休克的诊治进展--医学博士班PPT课件.ppt

休克的诊治进展,浙江省中医药大学附一医普外科王永高20141109博士班,2019/12/17,1,1,2019/12/17,2,临床病例1,病史：李XX，男性，41岁。主诉：反复腹胀、呕吐1周，呕血3小时，2013年12月14入院。查体：HR102次/分，BP88/60mmHg，舟状腹，未见胃肠型及蠕动波。腹软，左上腹轻压痛，无反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分，肛门指诊无殊。,1,2019/12/17,3,CT平扫,钛夹,肿大淋巴结,1,2019/12/17,4,胃壁增厚：炎性水肿？肿瘤？,腹部CT：胃壁局部金属致密影，腹主动脉左前旁肿大淋巴结可能。胸部CT：两肺未见明显异常改变，纵隔内及颈根部软组织内积气。,1,2019/12/17,5,急诊胃镜止血失败：胃形态欠规则，胃底可见不规则溃疡灶，边界不清，12点见活动性喷血，钛夹5枚止血失败，胃内大量咖啡样潴留液。幽门口狭窄，未进入。胃镜诊断：1.贲门及胃底可见不规则溃疡灶伴活动性出血2.幽门梗阻,你应该补充的诊断？,1,2019/12/17,6,1,2019/12/17,7,普外科会诊、讨论决定手术，急诊术前准备，抗休克、输血制品术前诊断：1.上消化道大出血伴失血性休克(Rockall中高危)2.胃底溃疡(型)3.幽门梗阻：胃癌？炎性水肿？手术方案：急诊剖腹探查术，在全麻下行全胃切除+空肠造瘘+腹腔引流术。,1,2019/12/17,8,术后诊断：1、全胃低分化腺癌，部分印戒细胞癌伴幽门梗阻(pT4N3M0，C期）；2、上消化道大出血；3、出血性休克；4、胃底溃疡。,1,2019/12/17,9,虽然20世纪医学科学发展取得了辉煌的成绩，但直到今天，严重感染、创伤、烧伤等原因所致的休克仍是一个严重的并发症。其所造成的组织缺血再灌注损伤、肠黏膜屏障功能障碍诱发的肠道细菌内毒素移位、大量失活组织激发的炎症反应等是MODS的重要始动因素。,休克前言,1,2019/12/17,10,早期、有效、充分,1,2019/12/17,11,大纲,休克的本质认识,一,休克分期的新进展,二,休克分类的新进展,三,休克治疗目标的进展,四,休克治疗指南的新进展,五,1,2019/12/17,12,一、休克的本质认识,1,2019/12/17,13,一、休克的本质认识,休克：是多病因、多发病环节、有多种体液因子参与，以机体有效循环血容量减少，组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程。休克的本质：DO2(氧供)不足与VO2(氧耗)增加，重要脏器微循环灌注流量急剧减少和细胞受损。休克的特征：产生炎症介质。,1,2019/12/17,14,失血与失液,失血10%机体代偿20%休克50%死亡失液烧伤、创伤、腹泻、呕吐,1,2019/12/17,15,1.低灌流(hypoperfusion)2.无复流(no-reflow)3.再灌流损伤(reperfusioninjury),休克时微循环功能障碍的表现,1,2019/12/17,16,指全身和/或重要器官微循环灌流量明显减少,不能满足全身和/或局部代谢功能的需要。主要见于休克、DIC和某些脏器(心、肾)的急性功能衰竭。休克时低灌流表现：期-少灌少流（缺血）期-灌多流少（淤血）期-慢灌慢流（淤血）甚至不灌不流（DIC）机制：a.灌流压；b.微血管异常收缩或扩张甚至麻痺；c.微血栓形成；d.血液流变学改变。,低灌流(hypoperfusion),1,2019/12/17,17,全身循环障碍经治疗后大循环血压恢复,但阻塞的微血管仍无血液重新灌流的现象。见于休克。机制：a.血管内皮细胞受损和肿胀b.红细胞聚集和阻塞c.白细胞粘附和嵌顿d.血小板聚集、激活,无复流(no-reflow),1,2019/12/17,18,在某些情况下微循环缺血后恢复血流(再灌注)，会导致进一步的组织损伤和功能障碍。这种反常现象称为再灌注损伤。见于休克、器官移植等。机制：a.钙超载b.自由基c.白细胞和血管内皮细胞相互作用,再灌注损伤(reperfusioninjury),1,2019/12/17,19,二、休克分期的新进展,1,2019/12/17,20,血容量减少,有效循环血量减少,微循环障碍、细胞代谢紊乱,休克,血管床容量增加,心泵功能障碍,休克病理生理过程,1,2019/12/17,21,循环应急期,循环应急与细胞代谢障碍并存,组织细胞严重代谢障碍向细胞损伤死亡转化,第一期,第二期,第三期,微循环功能将休克分三期,1,2019/12/17,22,休克分期,休克(缺血性缺氧期；代偿)：*少灌少流/灌少于流休克(淤血性缺氧期；可逆性失代偿)：*多灌少流休克(难治期；不可逆失代偿；微循环衰竭期)：弥散性血管内凝血；*不灌不流,1,2019/12/17,23,动-静脉短路,正常微循环示意图,灌,流,毛细血管前括约肌,直捷通路,微动脉,真毛细血管网,微静脉,1,2019/12/17,24,休克早期微循环示意图（缺血）,少流,少灌,灌38Cor90bpmRR20bpmWBC12,000/mm3or10%杆状核,SIRS=systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS及可疑或明确的感染,Chest1992;101:1644.,全身性感染伴器官衰竭,顽固性低血压,SIRS,Sepsis,SevereSepsis,SepticShock,1,2019/12/17,52,“拯救脓毒血症患者”运动(SurvivingSepsisCampaign)SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock,一般治疗A早期复苏B细菌学诊断C抗生素治疗D感染源的控制E液体疗法F血管加压类药物G正性心肌力药物H糖皮质激素I血液制品使用,支持治疗A机械通气B镇静、麻醉、神经肌肉阻断C血糖控制D肾脏替代治疗E碳酸氢盐治疗F预防深静脉血栓形成G预防应激性溃疡H选择性肠道净化I支持限度的考虑,SSC脓毒症及感染性休克治疗指南,1,2019/12/17,53,脓毒性休克治疗指南(2012),对脓毒症休克的复苏要在确诊后6h内进行，复苏目标不但要使心率、血压、尿量满意，而且要求混合静脉血氧饱和度0.70，必要时给予输血或多巴酚丁胺（B级）。在已经满足前负荷的前提下，对血压仍低者可使用血管加压剂（E级）；并首选去甲肾上腺素和多巴胺（D级）；不推荐提高心排指数达到目标性的高氧输送（A级）。对于因低灌注导致的高乳酸血症和酸中毒，不推荐为改善血流动力学和增加加压药物的敏感性而使用碳酸氢钠，除非动脉血pH（pHa）7.15（C级）。,1,2019/12/17,54,外科患者的强化胰岛素治疗,VanDenBergheG,WoutersP,WeekersF,etal.:Intensiveinsulintherapyinthecriticallyillpatients.NEnglJMed2001,345:1359-1367,1,2019/12/17,55,Sepsisresuscitationbundle,1.测定血浆乳酸水平；2.使用抗生素之前先进行血培养；3.进入急诊室3小时内和ICU1小时内给予广谱抗生素；4.患者存在低血压和/或乳酸水平4mmol/L(EGDT)a,给予一个首次20ml/kg的晶体(或胶体液)b.对最初的液体复苏无效的低血压可给予血管收缩剂，使其平均动脉压维持在=65mmHg5.尽管进行了液体复苏，但患者仍存在持续的低血压和/或乳酸4mmol/La.应维持CVP8mmHgb.应使ScvO270%(OR65%),1,2019/12/17,56,EarlyGlobal-directedTherapy(EGDT)早期目标导向治疗,SevereSepsis氧疗（机械通气）镇静、肌松药CVP8mmHg晶体、胶体812mmHgMAP65mmHg血管活性药ScvO20.4（1B）。2、液体冲击46小时血容量不足1000ml晶体液。器官灌注不足30ml/kg。(1C)。,1,2019/12/17,78,c血管加压类药物,1、NE首选(强烈推荐；1B级)；2、如果NE效果不明显，联合或首选Ad(强烈推荐：2B级)；3、no!低剂量多巴胺作为肾脏保护药物（1A）。4、建立动脉通路（1D）。,1,2019/12/17,79,d正性肌力药物,存在心肌功能障碍或持续灌注不足推荐静滴多巴酚丁胺或联合血管加压素，即使血容量足够及平均动脉压65mmHg(1C)。,1,2019/12/17,80,I血液制品使用,1、组织低灌注缓解，推荐Hb7.0g/dl（70g/L）时输注RBC，使Hb维持在70-90g/L（1B）。2、no!促红细胞生成素，但有如肾功能衰竭诱导的红细胞生成障碍时可用（1B）。3、不推荐抗凝血酶（1B）。,1,2019/12/17,81,f诊断,1、用抗生素前先获取适宜的培养标本。至少采集两处血液标本;尽可能留取其他培养标本（1C）。2、影像学检查确定潜在的感染病灶。床旁超声（1C）。,1,2019/12/17,82,g抗生素治疗,1、在1小时内尽早使用抗生素。2a、对抗所有可疑病原微生物，渗透到感染病灶中的药物浓度足够高（1B）。2b、每天评价（1C）。3、疗程一般7-10天（1D）。、非感染因素引起，迅速停止抗生素（D）。,1,2019/12/17,83,h感染源控制,1a、需紧急处理的特定感染尽快寻找病因并确定或排除诊断（1C），6小时内（1D）。1b、感染源控制（1C）。2、胰周坏死并可能成为潜在感染灶，划分有活力组织和坏死组织后，再进行干预（2B）。3、损伤最小干预措施（1D）。4、建立其他血管通路后，应立即去除那些可能成为感染灶的血管内器具（1C）。,1,2019/12/17,84,i糖皮质激素,1、对于成人脓毒性休克，如果液体复苏或血管加压素能够恢复血流动力学稳定性，建议不要使用类固醇；当不能恢复血液动力学稳定性时，建议氢化可的松200mg/d连续静脉注射(2C)。2、对于须接受糖皮质激素的成人脓毒症患者亚群的鉴别，不建议行ACTH兴奋试验（2B）。3、如果可获得氢化可的松，就不建议选用地塞米松（2B）。6、针对治疗脓毒症，推荐严重脓毒症或脓毒性休克患者每日糖皮质激素量不大于氢化可的松300mg当量（1A）。7、对于无休克的脓毒症，不推荐应用激素。（1D）。,1,2019/12/17,85,一般治疗1、a早期复苏b液体疗法c血管加压类药物d正性肌力药物e血液制品使用2、f诊断3、感染控制g抗生素治疗h感染源控制4、I糖皮质激素,1,2019/12/17,86,一般治疗1、a早期复苏b液体疗法c血管加压类药物d正性肌力药物e血液制品使用2、f诊断3、感染控制g抗生素治疗h感染源控制4、I糖皮质激素,1,2019/12/17,87,一般治疗1、a早期复苏b液体疗法c血管加压类药物d正性肌力药物e血液制品使用2、f诊断3、感染控制g抗生素治疗h感染源控制4、I糖皮质激素,1,2019/12/17,88,一般治疗1、a早期复苏b液体疗法c血管加压类药物d正性肌力药物e血液制品使用2、f诊断3、感染控制g抗生素治疗h感染源控制4、I糖皮质激素,症状体征、血象,1,2019/12/17,89,一般治疗1、a早期复苏b液体疗法c血管加压类药物d正性肌力药物e血液制品使用2、f诊断3、感染控制g抗生素治疗h感染源控制4、I糖皮质激素,1,2019/12/17,90,一般治疗1、a早期复苏b液体疗法c血管加压类药物d正性肌力药物e血液制品使用2、f诊断3、感染控制g抗生素治疗h感染源控制4、I糖皮质激素,1,2019/12/17,91,一般治疗1、a早期复苏b液体疗法c血管加压类药物d正性肌力药物e血液制品使用2、f诊断3、感染控制g抗生素治疗h感染源控制4、I糖皮质激素,1,2019/12/17,92,支持治疗A机械通气B镇静、麻醉、神经肌肉阻断C血糖控制D肾脏替代治疗E碳酸氢盐治疗F预防深静脉血栓形成G预防应激性溃疡H选择性肠道净化I支持限度的考虑,1,2019/12/17,93,A机械通气,1、对脓毒症致ALI/ARDS患者，将潮气量设为6ml/kg（1B）。2、监测吸气末平台压，设置为30cmH2O。（1C）。3、允许性高碳酸血症（1C）。4、PEEP（1C）。5、半卧位（1B）。6、脱机自主呼吸试验可唤醒，血流动力学稳定没有新的潜在严重疾患，低通气量和低PEEP，面罩或鼻导管给氧可满足。（1A）。7、肺动脉导管不作为常规（1A）。8、对已有ALI且无组织低灌注证据的患者，推荐保守补液策略（1C）。,1,2019/12/17,94,B镇静、麻醉、神经肌肉阻断,1、需镇静时，行麻醉记录、制定麻醉目标（1B）。2、麻醉镇静，达到预定镇静终点，每天中断/减少镇静剂，使患者清醒/再点滴药物（1B）。3、避免应用神经肌肉阻滞剂（NMBA）。（1B）。,1,2019/12/17,95,C血糖控制,1、使用静脉胰岛素（1B）。2、葡萄糖作为热量来源，每q1-2h监测一次血糖，血糖和胰岛素用量稳定后，可q4h（1C）。3、末梢血糖值较低，应谨慎处理因为动脉血或血浆葡萄糖水平可能比检测值更低（1B）。,1,2019/12/17,96,D肾脏替代治疗,1、对重症脓毒症合并急性肾功能衰竭患者，持续肾脏替代治疗与间断血液透析等效（2B）。2、对血流动力学不稳定者，建议予持续肾替代治疗辅助维持液体平衡（2D）。,1,2019/12/17,97,E碳酸氢盐治疗,pH7.15的患者，不宜使用碳酸氢钠（1B）。,1,2019/12/17,98,F预防深静脉血栓形成,1、小剂量普通肝素或低分子量肝素预防深静脉血栓（1A）。2、对有肝素禁忌证者，使用器械预防措施如逐渐加压袜（GCS）或间歇压迫器（ICD）（1A）。,1,2019/12/17,99,G预防应激性溃疡,1、出血危险因素高的严重脓毒症脓毒症休克患者，H2RA或PPI预防应激性溃疡（1B级）。,1,2019/12/17,100,H选择性肠道净化I支持限度的考虑,1,2019/12/17,101,支持治疗A机械通气B镇静、麻醉、神经肌肉阻断C血糖控制D肾脏替代治疗E碳酸氢盐治疗F预防深静脉血栓形成G预防应激性溃疡H选择性肠道净化I支持限度的考虑,1,2019/12/17,102,支持治疗A机械通气B镇静、麻醉、神经肌肉阻断C血糖控制D肾脏替代治疗E碳酸氢盐治疗F预防深静脉血栓形成G预防应激性溃疡H选择性肠道净化I支持限度的考虑,1,2019/12/17,103,支持治疗A机械通气B镇静、麻醉、神经肌肉阻断C血糖控制D肾脏替代治疗E碳酸氢盐治疗F预防深静脉血栓形成G预防应激性溃疡H选择性肠道净