产科急症PPT课件.ppt

产科急症案分享,1,.,11/26/2019,发生产科急危重症时？,产科RRT团队建设,2,.,11/26/2019,案介绍,基本情况：唐某某，女，27岁，2017-11-1912:54急诊科（开通静脉通道后）送入产前区，13:15送入手术室剖宫产术，术后转入产后区。,主诉：孕3产0孕36+6周，于11月19日晨2点进食后出现腹痛、腹胀，以脐周及右下腹为主，3点出现非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，在某医院住院治疗，予间苯三酚解痉及头孢他啶抗感染治疗。3小时前（约上午9时）觉全腹持续性疼痛进性加重，压痛明显，有反跳痛，伴右侧肩胛反射性疼痛。,3,.,11/26/2019,体格检查,T36.8、P134次/分、R18次/分、BP,152/91mmHg,神志清，烦躁，右肩疼痛明显，不能平卧，拒检。轻度贫血貌，双肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏听诊未见异常。腹肌紧张，板状腹，全腹压痛明显，有反跳痛，以右下腹明显。肝脾肋下扪及不满意，移动性浊音（+/-）（全腹肌肉紧张，孕妇疼痛，叩诊不满意），肠鸣音正常。,4,.,11/26/2019,体格检查,产科情况：腹部呈纵椭圆形隆起，宫高32cm，腹围92cm，胎方位LOA，胎心146次/分，先露头，未衔接，胎监提示宫缩持续1分钟，间歇1分钟。触诊子宫缩间歇子宫变软不明显，张力大，子宫压痛明显。,5,.,11/26/2019,案例介绍,入院诊断：,1.孕3产0孕36+6周，LOA，单活胎，先兆早产,2.腹痛查因：胎盘早剥？子宫破裂？急性胆囊炎？急性,阑尾炎？,3.急性肺栓塞待排4.脐带绕颈1周5.良孕产史,6.双侧输卵管切除术后7.IVF-ET术后,6,.,11/26/2019,既往病史,有“慢性胃炎”病史,2015因双侧输卵管堵塞行IVF-ET术，术后发现“左侧输卵管妊娠”在广东省人民医院腹腔镜下双侧输卵管切除术。,2016再次IVF-ET，术后流产,末次月经2017年03月04日，03月21日IVF-ET术，放,置2个胚胎，预产期2017年12月11日。,7,.,11/26/2019,辅助检查（入院前外院）,B超（11月19日）：宫内单活胎，头先露，BPD93mm，FL73mm，AC344mm。胎盘级。羊水量正常，脐带绕颈1周，脐血流阻正常范围。,腹部超声（11月19日):肝脾未见明显异常。,尿系超声(11月19日）：双肾、膀胱未见异常。双侧输,管无扩张。,8,.,11/26/2019,辅助检查（入院前外院）,血常规（11月19日）：WBC18.9110E9/L，RBC5.3610E12/L，HGB124g/L，MCV70.5fl，PLT35410E9/L；,脂肪酶：40U/L，淀粉酶：84U/L，心肌酶：LDH,175U/L，CK67U/L，CK-MB11U/L，D-二聚体2.31mg/l。,9,.,11/26/2019,假设你是接诊护士，通过护理评估，你认为该孕妇主要存在什么问题？为什么？,你会如何处理？为什么？,10,.,11/26/2019,紧急处,01,母胎监护、吸氧,02,开通第2条静脉通道、备血,03,术前准备普外科、内科、新生儿科急会诊,11,.,11/26/2019,持续母胎监护，胎监提示胎心基线140次/分，变异及加速可，未见减速，胎监提示宫缩持续1分钟，间歇1分钟。触诊子宫缩间歇子宫变软不明显，张力大，子宫压痛明显,02,孕妇为急腹症表现，产科方面表现为板状腹，拒检，右肩疼痛，伴随有血压升高，心率加快（支持出血表现），孕妇有腹腔镜下双侧输卵管切除病史，需要注意子宫破裂可能,表现01,12,.,11/26/2019,紧急处,请普外科、内科、新生儿科急会诊，并术中协助处理,13:15送手术室行急诊剖宫产术,13,.,11/26/2019,手术情况,下午在气管插管全麻下行子宫下横式剖宫产术+子宫破裂修补术+子宫整形术+双侧子宫动静脉上行支结扎术+子宫背带式缝合术。,进腹后见大量腹腔积血、血块约1300ml。术中见羊水清，量约800ml，徒手娩出一活男婴，Apgar评分9，10，10分。因“高危儿”转新生儿科。,子宫右侧宫角肌壁全层破裂，破裂口大小约5cm*4cm大小，裂口见活动性出血，破口组织新鲜，周围组织较充血，无脓性渗出物，破口有拳头大水囊突出至子宫外。,术中子宫收缩变差，静滴麦角新碱0.2mg，宫腔出血增多，较稀，有凝血块，予输同型红细胞4单位及500ml血浆。检查双侧卵巢大小形态正常，双侧输卵管缺如，右侧宫角子宫破裂口靠近输管切除部位。,14,.,11/26/2019,是指在妊娠期或分娩期子宫体部或子宫下段发生裂开，直接危及产妇及胎儿安全,子宫破裂,15,.,11/26/2019,子宫破裂,高危因素,处理与反思,先兆症状,16,.,11/26/2019,01,前次子宫手术如剖宫产、开腹或腹腔镜肌瘤剔除术、宫腔镜手术、医源性子宫穿孔、经产、多次工流产,0305,外部创伤宫腔压增加,0204,胎盘因素先天性子宫异常,子宫破裂的高危因素,17,.,11/26/2019,子宫破裂的征兆子宫破裂在28周后没有宫缩的发生率为0.2%，有宫缩的为0.7%，征兆包括：,1.胎心异常、消失。“测胎心困难”是最常见征兆（76%）其中心动过缓占1/3，82%合并其它征兆，合并疼痛的到1/42.持续性、特发性全腹痛、肩/背痛（49%）3.胎先露回缩4.宫缩消失，宫缩痛成“持续状”5.各种出血的临床征象：低血压、心动过速等,18,.,11/26/2019,子宫破裂临床表现,1.胎心监护异常，特别是出现胎儿心动过缓、变异减速,或晚期减速等。,2.严重的腹痛，尤其是在宫缩间歇期持续存在的腹痛。3.子宫瘢痕部位的压痛和反跳痛。,4.孕妇心动过速、低血压、晕厥或休克5.产程中胎先露位置升高,6.先前存在的有效宫缩突然停止7.血尿,8.产前或产后阴道异常出血,9.腹部轮廓改变，在以往的位置不能探及胎心音,19,.,11/26/2019,如何发现子宫破裂,正常产痛、子宫破裂后腹痛、分娩镇痛三者的对比,20,.,11/26/2019,子宫破裂处,疑诊先兆子宫破裂或子宫破裂时，争取在最短时间内剖宫产终止妊娠，同时严密监测产妇生命体征、出血等情况，维持生命体征稳定，并积极预防感染。,当发现先兆子宫破裂或子宫破裂征象时，应迅速启动院内急救绿色通道及急救预案,2,1,21,.,11/26/2019,反思,提高对于瘢痕子宫的认识，能仅局限于前次剖宫产，,而应包括所有子宫接受过手术的患者。,剖宫产术是造成瘢痕子宫及再次妊娠子宫破裂的高危因素。报道如果2次剖宫产手术间隔足6个月，孕晚期子宫破裂的发生率为2.7%。对于有剖宫产史再次妊娠者，整个孕期都要提高警惕，加强孕期管理和监护，避免母儿的不良结局。,22,.,11/26/2019,反思,近年来，由于腹腔镜的大推广，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后妊娠需重点监护，注意解瘢痕厚度、完整性、连续性，以期能早期发现先兆子宫破裂，及时处，避免发生子宫破裂。,由于腹腔镜下缝合技术的限制，术中可能广泛使用电凝止血，子宫宫处解剖结构较为特殊，在输卵管切除术时，如果术者直接进行输卵管间质部切除电凝止血而进行缝合，将造成子宫局部明显薄弱，进而可能增加后续妊娠发生子宫破裂的风险,23,.,11/26/2019,参考文献,1KellyBA,BrightP,MackenzieIZ.Doesthesurgicalapproachusedformyomectomyinfluencethemorbidityinsubsequentpregnancy?J.JObstetGynaecol,2008,28(1):77-81.,2玲，于昕，郎景和,等.子宫肌瘤/腺肌瘤剔除术后妊娠子宫破裂,的临床研究J.生殖医学杂志,2015,24(3):195-199.,3StanirowskiPJ,TrojanowskiS,SomkaA,etal.Spontaneousruptureofthepregnantuterusfollowingsalpingectomy:aliterature