第三版PD指南解读PPT.pptx

中国帕金森病治疗指南（第三版）解读,编号：p-mad-2014.06-007validuntil2016.06专业资料，仅供医疗卫生专业人士参考,帕金森病治疗指南的演化第三版中国指南与既往指南的共识解读第三版中国指南与既往指南的更新解读与思考,目录,帕金森病治疗指南的演化第三版中国指南与既往指南的共识解读第三版中国指南与既往指南的更新解读与思考,目录,国际pd治疗指南的演化,指南名称,1.neurology.1993;43(7):1296-7.,2.neurology.2002;58;11-17,3.eurjneurol.2006nov;13(11):1170-85.,4.anationalclinicalguideline.2010;1-68.,5.日本神経学会.病治療。2011；1-197.,6.foxsh，etal.movdisord.2011;26suppl3:s2-41.,7.europeanjournalofneurology2013,20:515.,国外pd治疗指南为中国指南的发展提供了很好的启示和帮助第一、二版pd治疗指南对规范和优化pd的治疗行为和提高治疗效果起到重要作用近几年国内外在该领域又有了治疗理念的更新和治疗方法的进步新指南旨在更好地适应发展和指导临床实践,第三版中国pd治疗指南的背景,何时开始治疗？用药时需考虑哪些因素？何种用药方式更优？,对指南的应用，考虑到多方面的问题,帕金森病治疗指南的演化第三版中国指南与既往指南的共识解读第三版中国指南与既往指南的更新解读与思考,目录,新版指南与既往指南相比，存在以下几方面共识,遵循共同的目标和用药原则以发病年龄及有无智能减退作为早期pd药物治疗的首先考虑因素明确dr激动剂和复方左旋多巴治疗早期pd各具优势肯定非麦角类dr激动剂作为早发型患者病程初期的治疗地位肯定复方左旋多巴对于晚发型和伴智能减退患者的治疗地位运动并发症的治疗以调整左旋多巴用法和加用其他药物为主,共识1：遵循共同的目标和用药原则,对pd的运动症状和非运动症状应采取综合治疗当前手段只能改善症状，不能阻止病情发展，更无法治愈，故需关注长期管理,目标,用药原则,坚持剂量滴定近期疗效和远期疗效并重兼顾疗效和潜在不良反应兼顾避免突然撤药个体化原则,有效改善症状提高工作能力提高生活质量,共识2：以发病年龄及有无智能减退作为早期pd药物治疗的首先考虑因素,首选药物并非按照顺序，需根据不同患者的具体情况而选择不同方案。,早发型且不伴智能减退患者的首选原则,对于早发型且不伴有智能减退的早期患者,因特殊工作之需力求显著改善运动症状，或出现认知功能减退,遵照美国、欧洲治疗指南,非麦角类dr激动剂、mao-b抑制剂、达灵复,经济原因不能承受高价格,金刚烷胺,复方左旋多巴或达灵复或小剂量非麦角类dr激动剂、mao-b抑制剂、达灵复+小剂量复方左旋多巴,首选,首选,首选,代表药物：美多芭标准片，息宁控释片初始剂量62.5-125.0mg，2-3次/d，逐渐增加到适宜剂量后维持，餐前1h或餐后1.5h服用早期小剂量应用不增加异动症发生活动性消化道溃疡慎用、狭角型青光眼患者禁用,复方左旋多巴的概述,多推荐非麦角类dr激动剂，能避免对纹状体突触后膜dr产生“脉冲”样刺激小剂量开始，渐增剂量至获得满意疗效而不出现副作用为止副作用与复方ld相似，症状波动和异动症发生率低，体位性低血压和精神症状发生率较高代表药物：普拉克索、吡贝地尔、罗匹尼罗（国内即将上市）、溴隐亭等,dr激动剂的概述,司来吉兰用法：2.55mg，2次/d，早、中午服用，避免傍晚服用以免引起失眠；可与vite2000iu合用。雷沙吉兰用法：1mg，1次/d，早晨服用胃溃疡者慎用，禁与5-羟色胺再摄取抑制剂(ssri)合用,mao-b抑制剂的概述,对纹状体突触后膜dr产生持续性da能刺激疾病早期可选择恩他卡朋双多巴片，但早期启用利弊并存，需待进一步验证疾病中晚期，应用复方ld疗效减退时可添加恩托卡朋或托卡朋,comt抑制剂的概述,共识3：dr激动剂和复方左旋多巴治疗早期pd各具优势,左旋多巴的症状控制疗效更优dr激动剂运动并发症风险较低dr激动剂神经精神并发症风险较大,共识4：肯定非麦角类dr激动剂作为早发型患者病程初期的治疗地位,早发型pd患者症状相对较轻微，而运动并发症发风险较高，因此选择能推迟运动并发症的药物,共识5：肯定复方左旋多巴对于晚发型和伴智能减退患者的治疗地位,晚发型患者运动障碍较显著，运动并发症发生风险较低；研究显示左旋多巴治疗可改善患者认知功能1。故应首选复方左旋多巴类药物治疗。,1.neurodegenerdis.2013;11(2):102-11.,研究显示左旋多巴治疗可改善患者认知功能,neurodegenerdis.2013;11(2):102-11.,该研究建立评估模型对左旋多巴和dr激动剂对帕金森患者认知功能影响及机制进行探寻。结果显示，左旋多巴可明显改善患者刺激-反应学习和工作记忆功能，而dr激动剂使刺激-反应学习功能恶化，不改善患者工作记忆功能。,正常组左旋多巴组对照pd组dr组,刺激-反应学习评估结果,工作记忆评估结果,正确率,正确率,block计数,block计数,中晚期pd的治疗以适当改善症状与防治远期运动并发症相结合,治疗原则仍以适当改善症状与防治远期运动并发症相结合,运动并发症姿势平衡障碍非运动症状,共识6：运动并发症的治疗以调整左旋多巴用法和加用其他药物为主,中华神经科杂志.2014;47(6):1-6.,症状波动的处理原则,异动症的处理原则,循证医学推荐缓解症状波动药物的级别,中华神经科杂志.2014;47(6):1-6.,2014中国指南：ld控释剂不宜用于异动患者,异动症患者？,避免累积效应，缓解剂初异动症,起效慢、生物利用度低,ld控释剂型,ld标准剂型,中华神经科杂志.2014;47(6):1-6.,pd治疗中不容忽视的重要措施,治疗措施遵循既往指南推荐,帕金森病的手术治疗,手术治疗可明显改善症状，但不能根治疾病，术后仍需应用药物治疗，但可相应减少剂量,一般康复措施（调整心态、合理饮食、规律作息、体育锻炼等）1运动疗法：原则是抑制不正常的运动模式，学会正常的运动模式；充分利用视、听反馈；让患者积极主动地参与治疗；避免疲劳。如健身操，关节活动训练、呼吸训练、步态训练、姿势训练等1物理治疗：头皮电针治疗、热疗、推拿1作业疗法1语言训练1康复疗法新进展2：重复经颅磁刺激(rtms)、经颅直流电刺激(idcs)、减重步行训练(bwstt)、外提示(cue)、全身振动疗法(wbv),帕金森病患者的康复治疗,1.中国全科医学2005；8（14）：1197-1198.2.中国康复理论与实践2010；16（9）：837-840.,鼓励、增强及维持病人的自尊心和自信心，消极悲观情绪帮助患者和家属正确对待疾病心理疏导技术：合理情绪疗法：通过理性分析和逻辑思辨的途径，改变患者的非理性观念，以解决情绪和行为问题认知行为疗法团体心理疗法：在团体情境中提供心理帮助与指导抗抑郁治疗：抑郁可影响患者生活质量和抗pd治疗的有效性,帕金森病患者的心理治疗,中国实用医药2013；8（4）：199.,帕金森病治疗指南的演化第三版中国指南与既往指南的共识解读第三版中国指南与既往指南的更新解读与思考,目录,更加强调综合多因素考虑对疾病的治疗早期pd治疗应尽早启动疾病早期除药物治疗外，提倡非药物治疗早期起始左旋多巴不会加速疾病进程淡化了依据具体发病年龄选择首选药物，而以早发型和晚发型来考虑早期小剂量复方左旋多巴不增加异动症风险强调“尽可能以小剂量达到满意临床效果”的用药原则将第二版的早期、中期和晚期三型改为早期、中晚期两型强调pd治疗需长期管理，以达长期获益,第三版中国指南相对于第二版指南的更新,更新1：更加强调综合多因素考虑对疾病的治疗,2009版指南,2014版指南,进一步强调pd治疗需综合药物因素、社会因素和患者（病情特点【以震颤为主或以强直少动为主】、疾病程度、有无共病等）因素等进行考虑,更新2：早期pd治疗时机尽早启动,2009版指南,2014版指南,一旦早期诊断，即应尽早开始治疗，争取掌握疾病的修饰时机，对今后帕金森病的整个治疗成败起关键性作用,疾病早期若病情未影响患者的生活和工作能力，可暂缓给予症状性治疗用药,既往指南以患者日常生活和工作能力受影响的程度等因素综合判断是否应开始药物治疗新指南认为，pd早期阶段的病程进展较后期阶段要快；对pd治疗应尽早启动,早期帕金森病患者病情进展迅速,该前瞻性研究纳入145例临床患者和124例社区患者，对患者帕金森病的进展情况进行了跟踪，最长随访时间4年。早期：hoehn78:465-469.,n=53,早期开始左旋多巴等抗pd治疗使患者获益,更新3：疾病早期除药物治疗外，提倡非药物治疗,除药物治疗外，提倡在疾病早期进行患者教育、营养支持、运动、鼓励和支持等非药物治疗,更新4：早期起始左旋多巴不会加速疾病进程,目前，临床上可能有疾病修饰作用的药物：mao-b抑制剂和dr激动剂、大剂量辅酶q102009版指南认为推迟左旋多巴使用的时间可能具有推迟疾病进展的作用。2014版指南已没有关于这点的阐述。,最新循证表明左旋多巴对多巴胺能神经元并无毒性，起始治疗不会加速疾病进程，且左旋多巴长期治疗可延缓疾病进程。,左旋多巴长期使用不会加速疾病进程,neurology2011;77:14201426.,左旋多巴累积剂量与黑质神经元密度的关系,左旋多巴累积剂量与皮质和黑质lewy小体密度的关系,该研究评估96例经抗pd药物治疗的患者左旋多巴累积剂量与黑质神经元密度和lewy小体密度的关系。研究显示左旋多巴长期使用不会加速疾病进程。,mds报告证实：左旋多巴延缓帕金森病进程,运动障碍学会关于帕金森hoehn-yahr分级的工作组报告：现状及推荐,movdisord.2004;19(9):10201028.,左旋多巴治疗可推迟帕金森病进展至下一阶段35年；左旋多巴治疗每5年降低进展至4/5阶段（或死亡）的帕金森病患者30%50%。,更新5：淡化了依据具体发病年龄选择首选药物，而以早发型和晚发型来考虑,新指南对早期pd首选左旋多巴治疗的年龄推荐与efns指南相吻合,在一般情况下，起始dr激动剂可推荐用于年轻患者；而左旋多巴则可作为老年患者或有共病的任何年龄患者的首选用药（gpp）。,europeanhandbookofneurologicalmanagement:volume1,2ndedition,选择抗pd药物时的年龄界限并不绝对，应结合多因素综合分析选择用药,国外各指南和最新循证证据推荐的早期pd药物首选的年龄界限,pd的首选用药应遵循个体化原则，结合多因素综合分析,日本神経学会.病治療。2011；1-197.europeanhandbookofneurologicalmanagement:volume1,2ndedition.neuropsychiatricdiseaseandtreatment2013:9321340.jama.2014;311(16):1670-1683.,更新6：早期应用小剂量（400mg/d）复方左旋多巴并不增加异动症发生,2014中国pd治疗指南指出,既往观念,以往多主张推迟应用复方左旋多巴，因为早期应用会诱发异动症,最新证据,现有证据提示早期应用小剂量（400mg/d）并不增加异动症发生,高剂量左旋多巴显著增加异动症发生小剂量（400mg/d）左旋多巴不增加异动症发生,异动症与左旋多巴剂量的关系？,异动症风险随左旋多巴剂量呈依赖性增加,异动症风险呈剂量依赖性增加（p0.001）,无异动症患者比例（%）,各左旋多巴剂量组异动症发生比较,异动症发生风险与左旋多巴剂量密切相关。医生应以最小剂量左旋多巴达到满意临床疗效，同时最大限度降低异动症风险。,组1,400mg/d,movdisord.2013jul;28(8):1064-71.,异动症的预测因素，依次为（stride-pd）年轻发病高剂量ld低体重北美地区患者lce治疗组女性updrspartii较严重,高剂量ld是异动症的预测因素之一，而非低剂量,movdisord.2013jul;28(8):1064-71.,左旋多巴小剂量起始治疗运动并发症发生率与安慰剂相似,elldopa试验:一项随机、双盲、安慰剂对照性试验，361例帕金森初诊患者使用安慰剂或不同剂量的左旋多巴治疗40周，后进行2周的洗脱期，并采用updrs评定量表检测自基线起至治疗42周末的评分。结果显示，小剂量左旋多巴(150mg/d、300mg/d)运动障碍出现率与安慰剂相仿,nengljmed.2004;351:2498-2508.,推迟用ld不减少异动和波动;ld起始治疗减少异动,zhangetal.bmcresearchnotes2014,7:65.,当前研究显示，l-dopa/dci单药或联合其他药物起始治疗相比启用非l-dopa药物，运动并发症发生率更低。l-dopa/dci延迟与较低的异动症或运动并发症发生无关低剂量l-dopa/dci早期起始可能有助于减少运动并发症的发生。,早期启用低剂量左旋多巴，不增加运动并发症发生,zhangetal.bmcresearchnotes2014,7:65.,ld相关性异动多温和且可控,ld治疗时间,估计异动出现率,archneurol.2006feb;63(2):205-9.,该研究纳入19761990年罗彻斯特流行病学项目医疗记录系统的126例至少使用左旋多巴治疗2个月的帕金森病患者，评估左旋多巴相关异动症的长期风险。数据显示，即使ld治疗10年的患者，严重和不可控制的异动概率也仅仅为1%。该基于人群的研究显示异动症风险可能不是大多数pd患者主要关注的问题。,更新7：强调“尽可能以小剂量达到满意临床效果”的用药原则,2009版指南,2014版指南,坚持“剂量滴定”以避免产生药物急性副作用，力求实现“尽可能以小剂量达到满意临床效果”的用药原则，可避免或降低运动并发症尤其是异动症的发生率,坚持“剂量滴定”、“以最小剂量达到满意效果”,药物的使用剂量需根据病情而逐渐调整，尽可能在平衡满意疗效和安全性的基础上采用小剂量，而非绝对最小剂量,更新8：将第二版的早期、中期和晚期三型改为早期、中晚期两型,更新9：强调pd治疗需长期管理，以达长期获益,帕金森病一旦发生将随着时间推移而渐进性加重，而当前治疗不能阻止病情发展，更无法治愈。因此需兼顾短期和长期获益，坚持长期管理。,早期pd患者左旋多巴起始治疗，长期获益良好,结果：接受左旋多巴治疗的患者平均pdq-39评分相