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文档简介

临床教学查房记录,主讲人：韦胜林,1,.,2019/11/26,患者基本情况,患者，潘XX，男，19岁，未婚，居住于贵州省大方县,2,.,2019/12/17,一、主诉：流脓涕伴鼻塞、睡觉打鼾伴张口呼吸1+年,3,.,2019/12/17,二、现病史：1+年前患者无明显诱因出现鼻塞、流脓涕症状，睡觉时打鼾，伴有张口呼吸，无头昏、头痛，无发热，无呼吸困难、吞咽不适，偶有感冒后咽喉部疼痛，无扁桃体反复发炎、化脓病史，患者曾在“大方县人民医院”检查提示：扁桃体炎？建议手术治疗，现为求进一步治疗，来我院就诊，门诊以“双侧扁桃体肥大”收入我科。病程中，患者精神食欲可，二便正常，体重无明显减轻。,4,.,2019/12/17,三、既往史：过敏史：患者家属自诉患者消炎药过敏（具体不详）。患者及家属否认高血压病史。否认“糖尿病、冠心病”等系统疾病史。否认“肝炎、伤寒或副伤寒、结结核”等传染病史。否认手术外伤史、输血史。预防接种不详。,5,.,2019/12/17,四、入院专科检查：咽：咽粘膜无充血，软腭抬举对称，扁桃体肿大，表面稍凹凸不平，扁桃体表面见少量干酪样分泌物，挤压扁桃体，隐窝口未见明显脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡无增生。间接鼻咽镜见：鼻咽部粘膜光滑，左右对称，未见新生物。喉：喉外形正常，喉摩擦感存在，间接喉镜检查：会厌光滑，无充血；劈裂对称无水肿。,6,.,2019/12/17,双侧声带外展、内收活动正常。鼻：外鼻无畸形，双侧鼻腔粘膜无充血，双侧下甲不大，双中鼻道见少量脓性分泌物，鼻中隔无偏曲。嗅觉正常，各鼻窦区无红肿、压痛。耳：双侧耳廓无畸形，双侧外耳道通畅，有少量耵聍，双侧鼓膜完整，标志清：双侧乳突区无压痛、红肿。颈：颈部皮肤色泽正常，未扪及明显包块及肿大淋巴结。,7,.,2019/12/17,五、辅助检查：我院纤维鼻咽喉镜示：腺样体肥大，堵塞后鼻孔约80%。纯音听阈检查示：250-500-1000-4000Hz右耳15-10-10-5-5dB，左耳20-30-20-20-20dB。鼓室压图：双耳A型图。声反射：右耳对侧500Hz未引出，余均引出，左侧均引出。,8,.,2019/12/17,六、入院诊断：慢性扁桃体炎腺样体肥大慢性鼻炎,9,.,2019/12/17,七、治疗方案：,10,.,2019/12/17,八、目前患者情况：,11,.,2019/12/17,九、鉴别诊断：,12,.,2019/12/17
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