下肢骨折46778PPT课件.ppt

下肢骨折,1,下肢骨折治疗目的是保持其负重的稳定性和无痛的运动。负重以稳定性为主要，运动为次要。日后能不能行走？行走时会不会疼痛。（1恰当的骨连接。2保持长度。3正常负重线。4正确的旋转对合。5肌力的保持和恢复。6无痛负重。）,2,一髋部解剖,髋关节是全身最深的关节，位于躯体中心，具有稳定，有力且灵活的特点。股骨头被臼盖覆盖约2/3（杵臼关节）。关节囊附与髋臼边缘及臼唇，前面止于转子间线，后面止于颈中远1/3交界。关节囊前后有髂股韧带，坐股韧带和耻股韧带，关节内有圆韧带，站立时身体重心通过关节后方。,3,股骨颈的倾角,股骨颈和干的轴线形成颈干角（内倾角）110140，平均127髋内翻127股骨颈中轴线与股骨两髁中点间的联线形成前倾角，儿童可达25，随着生长逐渐减小，成人为1215。,4,股骨上端的肌肉,股骨大转子附近有臀小肌，臀中肌，股外侧肌及臀大肌附丽。小转子有髂腰肌附着，股骨干内后方有内收肌群附着，前方有股四头肌附着，后方则为屈肌群。股骨颈骨折后，关节囊紧张度消失，远端肢体处于外旋位，折端间出现剪切应力。,5,成人股骨头的血供,三个来源1圆韧带内小凹动脉（内骺动脉），来自闭孔动脉，仅营养股骨头内下部分。2股骨干滋养动脉升支，对颈部供应极少。3基底动脉环，进入关节囊后分支在滑膜与骨膜间行走。股深动脉旋股内侧动脉为主股动脉旋股外侧动脉为次分为两组进入股骨颈，上骺端动脉，其分支骺外侧动脉，供应头大部分血供（4/52/3），下干骺动脉，供应头内下大部。,6,二股骨颈骨折,股骨颈骨折好发于5079Y，约占全身骨折发病率的3.65.0%，外伤为最多的原因，失跌大结节着地或是扭曲髋部所致。常伴有骨质疏松，服用Steroid药物，血透，酒精中毒等疾患。年迈体衰，长期卧床，并发症多，不易固定，头的无菌坏死（1535），骨折不愈合等等。是治疗复杂而尚未圆满解决的问题。,7,分类三种1按发生部位,头下骨折(subcapitalfracture)，颈中骨折(midcervicalfra.)，骨折线在关节囊内，称囊内骨折(intracapsularfra.)。基底骨折(basilarfra.)，因骨折线后部在囊外，称囊外骨折(extracapsularfra.),8,2按暴力作用和X摄片折线方向,股骨颈骨折均为传达扭曲暴力所致，折线呈螺旋形，在X片投影可重叠为一线。骨折部所受剪力大小与折线倾斜度成一定的比例关系。,9,3.按骨折移位程度,不完全骨折,完全骨折无移位,完全骨折部分移位,完全骨折完全移位,10,临床表现与诊断,老年人跌倒诉髋部疼痛，不敢站立或行走。患侧下肢轻度屈曲外旋4560畸形。患肢短缩局部肿胀不明显疼痛，轻微活动转剧，轴向叩痛（）腹股沟韧带中点下方常有压痛,功能障碍，少数嵌插骨折或Garden2型早期仍可活动，应特别注意，避免由无移位的稳定骨折转为移位的不稳定骨折。X摄片双髋正位，必要时加摄股骨颈轴位CT检查,11,股骨颈疲劳骨折,中青年人自诉近期内活动量突然增加后出现鼠蹊部隐痛，行走时呈疼痛回避性步态，患者自认为局部肌肉损伤，下肢伸直上抬症状加重，数周后症状逐步减轻，X摄片可见颈部骨折硬化线。,12,治疗,1外展型嵌插骨折，保守或手术治疗保守治疗：Buck牵引或Russel牵引68周，同时应下肢肌肉训练（四头肌等长训练，踝、趾活动），3个月后部分负重，6个月后完全负重。,注意SLR（straightlegraising）不能。便盆放置，1020患者保守治疗后出现移位。,防旋鞋,13,切开复位，经皮固定,保守治疗嵌入骨折88愈合，手术治疗100愈合，并发股骨头坏死率相似。卧床2月后部分负重行走，5个月后完全负重，早期功能锻炼。,36根Knowles针,松质骨螺钉,角钢板,D.H.S,14,2内收型或有移位骨折,复位：Whitman氏法：简单实用，大多数患者可以成功复位（下肢直伸牵引，外展3040，内旋）Leadbetter氏法,15,由于股骨颈骨折局部功能恢复不如其它骨折；仅50治疗效果满意，约15骨不愈合，头坏死约35，以及晚期出现创伤性髋关节炎，六十年代起出现人工全髋关节置换。骨折治疗中一个里程碑。,双极人工股骨头,人工股骨头,T.H.R,16,陈旧性骨不愈合的股骨颈骨折的治疗,Mcmurrar(Putti)截骨术,粗隆下外展截骨术（Batchelor）,17,三股骨转子骨折FractureoftheTrochantericRegion,股骨转子部骨折特点：其平均年龄比股骨颈骨折大56岁，年青人较少发病，男:女为1.5:1，粉碎骨折多见，发病原因与颈部骨折相似，二者比为2.5:1，传达暴力多见，直接暴力较少。囊外骨折。,示转子间嵴和转子间线,外侧面,内侧面,18,分类,1按股骨距的完整性分为稳定和不稳定两类2按骨折部位分为转子间骨折和转子下骨折3按骨折线的方向分为1型（顺转子间型），2型（反转子间型）,顺转子间型：折线自大转子顶点斜向内下方到达小转子上方或下方，平行转子间线、嵴。反转子型：折线自大转子下方斜向内上方到达小转子上方，垂直转子间线、嵴。,顺转子间型,顺转子间粉碎型,反转子间型,转子下型,19,A:I型1骨折线大致沿转子间线或转子间嵴走行,一般不穿越两转子.股骨距完整,支撑作用较好,稳定类,根据暴力方向,可从裂隙状态到轻度移位,远端因下肢重量外旋。B：I型2暴力较大或骨质过于脆弱，折线通过大转子，断端分离少或嵌插，股骨距及小转子完整，远折端外旋，稳定类。C：I型3折线通过大小转子股骨距，出现髋内翻，远折段上升，外旋畸形，不稳定类。D：I型4粉碎骨折，不稳定类。E：转子下骨折：折线位于小转子下方，横形或斜形，近折段可屈曲，外展外旋移位，远折段呈内旋或外旋畸形。,20,临床表现与诊断,与股骨颈囊内骨折相似，多为老年人，伤后髋部疼痛，局部疼痛，活动丧失，下肢短缩，外旋畸形明显。局部肿胀，皮下瘀血，压痛在大转子部，下肢纵向叩痛明显，外旋90。,21,治疗,患者多为高龄老人，长期卧床易发生合并症，死亡率高。骨折部血供好，不愈合极少，易出现髋内翻畸形愈合而导致跛行。以非手术治疗为主，应纠正肢体短缩和髋内翻畸形。稳定性骨折：根据患者肌力状态，皮肤牵引或骨牵引68周，外展位，逐步扶拐负重。不稳定骨折：复位后通常采用骨牵引810周，外展位，逐步扶拐行走。体弱、年龄过大：矫形鞋或皮牵。早期疼痛减轻取半坡位，加强肺部、泌尿道护理，预防褥疮。为了让患者早期离床，减少并发症，全身情况允许下，手术治疗较适宜。,22,股骨干骨折FractureoftheFemurShaft,股骨干骨折指转子下25cm至髁上25cm的股骨骨折，约占全身骨折的6，男女比为3:1，患者10岁以下占半数。股骨是人体最长的管状骨，骨干皮质后，骨折后塑形时间长，两端松质骨较多，股骨干有轻度前凸，有利于股四头肌伸膝作用，骨干后方有条隆起粗线（股骨嵴）为后群肌肉附着处。切开复位常以此线为对合标志。,23,股骨干肌群三组，肉多骨细，单片外固定维持骨干位置困难。伸肌群（股神经支配）最丰满，屈肌群（坐骨神经支配）次之，内收肌群（闭孔神经支配）最小。大腿的外展肌群（臀中、小肌群）附着于转子部，因此骨干上没有与内收肌群对抗的力量。远折段有内收移位，向外成角的倾向。即使钢板内固定后，内收肌群杠杆力量可使之断裂。,24,股骨血供由股动脉、股深动脉及其四条穿动脉分支滋养，沿股骨嵴进入股骨。骨折时穿动脉损伤，引起出血，单片闭合骨折可出血1000ml，大量出血可造成股四头肌纤维化，粘连伸膝装置损害。,25,病因与分类,上1/3骨折:近端屈曲、外旋中立位、远端向上、后、内移位.中1/3骨折:通常有重叠移位、移位视暴力方向成角、无一定规律.下1/3骨折:近折端基本无移位、远端后倾、从而压迫腘血管和神经.除青枝不完全骨折外,股骨干骨折均为不稳定骨折,直接暴力:打击、挤压、火器伤等造成横行、粉碎骨折.间接暴力:杠杆、扭曲造成斜行或螺旋骨折.暴力比较大才能造成干的损伤.儿童多为青枝和不完全骨折.,26,临床表现与诊断,存在患肢畸形、剧烈疼痛、缩短、肢体异常扭曲、活动障碍等典型表现.检查时可注意到骨擦音、骨传导音减弱、下1/3骨折应检查足背动脉、胫后动脉.X线摄片了解骨折类型、移位情况.,27,治疗,开始于急救处理，应立即、合理地固定患肢(最简单是与健肢固定在一起)注意休克、复合伤，防止软组织更多的损伤保守治疗:适用于大多数股骨干骨折，复位后小夹板加牵引，持续骨牵引等.骨牵引重量为体重1/7,时间为8-10周.,带膝Thoma氏支架牵引,Braun氏支架牵引,上1/390-90-90,28,注意点,休克出血复位必需在休克过去后施行,24h以内快速复位,不要逐渐复位,防止骨端分离导致慢连接或不连接牵引只能控制长短,不能控制旋转大腿外旋应注意纠正骨痂生长与膝关节活动成正比,骨折端对接后,膝活动恢复,骨痂越结实,膝活动越方便,骨痂未生长,膝活动造成肌肉痉挛,限制膝活动.膝活动是股骨骨痂生长的“指南针”.部分股骨干骨折牵引3-4周后改用带肢石膏支具.骨痂在三个月后尚未结实,易变形.通常保护至6个月.复位后即刻开始四头肌训练和膝活动(包括髌骨被动推移)预防足下垂,29,新生儿产伤股骨干骨折：伤肢固定于胸腹部二周.3岁以内作Bryant牵引34周3岁至5岁单肢牵引5岁以上置于Bryant架牵引严密观察末端血供,30,切开复位内固定,保守治疗失败或复合伤便于护理、或老年人不宜久卧或需探查血管神经病理性骨折可作手术钢板内固定和髓内针、交锁髓内针固定、新鲜骨折同时自体骨移植,手术最大的并发症是潜在的术后感染手术条件：严格的无菌技术良好的设备、C臂机熟练的手术组手术后早日离床、关节活动训练、位线较满意、,31,畸形愈合,成角1015度以上，旋转畸形30度以上，重叠超过3cm，应手术纠正或折骨纠正。,32,五、胫腓骨干骨折Fractureoftheshaftofthetibiaandthefibula,胫腓骨骨折是长管状骨骨折最常见的、占全身骨折的3.7、儿童多见、胫骨单骨干骨折最多、双骨折次之、腓骨单折最少胫骨上端膨大部平台与股骨髁组成膝关节、下端膨大内踝与腓骨远端外踝构成踝关节、两关节活动轴线平行、胫骨中上部为三角形、下1/3趋于四边形、中下1/3移行部为力学薄弱区。腓骨承担小腿1/6负重功能。胫骨的内侧面即在皮下，无肌肉保护,33,胫骨的血供,胫骨的滋养血管在上中1/3后外侧进入，67起源于胫后动脉，进入骨内后在皮质中下行34cm分为升支和降支，在中下1/3骨折由于局部血供不良，易发生慢连接或不连接。腘动脉进入比目鱼肌腱弓后，分为胫前、胫后动脉，两动脉均贴近胫骨下行。胫骨上1/3骨折后由于股四头肌及内侧腘绳肌附着，近端向前、向内移位、易压迫或损伤血管造成缺血性肌痉挛或坏疽。,34,胫骨中1/3水平骨折后易造成骨筋膜室综合症（Osteofascialcompartmentsyndrome）室内压力增高可造成濒临缺血性肌挛缩，缺血性肌挛缩（Volkmann氏挛缩）、坏疽。临床表现：5“P”Pain趾端疼痛、早期信号Pallor苍白或变暗紫色Paresthesia感觉异常、多为麻木Paralysis麻痹Pulselessness无脉早期减压、腓骨中段截除一段、或深筋膜全长切开,35,病因与分类,直接暴力重物打击、撞击、辗压等所致，骨折在同一水平，横形、短斜形和粉碎形，容易出现开放性骨折，上1/3骨折可合并血管神经损伤。,36,间接暴力高处跌下、扭伤、滑倒产生长斜行或螺旋形骨折、腓骨折线位于近端，软组织损伤轻，开放骨折少两种暴力所致双骨折均可出现重叠、成角和旋转畸形，暴力的方向和小腿本身的重力是导致畸形主要原因,37,临床表现与诊断,局部肿胀、压痛及骨擦音，严重移位者可有肢体短缩、成角畸形、足旋转移位青枝骨折或裂缝骨折症状较重、患儿外伤后拒绝站立行走、局部有轻微肿胀、压痛X线摄片检查可明确诊断应记录血管神经检查结果,38,治疗,为了恢复小腿的负重功能，应纠正成角和旋转畸形、膝踝关节横轴平行预防并发症（神经、血管、骨筋膜室综合症等）、治疗方法多样。,39,保守治疗,横形、短斜形等稳定性闭合骨折，可手法整复后小夹板固定,40,长腿管形石膏固定髂前上嵴到、趾间连线平分髌骨跟骨牵引短腿石膏带针固定,41,外固定支架,IlizarovOrthofix,42,手术内固定,钢板固定交锁髓内钉固定（interlockingnail）,43,骨折慢连接与不连接,原因：受伤时暴力较大，骨片移位明显高度的粉碎骨折广范围的软组织损伤、开放性骨折感染固定不确实过早负重中下1/3骨折,44,疲劳骨折,无数次小的暴力作用于胫骨中段，小梁断裂，修复慢性损害，慢性积累性损伤，活动后局部出现酸痛，休息后改善，反复发作，局部肿痛、隆起。腓骨常在中上、中下1/3处出现。,45,单胫骨骨折,较为少见，暴力不太大、儿童期腓骨弹性大，造成单胫骨骨折直接暴力引起胫骨横断、短斜骨折、皮肤损伤较轻间接暴力引起中、下1/3螺旋、长斜骨折诊断治疗同双骨折,46,单腓骨骨折,少见，多为直接暴力所致，骨折很少移位。外固定34周，裂缝骨折采用弹力绷带固定，扶杖行走。,47,六、半月板损伤（Meniscusinjuries）,髌骨、股骨的髁部和胫骨平台组成膝关节，但形状不相称，中间镶以半月板，内侧髁面大于外侧。关节腔内有滑液，呈淡黄色、透明粘稠液体。正常量为0.53.0ml,PH8.2-8.4,细胞数60200个/毫米3、其作用营养软骨和润滑，膝半屈曲为最大容量位。,48,半月板为两个半月形的纤维软骨，将膝关节分为上、下腔。半月板上面凹陷、下面平坦，使股骨髁和胫骨平台匹配、增加膝的稳定度、半月板的功能：弥补股骨髁和平台之间的不相称；对关节面起保护作用，为一缓冲装置，吸收震荡，保持步态弹性；增加滑润；调节关节内压。,49,半月板的断面呈有三个面，表面为纤维软骨，内部有大量弹力纤维和胶原纤维半月板内膝关节的血管支获得血运，在半月板的外缘进入约支持半月板的1030部分、半月板中央部和凹面营养由滑膜供应，无血供，因此，一旦破裂，修复几无可能。,50,内侧半月板（Menisusmedialis）,C形，比外侧半月板大而薄、开口大、后部宽、前部窄，前角附于ACL前方，后角在PCL前方，内侧半月板周缘与关节未相连，外伤时易破裂，初生时呈C形，成人多为G形。,51,外侧半月板（MenisusLateralis）,近似O形、前后角开口较小，中间宽，前后角窄。前脚附于ACL后外侧，后角附于内侧半月板之前。外侧半月板与关节囊之间有腘绳肌相隔，相对活动较大。,52,膝关节的运动,膝的屈伸活动时，半月板固定在胫骨上，股骨髁在半月板