单侧声带麻痹的外科治疗PPT课件.ppt

单侧声带麻痹的外科治疗,王保为,1,声带麻痹：又称喉麻痹，是一种临床表现，而不是一个独立的疾病，当喉返神经受到损害时，即可出现不完全性麻痹或完全性麻痹。左侧喉返神经勾绕主动脉弓上行，行程较长，临床上左侧声带麻痹多见，左:右6:4。,2,单侧声带麻痹的临床表现,单侧声带麻痹患者主诉主要为声音嘶哑和发音过弱，发音过多伴有疲劳感。这些症状直接与声门关闭不全的程度有关。约18%-38%的患者存在明显误吸症状。单侧不完全性声带麻痹：内收功能可，无外展功能，无明显声嘶，在剧烈活动时才出现气促。单侧完全性声带麻痹：声带完全不动，声嘶重，症状与声带固定的位置有关。,3,喉返神经完全麻痹声带多位于旁正中位。236例单侧声带麻痹，旁正中位164例（69.7%），中间位47例（19.9%），正中位19例（8.1%），外展位6例（2.6%）,4,单侧声带麻痹的病因,1.肿瘤侵犯：肺癌、纵膈肿瘤、甲状腺癌、颈部淋巴结转移、颅底肿瘤2.外科手术或创伤：甲状腺手术、胸部手术、颈前入路椎体融合术等3.神经源性障碍：帕金森病、脑外伤、脑出血、脑梗塞、肌萎缩侧索硬化症等中枢性病变；感染、中毒等导致外周神经病变。4.其他：气管插管（压迫喉返神经、环甲关节脱位）、不明原因。,5,其他：感染、外伤、脑血管意外、气管插管、不明原因等,6,查体和辅助检查,查体：关注、X、对脑神经，软腭麻痹、伸舌、吞咽功能、有无开放性鼻音、咽反射敏感性、咽部粘膜触痛觉、颈部肿大淋巴结。辅助检查：电子纤维喉镜、颈胸部CT、颅脑MR、喉肌电图,7,治疗,单侧声带麻痹主要目的为改善发音、减少误吸，声音嘶哑是困扰患者最根本的问题，也是治疗的焦点。1.观察2.声带注射填充术3.喉部框架手术4.喉神经修复手术,8,对于三个月以内的，尤其是手术之后确定喉返神经是完好的患者。没有严重的误吸症状；未见明显原发病灶；对发音影响小或对发声要求不高的。,1.观察：,9,2.声带填充注射术,声带填充注射术：根据声门闭合不全的原因及特征，将自体或异体脂肪注射或填充至声带不同层次内或声门旁间隙。,10,填充材料：理想的填充材料应具有良好的生物相容性，即组织刺激小、无排斥反应、无抗原性、不易被吸收、能在组织内长期存留。糊状石蜡（易形成肉芽肿）、软骨颗粒混合骨粉（易吸收）、硅胶（异物反应严重）、特氟隆（曾被认为是理想材料，长期被使用，长期随诊发现仍会存在局限性肉芽肿）目前使用最广泛的是自体脂肪，自体筋膜亦有使用。新材料：透明质酸衍生物羟磷灰石钙凝胶已被美国FDA认证。,11,声带注射部位：将脂肪、筋膜等大颗粒物质注入声门旁间隙，使声带内移，改善声门闭合。注射深度不能浅于甲杓肌，理想状态应靠近甲状软骨板的软骨内膜，浅于甲杓肌会影响声带运动。,声带上皮层,固有层浅层,固有层中层,固有层深层,声带肌层,被覆层,过渡层,体层,12,13,14,脂肪注射由于粘性及颗粒大小限制，普通注射器很难大剂量注射，需用特制的Brning注射器。,15,注射点位于声带外侧与喉室交界中后1/3处，注射深度为4-5mm，直至声带充分内移。也可在声带与喉室交界前中后部分多点进行注射。脂肪注射后会有部分重吸收，注射时需要一定程度的矫枉过正，脂肪平均注射量3-5mm。注射过程中若发现声带表面呈气球样膨出或出现声门下膨胀，说明注射深度不当，应立即停止注射，调整进针方向和深度。,16,效果：1.徐文等对74例单侧声带麻痹患者进行自体脂肪注射，随访12-108个月（平均18个月），69例（93.3%）发音改善（48例发音正常，21例好转），5例无效。VHI评分由术前（75.2823.88）至术后（16.874.24）。,术后3年,术后9年,17,术前,术后7个月,18,手术并发症及处理：1.呼吸道阻塞：主要由脂肪注射过量，注射位置过深引起的声门下异常肿胀，喉粘膜水肿所致。术后应用糖皮质激素减轻水肿。2.继发性声音嘶哑：注射不足和注射过度均会存在声音嘶哑，脂肪注射一般需要一定程度的过度注射，一般脂肪部分吸收后可一定程度上缓解嘶哑。3.脂肪重吸收：脂肪注射1个月内重吸收最明显，吸收达30%-35%，4.其他：咽痛、局部炎性反应、异物肉芽肿等。,19,3.喉部框架手术,喉部框架手术,喉成形声带接近手术,喉成形声门扩大术,喉成形声带松弛术,喉成形声带紧张术,甲状软骨成形声带内移术,杓状软骨内收术,20,甲状软骨成形声带内移术,1.手术原理为移除一小块长方形的甲状软骨，而后于缺损甲状软骨处置一移植物，将麻痹声带挤压至中线。通常在局麻下进行，需术中对嗓音进行评估，术中需持续使用局麻药进行冲洗以镇痛，同时减轻水肿及充血。,21,切开的软骨窗的大小及位置是手术的关键：,22,植入材料：硅胶片、羟基磷石灰、金属钛,23,杓状软骨内收术,杓状软骨内收术主要使声带膜部内移，声门后部出现较大的裂隙或两侧声带不在同一水平上，需要附加杓状软骨内收手术。原理：通过牵拉杓状软骨肌突，模拟环杓侧肌的牵拉作用。,24,4.喉神经修复手术,1.恢复喉返神经外展功能的手术（适于双侧声带麻痹）2.恢复喉返神经内收功能的手术（适于单侧声带麻痹）：颈袢与喉返神经吻合、舌下神经与喉返神经吻合、颈袢神经基蒂环杓侧肌植入术、甲状舌骨肌替代环甲肌等3.恢复喉返神经功能的手术：喉返神经减压术、喉返神经断端直接吻合术、同期恢