的诊治CKD-MBD临床实践指南的更新,主要内容,高血磷有哪些危害？,KidneyInt.2007Jan;71(1):31-8,可促进甲状旁腺组织的增生，引发继发性甲状旁腺功能亢进引起血管钙化高磷血症与肾性骨营养不良高磷血症是CKD患者死亡的独立危险因素,高血磷的危害,高磷血症增加血管钙化的风险,MESA研究：血磷每升高1mg/dL，冠状动脉钙化增加21%，胸主动脉钙化增加33%，主动脉瓣钙化增加25%，二尖瓣钙化增加62%。,JAmSocNephrol,2009,20(2):381-387.,高血磷的危害,KidneyInt.2007Jan;71(1):31-8,高磷血症是CKD患者死亡的独立危险因素大量研究显示，CKD患者血清磷增高与心血管死亡和全因死亡风险增加相关,Meta分析：14项队列研究，109670例患者结果：高磷水平与CKD死亡率独立且显著相关，血钙/PTH无明显相关血磷每升高1mg/dl，死亡风险增加18%，心血管死亡风险增加10%,JAMA,March16,2011,1119-1127,CKD患者的磷平衡和FGF23改变1,磷平衡早期肾功能下降时，尿磷排泄代偿性增加以延缓高磷血症发生高磷血症CKD4期才发生FGF23水平与CKD患者的eGFR呈负相关,CKD，慢性肾脏病；FGF23,成纤维细胞生长因子；eGFR，估测肾小球滤过率,1.KettelerM.2016年ASN肾脏周.美国芝加哥,2016年11月17日;口头报告.2.GutierrezO.JAmSocNephrol.2005;16:2205-2215.,FGF23与eGFR的关系2,尿磷排泄率与eGFR的关系2,肌酐清除率（ml/min）,尿磷排泄率（%）,eGFR（ml/min）,eGFR（ml/min）,LogFGF23（RU/ml）,血磷（mg/dl）,血磷（mmol/l）,CKD4期才发生高磷血症,研究测量了80名CKD患者的FGF23、PTH、25羟维生素D3、骨化三醇、血钙、血磷水平和尿磷排泄率，并采用多元线性回归方法评估FGF23水平与患者PTH、25羟维生素D3、骨化三醇、血钙、血磷水平、尿磷排泄率、肾功能的关系。,FGF23：替代终点还是主要有害因素?,FGF23与CKD患者死亡风险密切相关1,CKD，慢性肾脏病；FGF23,成纤维细胞生长因子；ESRD，终末期肾病,1.KettelerM.2016年ASN肾脏周.美国芝加哥,2016年11月17日;口头报告.2.IsakovaT.JAMA.2011;305:2432-2439.3.WolfM.JAmSocNephrol.2010;21:1427-1435.,附带损害CKD进展左室肥大内皮功能失调血管僵化死亡,高磷酸尿,FGF23的作用3,CKD24期患者基线FGF23水平与死亡风险的关系2,死亡风险比,FGF23除发挥生理调节作用，亦可导致心、肾器官和血管受损1,一项多中心、前瞻性、观察性研究评估CKD患者基线FGF23水平是否可作为临床结局不良的风险因素。研究于2003年6月至2008年9月年间共计纳入3,879名CKD2-4期患者（年龄:2174岁，eGFR:2070ml/mim/1.73m2），主要研究终点为全因死亡和ESRD。研究发现，FGF23升高是肾功能相对保留患者发展为ESRD的独立风险因素，以及CKD患者死亡率高的独立风险因素。,磷平衡和FGF23：何时和如何治疗高磷血症?1,2,FGF23,成纤维细胞生长因子;CKD-MBD，慢性肾脏病矿物质和骨异常；1,25(OH)D,1,25二羟基维生素D;PTH,甲状旁腺素,1.KettelerM.2016年ASN肾脏周.美国芝加哥,2016年11月17日;口头报告.2.WolfM.JAmSocNephrol.2010;21:1427-1435.,分析物浓度,FGF231,25(OH)DPTH磷,肾小球滤过率(ml/min/1.73m2),移植后时间（月）,透析,CKD3-5D期患者血磷控制的目标值,KidneyInt.2007Jan;71(1):31-8,CKD3-5期：血清磷维持在正常范围（0.87-1.45mmol/L）CKD5D期：维持血清磷在1.13-1.78mmol/L,中华肾脏病学会CKD-MBD诊疗指导,控制透析患者高磷血症的3D原则,KidneyInt.2007Jan;71(1):31-8,Diet：低磷饮食Dialysis：充分透析，调整透析方案Drugs：使用磷结合剂,CKD全程需要饮食限磷,饮食控制五大要素：1.避免含磷高的食物2.倾向植物性蛋白质3.烹饪方法为主4.避免食品添加剂5.强调营养教育,目前有哪些磷结合剂及如何选择？,KidneyInt.2007Jan;71(1):31-8,目前临床使用的磷结合剂包括：含铝磷结合剂：包括氢氧化铝，碳酸铝和硫糖铝，具有高效的磷结合能力，含1000mg铝的碳酸铝混悬液约可结合食物中磷200mg。铝对骨骼和中枢神经系统产生毒性作用，不作为长期降磷治疗的选择。推荐可长期使用的磷结合剂：含钙磷结合剂：包括碳酸钙和醋酸钙，主要通过钙与食物中的磷酸盐结合，减少磷的吸收。碳酸钙含40%的元素钙，醋酸钙含25%的元素钙。非含钙磷结合剂：包括司维拉姆和碳酸镧，不含钙及铝，新型磷结合剂。,限制磷的摄入（乳制品，豆，内脏，肉，可乐）磷的摄入：600-1000mg/d7d5600mg/W使用磷结合剂磷的结合剂：国内碳酸钙（含钙40%）醋酸钙（含钙25%）新型药物：司维拉姆、碳酸镧（确保合适的剂量及餐中服用）血液透析清除磷作用有限800mg/4h3/W2400mg/W,15,.,目前有哪些磷结合剂及如何选择？,KidneyInt.2007Jan;71(1):31-8,选择主要基于以下因素：血钙水平:-当患者血钙水平降低或在正常范围时，降磷治疗可选择含钙磷结合剂。当患者高磷血症合并高钙血症时，应选择非钙磷结合剂。iPTH水平和/或是否存在无动力性骨病是否存在血管钙化药物的作用效果及其不良反应,iPTH水平和/或是否存在无动力性骨病（一）,KidneyInt.2007Jan;71(1):31-8,研究中钙剂的使用剂量不同可能导致了对PTH不同的影响,若钙剂达到一定剂量可明显降低PTH，因此，当高磷血症患者伴iPTH水平高于目标值高限或在目标值范围内时，可选择含钙磷结合剂降磷治疗；而非含钙铝磷结合剂对PTH无抑制作用，因此，当iPTH持续降低（低于目标值上限2倍），此时需限制使用含钙磷结合剂，选择非含钙磷结合剂。,ClinJAmSocNephrol.2012:487KidneyInt.2002:245.,iPTH水平和/或是否存在无动力性骨病(二）,KidneyInt.2007Jan;71(1):31-8,相比钙剂，司维拉姆及碳酸镧可减少无动力骨病的发生。,JAmSocNephrol.2008:405-12.KidneyIntSuppl.2003:S73-8.,有研究发现，对无动力性骨病，或骨形成低的患者给予过多的钙剂摄入可能与动脉钙化的发生相关。因此对有无动力骨病的患者，也应限制钙剂使用，选用非含钙磷结合剂降磷治疗。,目前有哪些磷结合剂及如何选择？,KidneyInt.2007Jan;71(1):31-8,选择主要基于以下因素：血钙水平iPTH水平和/或是否存在无动力性骨病是否存在血管钙化:-对有持续高磷伴血管钙化的患者，我们应该限制含钙磷结合剂使用，尽量选用非含钙磷结合剂降磷治疗。药物的作用效果及其不良反应,因素：是否存在血管钙化（一）,KidneyInt.2007Jan;71(1):31-8,荟萃分析：与含钙磷结合剂相比，非含钙磷结合剂（SV及LC）可减轻CKD患者冠状动脉钙化的进展。,Lancet,2013,382:1268-1277.,因素：是否存在血管钙化（二）,KidneyInt.2007Jan;71(1):31-8,许多RCT研究提示：与含钙制剂相比，司维拉姆或碳酸镧可延缓血管钙化进展。,KidneyInt.2007:1255-61.Nephrology(Carlton).2011:290-8.ClinJAmSocNephrol.2012:487-93.ClinNephrol.2012:1-9.AmJKidneyDis.2011:422-31.,目前有哪些磷结合剂及如何选择？,KidneyInt.2007Jan;71(1):31-8,选择主要基于以下因素：血钙水平iPTH水平和/或是否存在无动力性骨病是否存在血管钙化药物的作用效果及其不良反应,药物的作用效果及其不良反应,KidneyInt.2007Jan;71(1):31-8,因此，当患者因为药物不良反应或是药物疗效不佳不能持续使用某种药物时，可在同类中或不同类间选择其他的降磷药物，但需注意前边所述的选择条件。,荟萃分析：含钙磷结合剂和非含钙磷结合剂（SV/LC）有相当的降磷作用。,AmJKidneyDis.2009:619-37.,血磷管理血管钙化防治继发性甲旁亢的诊治CKD-MBD临床实践指南的更新,主要内容,保持正常血钙,目标值校正的血清钙：CKD3-5期应维持在正常范围（2.10-2.50mmol/L），5D期应接近低限（2.102.37mmol/L）血清钙磷乘积：50mg2/l2CAC30Cinacalcet:30-180mg/d+帕里骨化醇800pg/ml（2）药物治疗无效的持续高钙和/高磷血症（3）具备至少一枚甲状旁腺增大，直径1cm并且有丰富的血流（4）以往对活性维生素D及其类似物药物治疗抵抗。,如何控制PTH尚存在争议：甲状旁腺切除术？,PTH达到何水平应行甲状旁腺切除术？患者是否获益于甲状旁腺切除术？有获益？骨痛消失、肌肉力量增加、瘙痒减少、贫血改善、神经传导研究/脑电图变化改善、注意力提高、性功能改善、血压和心输出量改善无获益？研究显示甲状旁腺切除术增加短期死亡率，降低长期死亡率2,PTH，甲状旁腺激素,1.ThadhaniRI.2016年ASN肾脏周.美国芝加哥,2016年11月18日;口头报告.2.KestenbaumB.KidneyInt.2004;66:2010-2016.,比较甲状旁腺切除术和非手术患者生存率Kaplan-Meier曲线,患者生存（%）,随访（年）,未手术,甲状旁腺切除术,一项观察性、匹配队列研究利用来自美国肾脏数据库系统（USRDS）的数据，纳入4,558名血透或腹透接受第一次甲状旁腺切除术的患者，并根据年龄、种族、性别、ESRD原因、透析持续时间、既往移植状态和透析情况单独匹配了4,558名未接受甲状旁腺手术的对照组患者。自手术日期起随访患者，直至死亡或失去随访，比较患者和对照组的生存率。,血磷管理血管钙化防治继发性甲旁亢的诊治CKD-MBD临床实践指南的更新,主要内容,2017年指南更新：血磷的目标值,说明对于CKD3a-4期患者，维持血磷于在正常范围是否有益尚无证据支持，但有安全方面的担忧治疗目标应针对有明显高磷血症的患者。,2009年版KDIGOCKD-MBD指南4.1.1：CKD35期患者，建议维持血磷水平在正常范围（2C）。CKD5D期患者，建议将升高的血磷降低到正常范围（2C）。,2017年版KDIGOCKD-MBD指南4.1.2：CKD3a5D期血磷升高的患者，血磷降低到正常范围（2C）。,2017年指南更新：何时给予降磷治疗？,说明强调了目前数据不支持早期预防性降磷治疗广义的降磷治疗取代了先前的磷结合剂治疗，因为多种方法（饮食、结合剂、透析）都可有效降低血磷水平。,2009年版KDIGOCKD-MBD指南4.1.5：CKD3a-5期（2D)患者和5D期（2B)患者，建议使用磷结合剂治疗高磷血症（2B）。磷结合剂的合理选择应考虑CKD分期、CKD-MBD其他表现、合并治疗和副作用（未分级）。,2017年版KDIGOCKD-MBD指南4.1：对于CKD3a-5D期患者，应该根据血磷进行性或持续性升高确定降磷治疗（未分级)。,2017年指南更新：饮食控磷,讨论饮食限磷可改善血磷及血钙水平需注意饮食中“隐藏”磷来源,CKD，慢性肾脏病；eGFR，估测肾小球滤过率,1.WheelerD.2016年ASN肾脏周.美国芝加哥,2016年11月18日;口头报告.2.MoeSMetal.ClinAmJSocNephrol.2011;6:257-264.,素食和肉食一周血尿生化指标的改变2*,*一项交叉研究纳入7例CKD患者(平均eGFR:32ml/min/1.73m2)，交叉给予相同磷含量的素食和肉食1周，每周最后24小时患者入院检测血尿生化指标改变。研究发现，蛋白质来源对体内的磷稳态有显著影响，CKD患者饮食管理需关注磷含量以及磷的来源。,2009年版KDIGOCKD-MBD指南4.1.7：对于CKD35D期患者，建议通过限制磷的饮食摄入或同时联用其他治疗来治疗高磷血症（2D）。,2017年版KDIGOCKD-MBD指南4.1.8：对于CKD35D期患者，建议通过限制磷的饮食摄入或同时联用其他治疗来治疗高磷血症（2D）。制定饮食推荐时考虑磷的来源（动物、植物、添加剂）（证据未分级）。,2017年指南更新：含钙磷结合剂的使用,说明来自三个RCT的新证据支持更广泛的相关建议，针对所有阶段CKD高磷血症患者，限制其含钙磷结合剂的使用。儿童磷结合剂的选择应考虑骨骼发育骨骼发育对骨平衡具有特殊需求：血钙与CKD儿科患者BMD升高正相关，骨线性生长速度越快,血钙对BMD的影响越大,.,2009年版KDIGOCKD-MBD指南4.1.5：对于出现高磷血症的CKD3-5D期患者，如果高钙血症持续存在或反复发作，则推荐对含钙的磷结合剂和/或骨化三醇或维生素D类似物的使用加以限制(1B)；出现动脉钙化(2C)和/或无动力骨病(2C)和/或持续低PTH(2C)者，则建议对含钙的磷结合剂加以限制。,2017年版KDIGOCKD-MBD指南4.1.6：对于CKD3a5D期接受磷结合剂治疗的成年患者，建议限制含钙磷结合剂的剂量（2B)。对于CKD3a5D期接受磷结合剂治疗的儿童，可基于血钙水平选择磷结合剂（证据未分级）。,小结：CKD患者的血磷控制,高磷血症是CKD患者死亡和血管钙化的重要风险因素治疗策略应综合考虑钙、磷和PTH之间的相互影响启动降磷治疗的时间与方法降磷治疗仅适用于“进行性或持续性高磷血症”尚无证据支持血磷正常患者“预防性”降磷非透析患者启动降磷治疗的时间与方法有待确定磷结合剂的选择钙剂治疗可导致不良临床结局非含钙磷结合剂降低患者死亡风险CKD患者饮食控磷时应关注饮食中的磷来源,2017年指南更新：避免高钙血症,2009年版KDIGOCKD-MBD指南4.1.2:CKD3-5D期患者，建议将血钙维持在正常范围（2D）。2017年版KDIGOCKD-MBD指南4.1.3：对于成年CKD3a-5D期患者，建议避免高钙血症（2C）。儿童CKDG3a-G5D期患者,建议血钙水平保持在同龄正常范围（2C）。说明轻度、无症状性低钙血症对成人来说可耐受，应避免不适当的钙负荷。,2017年指南更新：透析液钙浓度的选择,2009年版KDIGOCKD-MBD指南4.1.3:对于CKDG5D期患者，建议使用钙浓度1.25-1.5mmol/L(2.5-3.0mEq/l的透析液（2D）。2017年版KDIGOCKD-MBD指南4.1.4：对于CKDG5D期患者，建议使用钙浓度1.25-1.5mmol/L(2.5-3.0mEq/l的透析液（2C）。说明-较高质量的研究支持该建议。但钙浓度1.25mmol/L和1.5mmol/L之间的利弊尚无法区别。新旧指南用词无改变，但证据级别由2D上升至2C。,2017年指南更新：最佳PTH水平的相关推荐,讨论KDIGO工作组认为PTH轻微升高可能为机体对肾功能下降的适应性反应，因此在新版“iPTH高于正常值上限”前加入了“持续性升高”和“进行性”等限制。强调不能仅依据单次检查结果进行治疗决策。,2009年版KDIGOCKD-MBD指南4.2.1：对于CKD3-5期且未接受透析的患者，适当的PTH水平目前不明。然而，对于全段PTH（iPTH）水平超出检测的正常值上限的患者，建议首先评价是否存在高磷血症、低钙血症和维生素D缺乏（2C）。可合理使用以下方法对上述异常进行处理：减少饮食中磷的摄入、服用磷结合剂、补钙和/或天然维生素D（证据未分级）。,2017年版KDIGOCKD-MBD指南4.2.1：对于CKD3a-5期且非透析患者，最佳PTH水平尚未可知。对于全段PTH（iPTH）水平进行性或持续性升高，高于正常检测上限的患者，建议评估可调控因素，包括高磷血症、高钙血症、高磷摄入和维生素D缺乏（2C）。,2017年指南更新：维生素D药物治疗甲旁亢的相关推荐,讨论2009版KDIGO：“直接评估CKD3-5D期患者使用维生素D调控PTH的临床获益及潜在风险的RCT数据仍较缺乏。”2017版KDIGO更新：“总体看来，PRIMO和OPERA研究结果不能证明相关临床获益，但显示高钙血症风险增加。”,2009年版KDIGOCKD-MBD指南4.2.2：对于CKD35期且未接受透析的患者，如果PTH进行性升高并且在纠正了可调节因素后仍持续高于正常值上限，则建议使用骨化三醇或维生素D类似物进行治疗（2C）。,2017年版KDIGOCKD-MBD指南4.2.2：对非透析成