全身麻醉状态下疼痛程度和镇痛效果的评估.ppt

,全身麻醉状态下疼痛程度和镇痛效果的评估,北京协和医院麻醉科赵晶2011-8-21,具有较高的挑战性和重要的临床意义,更多监测围术期疼痛的新技术有待研发,麻醉状态下病人不能表达疼痛,疼痛是一种通过语言表达的主观感觉,概述,疼痛的产生与镇痛机制,疼痛引起的生理变化,疼痛评估,心血管系统骨骼肌肉系统其他反应：流泪，皮肤生理反应PRST评分行为疼痛评分（BPS评分）,脑电图（EEG）及相关参数伤害刺激反应指数（NSRI）手术应激指数(SSI)其他,临床观察评估,仪器辅助监测,疼痛的临床评估观察,生理反应PRST评分,T：tear流泪,P：pressure血压,R：rate心率,S：sweat出汗,行为疼痛评分BPS评分(TheBehaviorPainScale),上肢活动,面部表情,对抗呼吸机反应,脑电边缘频率SEF典型变量参数CUP脑电双相干谱高低两峰,EEG相关监测,手术应激指数SurgicalStressIndex,SSI,伤害刺激反应指数noxiousstimulationresponseindex,NSRI,疼痛的仪器辅助监测,脑电边缘频率（SEF）spectraledgefrequency,SEF,SEF：是研究EEG功率在频谱的高边界变化的简便单一指标。95%SEF：是指代表95%能量的EEG功率谱的边界频率。,原始脑电信号,数字化,傅立叶转化,功率谱,SE(t)=E0-EmaxCe(t)/IC50+Ce(t),边缘频率与芬太尼或阿芬太尼血浆浓度相关，遵循以下公式：,SE(t)：代表某一时间点(t)的边缘频率E0：代表基础状态时的边缘频率Emax：代表使用镇痛药后边缘频率下降的最大值IC50：代表使边缘频率下降50%Emax时芬太尼或阿芬太尼的浓度Ce(t)：代表某一时间点(t)的镇痛药效应室浓度：是一个反映曲线曲度的无因次数,脑电边缘频率（SEF）缺点：SEF因存在滞后性而不能直接反映芬太尼血浆浓度。,芬太尼血浆浓度,边缘频率,时间,典型单变量参数（CUP）CanonicalUnivariateParameter,定义应用半线性的典型相关的统计学方法得出的EEG参数，用于分析药物效应室浓度与脑电图效应之间的参数。,意义与阿片类药物效应室浓度相关性很好。可作为阿片类药物脑电图的药效指标。,芬太尼,阿芬太尼,舒芬太尼,瑞芬太尼,纵轴：监测参数（SEF/CUP）横轴：阿片类药物效应室浓度,脑电双相干谱高低两峰（ElectroencephalographicBicoherencepBIC-lowandpBIC-high）,它通过脑电双频分析，所得出的峰值。范围在0%100%。,pBIC-low通常在26Hz之间pBIC-high通常是在713Hz之间。,伤害性刺激可降低脑电图双相干谱的峰值这种作用可以被芬太尼镇痛效果抵消。,镇静+镇痛,切皮前,切皮后、注射芬太尼之前,注射芬太尼5分钟后,在切皮后5分钟，静脉注射芬太尼,手术应激指数(SSI)(SurgicalStressIndex),SSI是通过脉搏间期和光体积描记脉搏波振幅计算出的。,SSI=100-(0.33HBInorm+0.67PPGAnorm),脉搏间期标准指数：heartbeat-to-beatinterval,光体积描记脉搏波振幅：photoplethysmographicwaveformamplitude,缺点:个体对电信号传导的差异性,反应伤害性刺激和手术时镇痛药物浓度的变化,SSI与瑞芬太尼的剂量成负相关,SSI与疼痛过程有很好的相关性,SSI范围：0100,手术应激指数(SSI),PPGA及HBI受强直刺激后明显减小，并且与瑞芬浓度有良好的相关性。综合二者得出的SSI，反映伤害性刺激和手术时镇痛药物浓度的变化。,插管,切皮,SSI与疼痛过程有很好的相关性SSI与瑞芬太尼的剂量成负相关,5ng/ml,1ng/ml,MeanSSI,插管前,插管后,切皮前,切皮后,切皮15分钟后,手术期间平均数,SSI与疼痛过程有很好的相关性SSI与瑞芬太尼的剂量成负相关,插管,切皮,MeanSSI,MeanHR,插管后，SSI与HR均显著升高（P0.001）切皮后，只有SSI显著升高（P0.001）,伤害刺激反应指数（NSRI）(noxiousstimulationresponseindex),NSRI可预测镇痛药与镇静药协同抑制病人对伤害性刺激的反应。,postopioid_intensity使用阿片类药物后的刺激强度Cehyp催眠药的效应室浓度Ce50hyp未使用阿片类药物时使50%的病人对刺激耐受的催眠药浓度,PTOL：耐受喉镜的概率probabilitytotoleratetolaryngoscopy,如左图：NSRI=50时代表50%病人对喉镜操作有反应。NSRI=20时代表90%对喉镜操作有反应的概率。,NSRI与PTOL之间的关系：,疼痛的临床观察评估,小结,疼痛的仪器辅助监测,