肺源性心脏病.ppt

慢性肺源性心脏病(chronicpulmonaryheartdisease),成都军区昆明总医院呼吸内科刘翱,一概述：定义：肺组织肺血管病肺结构和功能改变胸廓疾病肺A压右心室受累肺心病,二病因与发病机理：（一）病因：1支气管与肺部疾病：肺气肿占80%90%。2胸廓运动障碍性疾病：胸膜粘连，脊柱畸形。3肺血管疾病：结节性动脉炎，各种栓子肺栓塞4其它,（二）发病机理：1肺动脉高压形成：右心受累肺心病（1）缺氧性肺小动脉痉挛，狭窄（2）毛细血管床减损（肺气肿）肺动脉高压（3）血液粘滞度及血容量（4）肺血管重构肺循环阻力右心负荷右心肥大肺心病,三临床表现：椐有无心肺衰竭分代偿期失代偿期,（一）代偿期：1.原发病表现：慢支、肺气肿表现。2.心室肥大表现：剑突下心尖搏动，三尖瓣区收缩期杂音，P2亢进（肺动脉高压）,（二）失代偿期：诱因：呼吸道感染，不适当的镇静剂。,1呼吸衰竭：型：型：（1）缺氧：气短，紫绀，心慌，胸闷，HR。重时：烦躁，失眠，兴奋，瞻妄，昏迷，肝、肾功能损害。（2）CO2（高碳酸血症）：表浅血管，多汗，球结膜水肿，扑翼样震颤，头痛，嗜睡，昏迷，精神症状肺脑。,呼吸功能不全分级：级（轻度）:中度劳动呼吸困难，轻紫。级（中度）:轻度劳动呼吸困难,中紫。级（重度）:静息时也呼吸困难,重紫。,肺脑分级：轻型：神志恍惚，淡漠，嗜睡，精神异常，无神经体征。中等型：半昏迷，瞻妄，躁动，肌肉轻度抽动。重型：昏迷或抽搐，结膜充血，水肿，多汗或视乳头水肿，对各种刺激无反应，瞳孔，上消化道出血，休克，DIC。,2.心衰：右心衰：心慌，气短，心率，下肢浮肿，腹水，颈V回流（）此外尚有：肝肾功能，水电解质紊乱，消化道、DIC，休克，心率失常。,四实验室检查及辅助检查：（一）Xray：1右肺下A干扩张：横径15mm右肺下A干与气管横径比1.07或动态观察较原右肺下A增宽2.0mm2肺A段凸出或高度3mm3中心肺动脉扩张，外周分支纤细鲜明对比4右前斜位45圆椎部凸出或推高7mm。5右心室增大。以上一项即可诊断。,（二）ECG：1主要条件：（1）平均电轴90（2）重度顺钟向转位V5R/S1（3）aVR、R/S或R/Q1（4）RV1SV51.05mV（5）V1V3呈QS、Qr、qr（与心梗鉴别）（6）肺型P波,2.次要条件：（1）肢体导联低电压。（2）右束支传导阻滞以上一项主要条件可诊断二项次要条件为可疑。,（三）超声心动图检查：1主要条件：（1）右心室流出道内径30mm（2）右心室内径20mm（3）右心室前壁的厚度5.0mm（4）左/右心室内径比1（7）肺动脉瓣曲线出现肺A高压征象。,2.参考条件：（1）室间隔厚度12mm，转幅5mm或呈矛盾运动征象（2）右心房增大25mm。（3）三尖瓣曲线DF、EF速度增快，E峰呈高尖类型，或AC间期延长。,（4）二尖瓣前叶曲线幅度低，CE18mm，CD段上升缓慢，延长；呈水平位或有EF速度减慢，90mm/秒。以上具备二项条件（其中必具一项主要条件）可诊断肺心病。,（四）血气分析：判断呼吸衰竭，酸碱失衡。,1.呼吸衰竭：海平面、静息、空气。PaO26.7Kpa(50mmHg)型：PaO26.7Kpa(50mmHg)危重：如PaCO2至10.7Kpa（80mmHg）者昏迷肺脑,2.酸碱失衡：呼酸多见吸酸代碱：治疗不当（利尿、呼吸机、激素、大量GS低K）呼酸代酸：严重。3.血Rt：RBC、Hb，血粘度，合并感染时WBC，N。,五诊断与鉴别诊断：（一）诊断：1原发病基础。2肺动脉高压，右室肥大依据（实验室辅助检查）3右心衰4除外其它心脏病、先心病、风心病、冠心病等。5.心、肺功能诊断。,（二）鉴别1.冠心病：心绞痛病史，左心大及衰竭，EGE，STT改变，无缺氧及二氧化碳增高。,2.冠心合并肺心病：（1）长期高血压史，心绞痛及心梗史。（2）左室大，动脉瓣区SD。EGE有心梗图形，肺P轴正常或左偏。有左束支病变。3.风心二狭：有右室大，伴杂音、风湿热史，右室大伴左房大，血气正常。,六治疗：（一）缓解期治疗：重点：防治呼吸道感染，治疗原发病。1呼吸操，气功，太极拳2.IF、ITF、气管炎菌苗片。,（二）急性期治疗：1呼吸衰竭治疗：（1）控制感染：指征：发热咳痰，量多，脓痰WBC原则：早期、足量、联合、静脉。,（2）通畅呼吸道，改善通气功能。湿化气道：雾化吸入，环甲膜穿刺滴入NS，200300ml/日气管插管，切开。支扩剂祛痰剂,（3）增加通气量：呼吸兴奋剂：可拉明，山梗菜碱iv,im呼吸机辅助呼吸或控制呼吸。,2心衰治疗：治疗呼衰是重点，重者可用利尿、强心剂（1）利尿：减轻右前心负荷。原则：小剂、间歇、联合。防止：血浓缩血流阻力；痰粘稠；电解质紊乱（低K）,（2）血管扩张剂：动脉扩张剂：本酚妥拉明1020mg,VD动静脉扩张：硝善钠25mg,VD静脉扩张剂：硝酸甘0.3OP,25mg,VD注意血压。,（3）增强心肌收缩力，增加心排量。易中毒，原则：小剂量，短效，快速型，注意电解质。,3纠正心律失常：原因：感染、缺氧、高CO2、电解质紊乱、酸碱失衡，洋地黄过量、氨茶碱。纠正以上原因，多可纠正。非洋地黄所改可用：西地兰，房性。利多卡因，室性。,4纠正酸碱及电解质紊乱：（1）呼酸：不补碱；（2）呼酸代碱：补K，Ma2；（3）呼酸代酸：NaHCO3。,（三）并发症及治疗：肺性脑病酸碱失衡及水电解质紊乱心律失常休克消化道出血DIC。,1肺脑治疗：重点：改善呼吸功能；控制高CO2，纠正缺氧。（1）控制脑水肿：脱水：20%甘露醇，100200ml50%GS，50100ml利尿