体 格 检 查PPT课件.ppt

体格检查临床医学生及临床类医师资格实践技能操作内容昆明医学院第四附属医院云南省第二人民医院,1,体格检查是医师运用自己的感官和借助于传统式简便的检查工具如体温表、血压计、叩诊锤、听诊器等来客观地了解和评估病人身体状况的一系列最基本的检查方法。体格检查的方法包括视诊，触诊叩诊，听诊和嗅诊，体格检查的过程，既是基本技能训练过程，也是临床经验的积累过程，它也是与病人交流，沟通建立良好医患关系的过程。,2,实践技能考试是国家执业医师资格考试两种方式（实践技能考试和综合笔试）之一，是评价申请医师、助理医师资格者，是否具备执业所必须的基本技能。基本技能包括实践操作和思维能力。实践技能考试采用多站测试的方式。第一站测试病史采集和病例分析；第二站测试体格检查（20项），基本操作技能（20项）；第三站辅助检查结果分析（心电图、X线片、实验室检查的结果分析和病理标本组成）。,3,体格检查的内容包括一般检查、胸、腹部（视、触、叩、听）和神经系统检查。一、一般检查,4,（一）血压的测量间接测量法要点：1、打开血压计观察水银柱是否在“0”位。2、病人在安静环境休息5-10分钟，采取仰卧位或坐位，被测为右上肢裸露，肘部应与心脏、血压计同一水平，上臂伸直并轻度外展。3、袖带气囊部分对准肱动脉，紧贴皮肤，缚于上臂，袖带下缘应在肘窝以上2-3cm，气袖之中央位于肱动脉表面。,5,4、检查者先于肘窝处触知肱动脉搏动，再将听诊器胸件置于肘窝处肱动脉上，轻压听诊器，胸件与皮肤密接，不可压得太重，不得与袖带接触，更不可塞在袖带下。5、向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动消失，再将汞柱升高20-30mmHg后，开始缓慢放气，两眼平视汞柱缓慢下降，听到第一次声响时，汞柱数值为收缩压，随着汞柱下降，声音消失时汞柱数值为舒张压。6、收缩压与舒张压之差为脉压（30-40mmHg）舒张压加1/3脉压为平均动脉压。,6,（二）眼的检查1、眼球运动检查时医师置目标物（棉签或手指）于受检查眼前30-40cm处，病人固定头位，眼球随目标方向移动，一般按左左上左下，右右上右下，6个方向的顺序进行。2、对光反射是检查瞳孔功能活动的测验。（1）直接对光反射用手电筒直接照射瞳孔并观察其动态反应。（2）间接对光反射用手隔开两眼观察对侧瞳孔反应的情况，正常当一侧受光刺激，对侧也立即缩小。,7,3、双眼球发生一系列有规律的快速往返运动称眼球的震颤检查上下、左右。4、调节反射嘱病人注视100cm以外目标（手指），然后将目标迅速移近眼球（距眼球约5-10cm），正常人此时双眼内聚，瞳孔逐渐缩小称为集合反射。5、双眼内聚，瞳孔缩小和晶状体的调节三者又统称近反射。,8,三、浅表淋巴结检查1、正常淋巴结较小，直径为0.2-0.5cm，质地柔软，表面光滑，与毗邻组织无粘连，不易触及，亦无压痛。2、检查顺序：耳前耳后枕部颌下颏下颈前颈后锁骨上窝腋窝滑车上腹股沟腘窝。,9,3、检查方法：（1）颈部淋巴结检查者站在被检查者背后，手指紧贴检查部位，由浅入深进行滑动触诊，嘱被检查者头稍低，或偏向检查侧，以使皮肤或肌肉松驰。（2）锁骨上窝被检查者取坐位或卧位，头部稍向前屈，用双手进行触诊，左手触诊右侧，右手触左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。,10,（3）腋窝应以手扶被检查者前臂稍外展，医师以右手检查左侧，以左手检查右侧，触诊时由浅入深，下达腋窝顶部。（4）滑车上淋巴结检查时，左（右）手扶托被检查者左（右）前臂，以右手（左）向滑车上部位由浅入深地进行触摸。4、淋巴结肿大时应注意部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连，局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管及原发病灶。,11,（四）颈部（甲状腺、气管检查1、甲状腺检查（1）视诊观察甲状腺的大小和对称性。（2）触诊触诊比视诊更能明确甲状腺的轮廓及病变的性质。包括甲状腺峡部和甲状腺侧叶的检查。a、甲状腺峡部：检查者站于受检者前面用拇指或站于受检者后面用示指从胸骨切迹向上触摸，可触到气管前软组织，并嘱受检者吞咽，判断有无增厚，长大和肿块。,12,（四）颈部（甲状腺、气管检查1、甲状腺检查（1）视诊观察甲状腺的大小和对称性。（2）触诊触诊比视诊更能明确甲状腺的轮廓及病变的性质。包括甲状腺峡部和甲状腺侧叶的检查。a、甲状腺峡部：检查者站于受检者前面用拇指或站于受检者后面用示指从胸骨切迹向上触摸，可触到气管前软组织，并嘱受检者吞咽，判断有无增厚，长大和肿块。,13,b、甲状腺侧叶前面触诊：一手拇指施压于一侧甲状软骨将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触珍配合吞咽动作，重复检查可触及被推挤的甲状腺，用同样的方法检查另一侧甲状。后面触珍：一手示，中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。,14,（3）听诊甲状腺肿大时，可在肿大处听到“嗡嗡”声。（4）甲状腺肿大的分三度A、I度不能看出肿大，但能触及者。B、度能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者。C、度能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以外。,15,2、气管的检查（1）体位坐位或仰卧位。（2）手法检查者将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间。,16,二、胸部1、胸部的体表标志：（1）骨骼标志胸骨上切迹、胸骨柄、胸骨角、腹上角、剑突、肋骨、肋间隙、肩胛骨（肩胛下角），脊柱棘突（第7颈椎棘突）、肋脊角。（2）垂直线标志前正中线、锁骨中线、胸骨线、胸骨旁线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛线、后正中线。（3）自然陷窝胸骨上窝、锁骨上窝、锁骨下窝、腋窝、肩胛上区、肩胛下区、肩胛间区。,17,2、胸廊形状（1）正常胸廊成年人胸廊的前后经较左右径为短，两者的比例约为1:1.5呈椭园形。（2）扁平胸胸廊呈扁平状，其前后径不及左右径的一半。（3）桶状胸胸廊为桶状，前后径增加，有时与左右径几乎相等，甚或超过左右径，呈园桶状。（4）肋间隙注意肋间隙有无回缩或膨隆。（5）佝偻病胸佝偻病串珠，肋膈沟、漏斗胸、鸡胸。,18,3、乳房（a）视诊：对称性、表观情况、乳头、皮肤回缩；腋窝和锁骨上窝。（b）触诊：先由健侧乳房开始，后检查患侧，检查左侧乳房时由外上象开始，然后顺时钟方向进行由浅入深触诊直至4个象限检查完毕为止，最后触诊乳头，用同样方法检查右侧乳房，但沿逆时钟方向进行。,19,（一）肺部的视诊（1）呼吸运动健康人在静息状态下呼吸运动稳定而有节律。（2）呼吸频率正常成人静息状态下，呼吸频率1618次/分。（3）呼吸节律正常成人静息状态下呼吸的节律基本上是均匀而整齐的。（潮式呼吸、间停呼吸、仰制呼吸、叹气样呼吸）。,20,（二）肺部触诊1、胸廊扩张度检查者两手置于胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，而手掌和伸展的手指置于前侧胸壁，嘱患者作深呼吸运动，观察比较两手的动度是否一致。,21,2、语音震颤检查者将左右的手掌的尺侧缘或掌面轻放于两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等强度重复发“yi”发音，自上而下，从内到外比较两侧相应部位语音震颤的异同，注意有无增强或减弱。3、胸膜摩擦感检查者用两手置于胸廊的下前侧部触及到皮革相互摩擦的感觉。,22,（三）肺部叩诊1、叩诊方法间接叩诊法和直接叩诊法。（1）间接叩诊法检查者手的中指第一和第二指节作为叩诊板，置于欲叩诊的部位上，另一手的中指指端作为叩诊锤，以垂直的方向叩击于板指上，判断胸壁及其下面结构发出的声音。（2）直接叩诊法检查者用中指掌侧或将手指并拢以其脂腹对胸壁进行叩击，从而显示不同部位叩诊音的改变。2、叩诊体位坐位或仰卧位。,23,3、叩诊咽顺序首先前胸（锁骨上窝开始，然后沿锁骨中线、腋前线自第1肋间隙从上至下逐一肋间隙进行叩诊），其次检查侧胸壁（被检查举起上臂置于头部、自腋窝开始沿腋中线、腋后线叩诊，向下检查至肋缘），最后检查背部（被检查者向前稍低头，双手交叉抱肘，尽可能使肩胛骨移向外侧方，上半身略向前倾，叩诊自肺尖开始，叩得肺炎峡部宽度后，沿肩胛线逐一肋间隙向下检查，直至肺底膈活动范围被确定为止）。,24,4、叩诊注意事项：叩诊时板指应平贴于肋间隙并与肋骨平行，叩击力量均匀，轻重应适宜，前臂应尽量固定不动，主要由腕关节的运动予以实现。应作左右、上下、内外进行对比，并注意叩诊音的变化。5、肺部正常叩诊音清音、浊音、实音、鼓音。,25,6、肺界：（1）肺上界肺尖的上界其内侧为颈肌，外侧为肩胛骨，自斜方肌前缘中央部开始叩诊为清音，逐渐叩向外侧，当由清音变为浊音时，即为肺上界的外侧终点，正常为5cm（称kronig峡）（2）肺前界正常肺前界相当于心脏的绝对浊音界。（3）肺下界正常肺下界，两侧大致相同，平静呼吸时位于锁骨中线、腋中线、肩胛线分别为第6、8、10肋间隙。,26,7、肺下界移动度范围首先在平静呼吸时，于肩胛线上叩出肺下界位置，嘱被检查作深吸气后在摒住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点。当被检查恢复平静呼吸时，再嘱作深呼气并屏住呼吸，然后再由上向下叩诊，直至清音变为浊音，即为肩胛线上肺下界的最高点。双侧锁骨中线和腋中线的肺下界可用同样的方法叩得。正常人肺下界移动范围为68cm。,27,（四）肺部听诊（1）方法被检查取坐位或卧位。（2）顺序由肺尖开始，自上而下分别检查前胸部、侧胸部和背部，而且要上、下、左右对称部位进行对比，被检查微张口作均匀呼吸，必要时作深的呼吸或咳嗽数声后立即听诊。,28,2、肺部听诊的内容（1）正常呼吸音（a）肺泡呼吸音；（b）支气管呼吸音；（c）支气管肺泡呼吸音。（d）气管呼吸音。（a）肺泡呼吸音“fu-fu”最强是乳房下部及肩胛下部，其次腋窝下部。（b）支气管呼吸音“ha”，喉部，胸骨上窝，背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近。（c）支气管肺泡呼吸音两者均有，胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛间区第3、4胸椎水平以及肺尖前后部。（d）气管呼吸音不予评价。,29,（2）异常呼吸音（a）异常肺泡呼吸音：肺泡呼吸音减弱或消失；肺泡呼吸音增强；呼气音延长；断续呼吸音；粗糙呼吸音。（b）异常支气管呼吸音：肺组织实变；肺内大空腔；压迫性肺不张。（c）异常支气管肺泡呼吸音。,30,（3）罗音干罗音及湿罗音。（a）湿罗音按音响强度可分为响亮性和非响亮性两种。按呼吸道腔径大小和腔内渗出物多寡分粗、中、细罗音和捻发音。（b）干性罗音根据音调的高低可分为高调和低调两种。（4）胸膜摩擦音最常听到的部位是前下侧壁,31,（五）心脏视诊1、心脏视诊的方法检查者站在病人右侧，两眼与病人胸廊同高，以便观察心前区异常搏动和隆起，视心尖搏动时，双眼视线应与心尖区呈切线位置。,32,2、心脏视诊的内容及其部位（1）胸廊畸形：a、心前区隆起；b扁平胸；c鸡胸、漏平胸、脊柱畸形。（2）心尖搏动位置在胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.51.0m处，范围以直径计算2.02.5cm。（3）心前区搏动。（a）胸骨左缘第34肋间搏动右心室肥大。（b）剑突下搏动右心室肥大，腹主动脉瘤。（c）胸骨左缘第2肋间搏动肺A高压。（d）胸骨左缘第2肋间及其邻近胸骨上窝搏动升主动脉瘤或主动脉弓瘤。,33,（六）心脏触诊1、触诊方法检查者先用右手，全手掌，开始检查，置于心前区，然后逐渐缩小到用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指及环指指腹并拢以同时触诊，必要时也可单指指腹触诊。,34,2、触诊的内容（1）心尖搏动及心前区搏动。（2）震颤是器质性心血管病的特征性体征之一。（a）收缩期胸骨右缘第2肋间（主狭），胸骨左缘第2肋间（肺A狭），胸骨左缘第3、4肋间（室间隔缺损）。从尖区（重复二闭）（b）舒张期心尖部（二狭）。（c）连续性胸骨左缘第2肋间（动脉导管未闭）。3、心包摩擦感心前区或胸骨左缘第3、4肋间触及，多呈收缩期和舒张期双相的粗糙摩擦感，坐位前倾或呼气未更明显。,35,（七）心脏叩诊1、目的确定心界，判定心脏大小，形状的一种方法。（1）绝对浊音界心脏左右缘不被肺遮盖的部分。（2）相对浊音界心脏左右缘被肺遮盖的部分。（3）叩心界是指叩诊心脏相对浊音界，一般不要求叩诊心绝对浊音界，因为相对浊音界反映心脏的实际大小，具有临床意义。,36,2、心脏叩诊要领：（1）遵循一定顺序：心脏叩诊顺序是先叩左界，后叩右界。由下而上，由外向内。（a）左界叩诊的具体方法是从心尖搏动最高点外2-3cm处开始，由外向内即呈由清音变为浊音时作标记，如此向上逐一肋间进行，直至第二肋间。（b）右界叩诊时先叩出肝上界，于其上一肋间（第4肋间）由外向内叩出浊音界，逐一肋间向上抵第2肋间分别作标记。（c）用硬尺测量前正中线至各标记点的垂距离，再测量左锁中线至前正中线的距离。,37,（2）采取适当的手法心界叩诊的方法与采取的体位有关。病人坐位时，检查者左手叩诊板指与心缘平行（即与肋间垂直）：病人仰卧位时，检查者立于病人右侧，则左手叩诊板指与心缘垂直（即与肋间平行）。（3）叩诊力度适中：根据病人胖瘦采取适当力度叩诊用力要均匀，过强过轻均不能正确叩出心界大小。,38,3、正常心浊音界正常心脏相对浊音界右界（cm）肋间左界（cm）2323233.54.5345679（左锁骨中线距前正中线为810cm）,39,（八）心脏的听诊1、心脏瓣膜听诊区：（1）二尖瓣区位于心尖搏动最强点，即左侧第5肋间锁中线稍内侧。（2）肺动脉瓣区在胸骨左缘第2肋间。（3）主动肪瓣区在胸骨右缘第2肋间。（4）主动肪瓣第二听诊区在胸骨左缘第3肋间。（称Erb区）。（5）三尖瓣区在胸骨下端左缘即胸骨左缘第4、5肋间。,40,2、心脏听诊的顺序：心脏听诊的规范顺序是从心尖区开始逆时钟方向依次听诊，即从二尖瓣区（心尖部）开始肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二的诊区三尖瓣区。其他心脏听诊顺序如先从心底部开始，后听心尖部。,41,3、心脏听诊的内容心脏听诊内容包括心率、心律、心音、额外心音、杂音及心包摩擦音等。（1）心率指每分钟心搏次数。正常人安静、清醒情况下为60100次/分。（2）心律指心脏跳动的节律。正常成人心律基本规整，部分青年人可出现窦性心律不齐。,42,（3）心音心音有四个，按出现的先后命名为第一心音（S1），第二心音（S2），第三心音（S3），第四心音（S4）。通过听能听到S1和S2，在某些健康儿童和青少年也可听到S3，第四心音一般听不到，如能听到多数病理性。（5）额外心音指在正常S1、S2之外，额外出现的病理性附加心音（舒张期额外心音奔马律、开瓣音。心包叩击音，肿瘤扑落音。收缩期额外心音早期喷射音，中晚期喀刺音，医源性额外心音人工起搏音，人工瓣膜音）。,43,（6）心脏杂音是指除心音和额外心音以外，在心脏收缩或舒张过程中的异常声音，它的特点是持续时间较长，性质特异，可与心音分开或连续，甚至掩盖心音。由于杂音的不同特性，对某些心脏病的诊断有重要的参考价值。（a）机制血流加速，瓣膜狭窄式关闭不全，异常血流通道，心脏异常结构，大血管瘤样扩张。（b）杂音听诊要点：最响部位和传导方向，时期、性质、强度与形态，体位、呼吸和运动对杂音的影响。,44,（7）心包摩擦音是指壁层和脏层心包由于炎症或其他原因发生纤维蛋白沉着，两层心包表面变得粗糙，以致在心脏搏动时产生摩擦而出现的声音。特点：（a）音质粗糙高音调搔抓样，与心跳一致，声音呈三相，即心房收缩心室收缩心室舒张期均出现。但多为心室收缩心室舒张的双期摩擦音。（b）与呼吸无关，屏气时摩擦音仍出现。（c）整个心前区均可听到，但以胸骨左缘3、4肋间最响，坐位前倾或呼气未更明显。（d）与胸膜摩擦音的主要区别是屏气时胸膜摩擦音消失，心包摩擦音仍然存在。,45,（九）血管检查心血管检查的重要组成部分1、脉搏、脉率、脉律检查。（1）脉搏每个病人必作常规检查，主要用触诊方法。（a）部位一般多用桡动脉。特别情况也可查颞动脉、颈动脉、肱动脉、股动脉和足背动脉。（b）手法检查者手指拼拢，以示指、中指和环指指腹平放于桡动脉近手腕处，仔细感觉脉搏动脉情况。（c）注意点两侧均须触诊，以作对比。,46,（2）脉率脉率可因年龄、性别、体力活动和精神、情绪状态不同而有一定范围的变动。（a）正常成人脉率在安静、清醒情况下为60100次/分钟。（b）除注意脉率增快或减慢之外还应注意脉率与心率是否一致，正常人脉率与心率相等。（3）脉律脉搏的节律是心脏节律的反映。正常人脉律较规整，儿童、青少年可出现窦性心律不齐。,47,4、脉波（a）正常脉波由升支（叩击波）、波峰（潮波）和降支（重搏波）三部分构同。（b）水冲脉系节律规则而强弱交替的脉搏。（c）交替脉左心室衰竭的重要体征之一。（d）奇脉指吸气时脉搏明显减弱或消失，是心脏压塞或心包缩窄时的体征之一。,48,2、血管杂音和周围血管征。（1）静脉杂音：（颈静脉杂音）。静脉压力低，不易出现显著压力阶差和旋涡，故杂音不明显。（a）颈静脉杂音是由于颈静脉血流快速流入口径较宽的上腔静脉所致的嗡鸣音。（b）部位右锁骨上窝。（c）特点为低调的连续性杂音，较柔和，坐位和立位时明显，卧位减弱或消失，颈部转向对侧或头后仰时，杂音出现或加强，用手指压迫颈静脉则消失。此音易误为甲亢之血管杂音。,49,（2）动脉杂音：动脉杂音多见于周围动脉，亦可见于肺动脉和冠状动脉。临床上最常见的动脉杂音有：（a）甲状腺功能亢时的颈部血管杂音为连续性杂音。（b）多发性大动脉炎时，根据累及部位不同，可在两侧锁骨上、颈后三角区或背部听到收缩期杂音。（c）肾动脉狭窄时可在腹部及腰痛部听到收缩期杂音。（d）周围动静脉瘘时，可在病变部位听到连续性杂音。（e）肺内动静脉瘘时，可在胸部相应部位听到连续性杂音。,50,（3）周围血管征（a）枪击音指在四肢动脉处听到的一种短促的如同射枪时的声音。部位最常选择部位股动脉，也可于肱动脉，足背动脉。（b）Durozie双重杂音听诊器稍加压，力于股动脉可闻及收缩期与舒张期双期吹同样杂音。（c）毛细血管搏动征：正常人毛细血管搏动极难看出，脉压增大时会出现，检查用手指轻压病人指甲末端，或以玻片轻压病人口唇粘膜，引起局部变白，而在心脏收缩期又变红，这种有规则的红、白皎替现象称之。临床意义主动脉瓣关闭不全，动脉导管未闭，甲亢、严重贫血。凡体检发现上述体征及水冲脉可经称周围血阳性见于主闭，甲亢动脉导管未闭和严重贫血。,51,三、腹部检查1、腹部的体表标志及分区（1）体表标志（a）肋弓下缘肋弓系由第810肋软骨构成，其下缘为体表腹部上界，常用于腹部分区及肝脏测量。（b）腹上角两侧肋弓的交角，剑突根部，用于判断体型及肝测量。（c）脐为腹部中心，位于34腰椎之间为腹部四区法和腰椎穿刺的标志。,52,（d）髂前上棘髂嵴前方突出点为九区分法标志及常用骨髓穿刺部位。（e）腹中线（腹白线）为前正中线延续为四区分法的垂直线。（f）腹股沟韧带：两侧腹股沟韧带与耻骨联合上缘共同构成腹部体表下界，为寻找股动静脉标志。（g）脊肋角背部两侧第12肋与脊柱的交角为肾叩痛部位。,53,（2）分区（a）九区法：由两条水平线和两条垂直线将腹部分为井字形的九区。水平线：上面水平线为两侧肋弓下缘连线，下面水平线为两侧髂前上棘连线。垂直线：两条垂直线通过左右髂前上棘至腹中线的中点。四线相交将腹部分为：左右上腹部（季肋部）、左右侧腹部（腰部）、左右下腹部（髂窝部）及上腹部、中腹部和下腹部9个区域。（b）四区法：通过脐划一水平线与一垂直线，两线相交，将腹部分为四区，即右上腹、右下腹、左上腹、左下腹四个区。,54,（一）腹部视诊检查1、视诊方法（1）被检查者应挑空膀胱，取低枕仰卧位，两手自然置于身体两侧，上自剑突，下至耻骨联合，充分暴露全腹。（2）检查者立于患者右侧，眼睛需降低至腹平面，自侧面呈切线方向观察。（3）检查顺序按一定顺序做全面观察，一般是自上而下。,55,2、视诊内容：腹部视诊的主要内容有腹外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型及蠕动波，以及腹部的皮肤、疝和腹纹等。（1）腹部外形是否对称，有无全腹及局部膨隆或凹陷，有腹水或腹部包块时，还应测量腹围的大小。（2）呼吸运动男性及小儿以腹式呼吸为主，而成年女性则以胸式呼吸为主，腹壁起伏不明显。,56,（3）腹壁静脉正常腹壁静脉一般不显露，有些人偶可见但常为较直条纹并不迂曲。正常时脐水平线以上的腹部静脉血流自下而上经胸壁静脉和腋静脉进入上腔静脉，脐水平以下的腹壁静脉自上而下经大隐静脉而流入下腔静脉。,57,（4）胃肠型和蠕动波正常人腹部一般看不到胃和肠的轮廊及蠕动波，除非在腹壁菲薄或松驰的老年人、经产妇或极度消瘦者可能看到。（5）腹壁其他情况皮疹、色素、腹纹、瘢痕、疝、脐部、腹部体毛、上腹部搏动。,58,（二）腹部触诊检查1、腹部触诊的手法触诊是腹部检查的主要方法，对腹部体征的认知和疾病的诊断有重要意义，可以进一步确定视诊所见，不可为叩诊，听诊示重。（1）腹部触诊方法（a）浅部触诊法；（b）深部触诊法（滑动触诊法、双手触诊法、深压触诊法及浮沉触诊法）。,59,（2）触诊检查的手法检查者立于被检查者右侧，面对被检查者，前壁应与腹部表面在同一水平，先以全手掌放于腹壁上部，使患者适应片刻，并感受腹肌紧张度。然后以轻柔动作按顺序触诊腹部各部。（3）触诊注意点：（a）一般自左下腹部开始逆时针方向检查，由下而上，先左后右。（b）原则是先触诊健康部位，逐渐移向病痛部位。（c）边触诊边观察被检查者的反应与表情。亦可边触诊，边与患者交谈，转移其注意力而减少腹肌紧张。,60,2、腹部触诊的内容（1）腹肌紧张度正常人腹壁有一定张力，但触之柔软，较易压陷，称腹壁柔软，部分人因不习惯触摸或怕痒而发笑致腹肌自主性痉挛，称肌卫增强。（a）腹壁型紧张度增加；（b）腹壁型紧张度试低；,61,（2）压痛及反跳痛正常腹部触压时不引起疼痛，重按时仅有一种压迫感。（a）压痛真正的压痛多来自腹壁或腹腔内病变。（b）反跳痛当医师用手触诊腹部出现压痛后，用并拢的2-3个手压于原处稍停片刻，使压痛趋于稳定，然后迅速将手抬起，此时患者感觉腹痛骤然加重，并常伴有痛苦表情或呻吟称之。,62,（3）脏器触诊肝脏触诊（a）方法：单手触诊法，双手触诊法。单手触诊法：检查者将右手示、中、环指并拢，掌指关节伸直与肋缘大致平行地放在右上腹部（或脐右侧）估计肝下缘的下方，随患者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前迎触下移的肝缘，如此反复进行中手指逐渐向肋缘移动直到触到肝缘或肋缘为止，分别在相应部位（右锁中线、前正中线、分别测量其与肋缘或剑突根部的距离）。,63,双手触诊法检查者右手位置同单手法，而用左手托住被检查者右腰部，拇指置于肋部，触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁下移并限制右下胸扩张以增加膈下移的幅度，这样吸气时下移肝脏就更易碰到右手指，可提高触诊效果。,64,（b）正常肝脏是触及不到的触及肝时应详细体察并描述下列内容大小、质地、表面状态和边缘、压痛、搏动、肝区摩擦感、肝震颤。,65,脾脏触诊正常情况下脾脏不能触及。（a）脾触诊手法患者仰卧，两腿稍屈曲，医生左手绕过患者腹前方，手掌置于其左腰部第710肋处试将脾从后向前托起，右手掌平放于上腹部，与肋弓大致成垂直方向，以手指弯曲的力量下压腹壁，两手配合待患者吸气时向肋弓方向迎触脾，直至触到脾缘或左肋缘。,66,（b）脾脏肿大的测量方法第一测量（甲乙线）：指左锁骨中线左肋缘交点至脾下缘的距离。第二测量（甲丙线）：指左锁骨中线与左肋缘交点至脾最远高的距离。第三测量（丁戊线）：脾脏明显增大向右越过正中线，则测量脾右缘至正中线的最大距离，以“+”表示；未超过正中线，则测量脾右缘与前正中线的最短距离以“-”表示。（C）触到脾脏后除注意大小外，还要注意它的质地、边缘和表面情况，有无压痛及摩擦感等。,67,胆囊触诊1、Murphy征检查者以左手掌平放于患者右胸下部以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处，然后嘱患者缓慢深吸气，吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指即可引起疼痛为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气中止称Murphy征阳性。,68,肾脏触诊双手触诊法，正常一般不易触及，有时可触及到有肾下极。,69,膀胱触诊正常膀胱空虚时有在于盆膀内，不易触到。,70,（4）腹部包块（a）正常腹部可触到包块：腹直肌肌腹及腱划、腰椎椎体及骶骨岬、乙状结肠粪块、横结肠、盲肠、右肾下极及腹主动脉。（b）腹部触及到异常包块时应注意包块的部位、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度，此外还应注意包块与腹壁和皮肤的关系。,71,（5）液波震颤和振水音（a）液波震颤检查时患者平卧，检查者以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁，若有腹水存在时，则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉称之。临床意义大量腹水。（b）振水音检查时患者仰卧，检查者以一耳凑近上腹部，同时以冲击触诊法振动胃部，即可听到气液撞击的声音，亦可将听诊器鼓型体件置于上腹部进行听诊。,72,（三）腹部叩诊检查1、腹部叩诊的手法：动作、力量、顺序（a）手法直接叩诊法，间接叩诊法（常用）同肺、心叩诊。（b）腹部叩诊时用力要适当，勿过轻或过重。（c）叩诊顺序自上而下，自左到右，左右、上下对比。,73,2、移动性浊音的叩诊检查检查时先让患者仰卧，叩诊腹中部呈鼓音，两侧因腹水呈浊音，若改变体位是浊音区、鼓音区随之改变，这种因体位不同而出现浊音区变动的现象称之。临床意义腹水在1000ml以上。,74,3、肝脏及胆囊叩诊检查（a）肝上界确定肝上界时一般是沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺区向下叩向腹部，当由清音转为浊音时即肝上界。（b）肝下界确定肝下界时，最好由腹部鼓音区沿右锁骨中线或正中线向上叩由鼓音转为浊音处即是。（c）胆囊位于深部，且被肝脏遮辣的叩诊无意义，仅能检查胆囊区有无叩击痛。,75,4、脊肋角叩痛检查检查时，患者采取坐位或侧卧位，检查者用左手掌平放在其脊肋角处（肾区），左手握拳由轻到中等力量叩击左手背。正常时脊肋角处无叩击痛。意义：肾炎、肾结石等。,76,5、膀胱叩诊检查膀胱叩诊在耻骨联合上方进行。膀胱空虚时叩诊为鼓音、叩不出膀胱的轮廓。膀胱内有尿液充盈时叩诊呈园形浊音区。,77,（四）腹部听诊检查1、腹部听诊的顺序：腹部听诊时应将听诊器件置于腹壁上，全面听诊各区，尤其注意上腹部、脐部、右下腹部及肝、脾各区。2、腹部听诊的内容包括肠鸣音、血管杂音、摩擦音及搔弹音等，妊娠5个月以上的妇女可在脐下方听到胎心音。,78,（1）肠鸣音肠蠕动时，肠管内气体和液体随之流动产生一种断断续续的咕噜声（或气过水声）。（a）正常情况下，肠鸣音大约每分钟4-5次/分。（b）肠鸣音活跃每分钟达10次以上，但音调不特别高亢。（c）肠鸣音亢进每分钟10次且响亮、高亢，甚至呈叮铛声或金属音。（d）肠鸣音消失每35分钟未听到肠鸣音称之。,79,（2）血管杂音动脉性和静脉性两种。（a）动脉性杂音常在中腹部或腹部一侧。上腹部两侧肾动脉狭窄收缩期杂音中腹部腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄下腹部两侧髂动脉狭窄（b）静脉性杂音为连续性嗡鸣音，无收缩期与舒张期性质。常出现于脐周或上腹部，尤其腹壁静脉曲张，提示门静脉高压有侧支循环形成。,80,（3）摩擦音有脾梗塞、脾周围炎、肝周围炎或胆囊炎累及局部腹膜等时，可在深呼吸时，于各相应部位听到摩擦音。严重时可触及摩擦感。（4）搔强音协助测定肝下缘和微量腹水,81,四、神经系统的检查（一）神经反射检查1、浅反射检查角膜反射、腹壁反射、提睾反射和跖反射。（1）角膜反射检查时嘱被检查者向内侧注视，检查者用细棉签从患者视野外接近并轻触外侧角膜避免触及睫毛。（a）直接角膜反射被刺激侧迅速闭眼。（b）间接角膜反射如刺激一侧角膜，对侧