（护理学专业论文）止血带缚扎压力的应用研究.pdf

ljl 军医进修学院 研究生学位论文原创性声明 秉承我院“敬业、勤奋、求实、创新”的学风，本人声明：所呈交的论文是 我本人在导师的指导下进行的研究工作及取得的研究成果。据我所知，除了文中 特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含任何其他个人或集体已经发表和撰 写过的研究成果，也不包含为获得我院或其他教育机构的学位及证书而使用过的 材料，对本文的研究作出贡献的个人或集体，均已在文中做出了明确的说明并表 示谢意。 申请学位论文与资料若有不实之处，本人承担一切相关责任。 同期：) 0i o j 1 7 同期：矽，口r 7 军医进修学院 研究生学位论文版权使用授权书 本人保证毕业离院后，发表论文或使用论文工作成果时署名单位为军医进修 学院或解放军总医院。学院有权保留并向国家有关部门或机构送交论文原件、复 印件和电子版本，并以采用影印、缩印、扫描或其他手段保存论文以供被查阅和 借阅。学院可以公布学位论文的全部或部分内容( 保密内容除外) 。 论文作者签名：仡仅次日期：p o l o 芦1 7 指导教师签名：巡，同期。列p 厂7 j | 1 一 中文摘要 英文摘要 ， 刚吾 第一部分组织血流 资料与方法 结果 讨论 第二部分不同止血 资料与方法 结果 讨论 第三部分不同止血 资料与方法2 6 结果2 9 讨论3 3 小结3 8 知情同意书4 0 参考文献4 5 综述4 8 读研期间发表的文章及科研情况5 6 致谢5 7 修学院硕士学位论文 军医进修学院硕士学位论文 止血带缚扎压力的应用研究 中文摘要 目 的 探索应用组织血流量评价动脉血流阻断的效果，进而评价依据肢体动脉 阻断压缚扎止血带的临床止血效果，为确立较安全、有效的止血带缚扎压力 提供依据。 方法 1 观察5 条健康犬2 0 个肢体动脉血流阻断程度分别为1 0 0 、9 0 、7 5 、5 0 、 2 5 时，肢体远端的组织血流量。 27 例健康志愿者自身对照，采用肢体动脉阻断压力和传统压力缚扎止血带 于受试者左下肢大腿根部，观察左足蹰趾甲襞微循环、肢体远端组织血流量 和皮温的变化，并通过视觉模拟评分( v a s ) 评价受试者的主观感受 31 2 例全麻下行全膝关节置换术病人，随机分为两组，一组采用肢体动脉阻 断压力缚扎止血带，另一组采用传统压力缚扎止血带，观察两组的止血效果， 肢体远端组织血流量和皮温的变化，放松止血带前、后血压、心率和呼气末 二氧化碳分压( p 盯c o ：) 的变化以及止血带损伤情况 结果 1 不同血流阻断时，实验犬肢体远端组织血流量两两比较均有统计学差异， 组织血流量随着血流阻断程度的增加而逐渐减少 2 健康受试者中，应用肢体动脉阻断压力和传统压力缚扎止血带时左足躅趾 甲襞微循环血流均为停滞状态；肢体远端组织血流量比较，p 值为0 2 1 1 6 ， 无统计学差异；应用肢体动脉阻断压力时的肢体远端皮温高于应用传统压力 时，p 值为0 0 1 4 4 ，有统计学差异；应用肢体动脉阻断压力时的v a s 评分低 于应用传统压力时，p 值为0 0 0 4 1 ，有统计学差异 3 手术病人中，肢体动脉阻断压力组和传统压力组病人手术创面解剖评分、 失血量、止血带损伤比较均无统计学差异；肢体远端组织血流量比较，肢体 动脉阻断压力组高于传统压力组，p 值为0 0 4 8 5 ，有统计学差异；肢体远端 皮温比较，组间无统计学差异，组内比较皮温有下降趋势；放松止血带前、 2 止血带 观察不 血流， 扎止血 全、有 军医进修学院硕士学位论文 a p p l i c a t i o nr e s e a r c ho ft h et o u r n i q u e tp r e s s u r e o b j e c t i v e a b s t r a c t t h i sr e s e a r c ha i m e dt o e x p l o r et h ee f f e c to ft h et i s s u eb l o o dp e r f u s i o n e v a l u a t i n gt h ea r t e r i e sw e r eb l o c k e da td i f f e r e n td e g r e e s ，a n de v a l u a t et h ec l i n i c a l h e m o s t a t i ce f f e c to ft o u r n i q u e tp r e s s u r es e to nt h eb a s i so fl i m bo c c l u s i o np r e s s u r e i no r d e rt oe s t a b l i s ht h ef o u n d a t i o nf o rt h es a f e ra n dm o r ee f f e c t i v et o u r n i q u e t p r e s s u r e m e t h o d 1o b s e r v et h et i s s u eb l o o dp e r f u s i o nw h e nt h ec a n i n el i m ba r t e r i e sw e r eb l o c k e d r e s p e c t i v e l ya t10 0 ，9 0 ，7 5 ，5 0 a n d2 5 d e g r e e sb yt o u r n i q u e t 2s e l f - c o n t r o ld e s i g n sw e r eu s e d t o u r n i q u e tw a st i e da tt h er o o to fl e f tl o w e r e x t r e m i t i e so f7h e a l t hv o l u n t e e r s ，a n dt h e nt o u r n i q u e tp r e s s u r es e to nt h eb a s i so f l i m bo c c l u s i o n p r e s s u r e a n dt r a d i t i o n a l p r e s s u r e o b s e r v e t h en a i lf o l d m i c r o c i r c u l a t i o n ，t i s s u eb l o o dp e r f u s i o n ，s k i nt e m p e r a t u r eo ft h ed i s t a ll i m ba n d u s et h ev a st oe v a l u a t et h es u b j e c t i v ef e e l i n go fv o l u n t e e r s 312p a t i e n t sw i t ht o t a lk n e ea r t h r o p l a s t yw e r er a n d o m l yd i v i d e di n t ot w og r o u p s i no n eg r o u pt o u r n i q u e tp r e s s u r ew a ss e to nt h eb a s i so fl i m bo c c l u s i o np r e s s u r e ， i nt h eo t h e rg r o u pt o u r n i q u e tp r e s s u r ew a ss e to nt h et r a d i t i o n a lp r e s s u r e t o o b s e r v et h eh e m o s t a t i ce f f e c t ，t h et i s s u eb l o o dp e r f u s i o na n ds k i nt e m p e r a t u r eo f t h ed i s t a ll i m b ，c o m p a r et h eb l o o dp r e s s u r e ，h e a r tr a t ea n dp e t c 0 2p r ea n dp o s t d e f l a t i o nt o u r n i q u e t ，a n dt h et o u m i q u e ti n j u r y r e s u l t 1t h e r ew a ss i g n i f i c a n ts t a t i s t i c a ld i f f e r e n c ei nt h et i s s u eb l o o dp e r f u s i o nw h e n t h ec a n i n el i m ba r t e r i e sw e r eb l o c k e da td i f f e r e n td e g r e e sb yt o u r n i q u e t t h e t i s s u eb l o o dp e r f u s i o nd e c r e a s e dw i t hi n c r e a s i n ga r t e r i e sb l o c k e d d e g r e e 2i nt h eh e a l t hv o l u n t e e r s ，t h en a i lf o l dm i c r o c i r c u l a t i o nw a ss t o p p e db e t w e e n l i m bo c c l u s i o np r e s s u r el e v e la n dt r a d i t i o n a lp r e s s u r el e v e l ( p = 0 2116 ) t h e r ew a s 3 军医进修学院硕士学位论文 n os t a t i s t i c a ld i f f e r e n c ei nt h et i s s u eb l o o dp e r f u s i o nb e t w e e nt w ol e v e l s t h e r e w a ss i g n i f i c a n ts t a t i s t i c a ld i f f e r e n c ei nt h es k i nt e m p e r a t u r eb e t w e e nt w ol e v e l s ( p = 0 014 4 ) ，t h es k i nt e m p e r a t u r eo fl i m bo c c l u s i o np r e s s u r el e v e lw a sh i g h e rt h a n o ft r a d i t i o n a lp r e s s u r el e v e l t h e r ew a ss i g n i f i c a n ts t a t i s t i c a ld i f f e r e n c ei nt h ev a s b e t w e e nt w ol e v e l s ( p = 0 0 0 41 ) ，t h ev a so fl i m bo c c l u s i o np r e s s u r el e v e lw a s l o w e rt h a no ft r a d i t i o n a lp r e s s u r el e v e l 3i nt h es u r g i c a lp a t i e n t s ，t h e r ew e r en os t a t i s t i c a ld i f f e r e n c ei nw o u n da n a t o m y s c o r e ，b l o o dl o s sa n dt o u m i q u e ti n j u r yb e t w e e nl i m bo c c l u s i o np r e s s u r eg r o u pa n d t r a d i t i o n a lp r e s s u r eg r o u p t h e r ew a ss i g n i f i c a n ts t a t i s t i c a ld i f f e r e n c ei nt h et i s s u e b l o o dp e r f u s i o nb e t w e e nt w og r o u p s ( p = 0 0 4 8 5 ) ，t h et i s s u eb l o o dp e r f u s i o no f l i m bo c c l u s i o np r e s s u r eg r o u pw a sh i g h e rt h a no ft r a d i t i o n a lp r e s s u r eg r o u p t h e r ew a sn os t a t i s t i c a ld i f f e r e n c ei nt h es k i nt e m p e r a t u r eb e t w e e nt w og r o u p s ， b u tt h es k i nt e m p e r a t u r eh a dd e s c e n d i n gt r e n di nt h es a m eg r o u p t h e r ew a sn o s t a t i s t i c a l d if f e r e n c ei nt h eb l o o dp r e s s u r e ，h e a r tr a t ea n dp e t c 0 2p r ea n dp o s t d e f l a t i o nt o u r n i q u e tb e t w e e nt w og r o u p s ，b u tt h eb l o o dp r e s s u r ew a sd e c r e a s e d a n dt h eh e a r tr a t ew a si n c r e a s e dp o s td e f l a t i o nt o u r n i q u e ti nt h es a m e g r o u p c o n c l u s i o n 1t h et i s s u eb l o o dp e r f u s i o nh a sh i g hs e n s i t i v i t yw h e nt h ec a n i n el i m ba r t e r i e s w e r eb l o c k e da td i f f e r e n td e g r e e sb yt o u r n i q u e t i tc a ng i v er e f e r e n c ef o r o b s e r v a t i o nt h eh e m o s t a t i ce f f e c ta n db o d yi n j u r yw h e nt h et o u r n i q u e tw a s i n f l a t e da td if f e r e n tp r e s s u r e s 2i nt h eh e a l t hv o l u n t e e r s ，t o u r n i q u e tp r e s s u r es e to nt h eb a s i so fl i m bo c c l u s i o n p r e s s u r ec o u l db l o c kt h eb l o o df l o w t h ed e c r e a s e dd e g r e eo fs k i nt e m p e r a t u r e ， t h ep a i nd e g r e eo fe x t r e m i t i e sa n dt h ed i s c o m f o r tf e e l i n gw e r el o w e r 3i nt h ep a t i e n t sw i t ht o t a lk n e ea r t h r o p l a s t y , t o u m i q u e tp r e s s u r es e to nt h eb a s i s o fl i m bo c c l u s i o np r e s s u r eh a da l li d e a lh e m o s t a t i ce f f e c ta n dt h eb o d yi n j u r yw a s l o w e r s ot h i st o u r n i q u e tp r e s s u r ei ss a f e ra n dm o r ee f f e c t i v ea n dm o r ea p p r o p r i a t e t h a nt r a d i t i o n a lp r e s s u r ei k e y w o r d s ：t o u r n i q u e t p e r f u s i o n ；a p p l i c a t i o n 军医进修学院硕士学位论文 月i j舌 止血带是一种简便、有效的止血装置。止血带的应用由来已久，1 6 7 4 年 法国军医e t i e n n ej m o r e l 在b e s a n c o n 包围战中第一次将止血带用于战争 中控制肢体出缸。1 7 1 8 年p e t i t 发明了螺旋止血带，并用“t o u r n i q u e t ”给 止血带命名。1 8 6 4 年由于全身麻醉的出现，j o s e p hl i s t e r 首次在手术中应 用了止血带，止血带应用保持了无血的术野，减少了手术时问【l j 。1 9 0 4 年 h a r v e yc u s h i n g 第一次在四肢手术中应用了气囊压力l 卜血带，达到了人工控 制和监测止血带压力的目的【2 1 。2 0 0 6 年现代伊拉克巴格达美军野战医院的研 究资料表明，因四肢创伤而使用止血带的伤员占伤员总数的1 8 3 ( 2 6 7 1 4 6 2 ) ，其中7 7 名伤员受伤肢体不局限于一处，使用两根以上止血带 的有9 5 只肢体，使用三根以上止血带的有1 0 只肢体【3 】。挪威统计在2 0 0 4 ，一- - 2 0 0 6 年中7 l 家医疗机构中有6 3 4 8 4 台手术使用了止血带【4 j 。可见，即使在现 代高科技条件下，止血带仍广泛应用于平战时院前急救和院中i j q 肢手术中。 止血带的原理足能阻l 断动脉、静脉血流，减少出血。但山于动脉血流的 阻断导致局部组织m 供中断，可引起局部和全身的一系列并发症。压力过高 引起的局部并发症为袖带下或袖带以远肢体组织损伤，包括局部疼痛、压伤、 肌肉损伤、神经麻痹、筋膜i h j 隙综合征等。压力过高引起的全身损伤与l i ：血 带使用引起的肢体缺血再灌注相关，除肢体本身损伤外，还会导致肺、肠、 脑、脊髓、肾等脏器损伤。压力过低则不能达到止血的目的，还可能导致被 动性出血( 淤血) ，反而使出血量增加【5 1 。所以应用止血带虽然是一种止血的 方法，但仍具有潜在的危险性。在战创伤急救中有人称止血带是“有时可以 救命的魔鬼装备”【6 】，可见使用止血带引起的并发症不容忽视。 无论是战创伤急救，还是四肢手术中使用止血带，为达到止血效果，而 又减少其并发症的发生，止血带的使用时间、宽度、形状和压力都是止血带 设计和应用的基本参数，人们在这些方面作了大量的研究工作。美国战创伤 专家就战伤救治提出了五项改革计划，其中把研制新型止血带和止血敷料列 入第一条【_ 丌。对于止血带使用安全时限的研究已较成熟，人们普遍认为最大 止血带持续应用时间为2 h ，每隔l h 松带1 0 - 1 5 m i n 引。对于止血带的宽度、 形状方面的研究，p e d o w i t z 掣9 j 对止血带袖带形状进行了改进，提出扇形袖 6 ，1一 军医进修学院硕士学位论文 带较矩形袖带的肢体适形性更好，特别是对肌肉发达或肥胖者，更适合使用 扇形袖带，所需止血带压力也比普通袖带低。j a m c e 等人【1 0 】通过评价1 6 名 健康志愿者在止血带宽度分别为l o c m 和1 4 c m 下达到止血效果时的压力比较， 证实使用宽度1 4 c m 的止血带较l o c m 的止血带压力平均降低2 0 m m h g 。由于止 血带的压力与并发症的发生密切相关，针对止血带压力的研究国内外文献均 有大量报道。m a s e y 等【】得出踝部手术所需止血带最低压力= 1 1 6 a b i + i 3 7 s b p ( a b i 为臂与踝收缩压比，s b p 为上臂收缩压) 。l u n d b o r g 1 2 】通过临床观察 认为上肢止血带压力只需超过动脉收缩压7 0 m m h g ，下肢只需超过动脉收缩压 l o o m m h g 即可止血。美国充气止血带使用指南( 2 0 0 2 版) 【1 3 】推荐上肢止 血带压力需超过动脉收缩压5 0 7 5 m m h g ，下肢需超过动脉收缩压1 0 0 1 5 0 m m h g 。国内文献中医疗护理技术操作常规( 第四版) 1 4 1 推荐止血带 使用压力成年人一般上肢为3 0 0 m m h g ，下肢为5 0 0 m m h g 。现代战创伤护理 1 1 5 】一书推荐，止血带应用压力为超过收缩压5 0 - - - , 8 0m m h g 。赵永锦等人将 病人的下肢肢体周径作为止血带充气压力的依据，此种方法止血效果好，止 血带使用压力较低。布林等【1 。7 】在对1 2 0 例上肢手术病人止血带压力的影响因 素进行分析后发现，三变量问的关系为y = o 8 x + 2 z + 3 6 ( y 为上肢止血带压力， x 为收缩压，z 为上臂周长) 。黎笔熙等【1 8 】研究了不同压力水平的气压止血带 对人体血流动力学和代谢的影响及其导致的再灌注损伤情况，认为止血带压 力为超过动脉收缩压4 0 m m h g 时即能取得良好的止血效果。在上述文献报道的 止血带众多使用压力中，研究者均在努力解决高压力阻断血流后有效止血与 局部缺血和缺血再灌注损伤间的矛盾，探索在达到止血目的的前提下应用最 低的止血带压力，目前仍没有统一的止血带使用压力。有研究者认为既然使 用止血带的目的是阻断动脉血流，所以推荐将止血带压力的设定直接依据阻 断动脉血流的最小压力即肢体动脉阻断压( l i m bo c c l u s i o np r e s s u r e ，l o p ) 来确定【l9 1 ，但目6 i 国内文献中未见依据肢体动脉阻断压来确定止血带压力的 研究。 另外，有研究证实止血带损伤的发生与微循环障碍有关【2 0 1 ，激光多普勒 血流监测仪测量组织血流量实现了无创、实时监测纠l 织内微循环血流量，能 反映微循环的瞬间改变情况，临床上多用于监测脯纠i 织血流动力学、移植皮 7 -lri 8 用于确定止血带使用压 断的效果，进而评价依 立较安全、有效的止血 军医进修学院硕士学位论文 第一部分组织血流量在反映动脉血流阻断中 的意义 止血带应用于战伤救护和外科手术已有悠久的历史，目前止血带在战创 伤救护中仍被认为是最有效的止血方式之一，全世界每年有数百力次外科手 术使用止血带，但它的应用却带来许多潜在的危险。因此，止血带的急救和 医疗作用，以及它的并发症和安全使用限度被研究者所关注。 有研究认为止血带引起的并发症和微循环障碍有关。组织血流量作为微 循环的重要检测指标之一，它可反映组织微循环血流灌注的变化，近年来投 入临床使用的激光多普勒血流监测仪利用多普勒频移效应可实时监测组织内 微循环血流灌注，可以对几乎所有的组织、器官进行无创的连续监测，并能 反映微循环的瞬间改变情况，使组织血流量的测量更为便捷，临床上多用于 监测脑组织血流动力学、移植皮瓣成活情况、糖尿病病人微循环的改变等， 田牛在微循环学一书中提到使用血压计袖带可引起组织血流量的变化【2 2 1 。 但未见将组织血流量这一指标用于确定止血带使用压力和评价止血带损伤的 研究中。将灵敏、准确的指标应用于观察止血带的止血效果和止血带引起的 机体损伤，进而探讨适宜的止血带缚扎压力对降低止血带并发症的发生有着 重要的意义。 本研究通过观察犬肢体腋动脉或股动脉在1 0 0 、9 0 、7 5 、5 0 、2 5 不 同程度动脉血流阻断时肢体远端组织血流量的变化，评价组织血流量反映组 织血流的敏感程度，为将该指标进一步应用于探讨适宜的止血带缚扎压力的 临床研究提供参考依据。 资料与方法 1 研究对象 健康杂种家犬5 条，体重9 2 5 - 1 6 k g ，雌雄不拘，山解放军军事医学科 学院实验动物中心提供。对每条犬的4 个肢体，共2 0 个肢体，均进行组织血 9 备i 医进修学院硕士学位论文 流量的测量。 2 研究器材 2 1 德国v b m 公司生产的v b m 2 8 0 0 e l c 电动止血带机( 儿童型3 0 c m x5 c m 规格织品r l i = = 血带，婴儿型2 0 c m 3 c m 规格织品止血带) 2 2 美国t r a n s o n i c 公司生产的t s 4 0 2 双通道血流仪 2 3 美困t r a n s o n i c 公司卜产的b l f 2 1 系列激光多普勒血流监测仪 2 4 美国b i o p a c 公司生产的m p l 5 0 系列多导生理记录仪( 使用体表温度 探头、针式电极、呼吸绑带换能器) 2 5 麻醉药品：上海化学试剂公司生产的4 0 0 9 瓶装戊巴比妥钠，取3 9 加入生理盐水l o o m l 配成3 戊巴比妥钠。 3 实验条件 动物实验室室温2 4 一- - 2 6 ，相对湿度5 0 - - - 6 0 ，室内按要求进行清沽和 空气消毒。 4 动物准备 4 1 选择健康犬，实验f j ，j 禁食水1 2 小时，经腿部h 垒静脉注射3 戊巴比妥 钠2 0 m g k g 行静脉麻醉，测量体重。实验过程中持续泵入戊巴比妥钠2 4 m g k g h ： 4 2 麻醉成功后将犬取仰卧位固定于实验台上，剃去测量肢体毛发，在 肢体腋窝或腹股沟下方行纵向切口分离出腋动脉或股动脉，连接t r a n s o n i c t s 4 0 2 血流仪探头： 4 3 将v b m 2 8 0 0 e l c 电动l l ：血带机止血带( 前肢使用2 0 c m 3 c m 规格织品 止血带，后肢使用3 0 c m x 5 c m 规格织品止血带) 缚扎于测量肢体上1 3 处； 4 4 被测量肢体远端皮肤避开体表血管处放置t r a n s o n i cb l f 2 1 激光多 普勒血流监测探头； 4 5b i o p a cm p l 5 0 多导q i 理记录仪呼吸绑带换能器放置于犬胸部，3 枚 针式电极连接于犬左前、右前、右后肢，体表温度探头固定于肢体远端皮肽 上，分别监测呼吸、心率和肢体远端皮温。 l o ， 军医进修学院硕士学位论文 图卜1 实验动物模型 5 血流阻断及组织血流量测定 动物准备完毕后，稳定1 5 m i n ，记录基础呼吸、心率、腋动脉或股动脉 血流量、肢体远端组织血流量和皮温。对每个肢体分别在5 种血流阻断程度 ( 动脉血流阻断程度为止血带加压时血流仪测量的阻断腋动脉或股动脉血流 量与基础血流量的百分比) 下测量肢体远端组织血流量。5 种血流阻断程度 分别为：动脉血流阻断1 0 0 9 6 、动脉血流阻断9 0 9 6 、动脉血流阻断7 5 、动脉 血流阻断5 0 9 6 、动脉血流阻断2 5 9 6 。在l 5 s 内将止血带快速加压至目标动脉 血流阻断程度，持续加压l o m i n ，测量并记录肢体远端组织血流量。一个肢 体每次进行一种血流阻断程度的肢体远端组织血流量测量，测量毕放松止血 带，待呼吸、心率、腋动脉或股动脉血流量、肢体远端组织血流量和皮温恢 复到基础值后，再进行另外一种血流阻断程度的远端组织血流量测量。 6 统计分析 全部数据录入e x c e l 数据库，应用c h i s s 统计软件对研究数据进行统计 处理与分析。计算均数、标准差，对所得数据进行方差分析，p o 0 5 水平 为存在统计学差异。 结果 不同血流阻断时肢体远端组织血流量变化程度见表1 - 1 ，组织血流量变 化程度为缚扎后组织血流量与基础组织血流量之比，方差分析，p 值为0 0 0 0 ， 5 种血流阻断程度间肢体远端组织血流量比较见表1 - 2 ，5 种血流阻断程度间 - - r i 军医进修学院硕士学位论文 比较均有统计学差异，组织血流量随着血流阻断程度的增加而逐渐减少。 表卜15 种血流阻断科度时肢体远端组织血流琏比较 动脉血流阻断程度 1 0 0 9 0 7 5 5 0 2 5 ( n - 2 0 ) 组织血流簧变化程 0 1 1 0 0 70 1 8 0 0 8 0 2 9 0 1 20 4 4 0 1 20 6 5 - _ 4 - _ 0 1 7 度 f = 1 2 4 2 3 7 p = o 0 0 0 表125 种血流阻断程度丌】肢体远端组织血流馈两两比较 动脉血流阻断程度q 值q o 0 5 q o 0 1p 值 1 0 0 ，9 0 1 0 0 ，7 5 1 0 0 5 0 1 0 0 ，2 5 9 0 ，7 5 9 0 ，5 0 9 0 ，2 5 7 5 ，5 0 7 5 ，2 5 5 0 ，2 5 3 3 8 9 3 1 1 7 0 4 2 7 7 3 5 9 3 1 3 6 5 2 4 3 5 7 7 3 1 8 4 2 1 0 6 9 讨论 5 4 5 2 8 3 3 4 0 3 7 4 5 4 5 2 8 3 3 4 0 2 8 3 3 4 0 2 8 3 0 0 0p = 0 0 l 3 7 6p = o 0 1 4 2 8p = 0 0 1 4 6 0p = 0 0 1 0 o op = 0 0 1 3 7 6 p = o 0 1 4 2 8 p = 0 0 1 3 7 6p = 0 0 1 4 2 8p = 0 0 l 3 7 6p 1 9 0 m m h g 时，止血带压力为l o p + 8 0 m m h g 。l o p 值的测量方法：受试者取 平卧位，将止血带缚扎于左大腿根部，暴露左足，使用n o n i n9 5 0 0 脉氧饱和 度监测仪测量左足弭趾脉氧饱和度，将止血带缓慢加压至血氧饱和度信号消 失时记录压力数值，此压力为l o p 值【l o 】【2 6 1 。 传统压力设定方法：止血带压力设定在上肢收缩压+ 2 0 0 m m h g 。由于 v b m 2 8 0 0 e l c 电动止血带机压力表每格为l o m m h g ，将该压力值个位数取为5 或o 。 实验环境室温2 4 , - - , 2 6 。c 、湿度5 0 - 6 0 。记录受试者年龄、性别等一般 情况，测量身高、体重，使用软尺测量受试者左侧大腿根部周长。受试者平 卧休息2 0 m i n ，测量并记录右上肢血压和左下肢l o p 值。暴露左足部，观察 并记录左足坶趾甲襞微循环、肢体远端组织血流量和皮温基础值。将止血带 缚扎于左侧大腿根部，并在止血带和肢体间放置一次性纯棉衬挚。分别将止 血带压力设定在肢体动脉阻断压力或传统压力水平缚扎l o m i n ，观察并记录 左足蹰趾甲襞微循环、肢体远端组织血流量和皮温的变化，同时记录受试者 的主观感受。每名受试者先进行一种止血带缚扎压力下各项指标的测量，测 量毕放松止血带，待甲襞微循环、肢体远端组织血流量、皮温和血压恢复到 基础值后，再进行另外一种止血带缚扎压力下各项指标的测量。 4 观察指标 4 1 甲襞微循环 受试者平卧于诊查床上，休，i f , 2 0 m i n ，左足放在设有显微镜的载物台上， 左足8 母趾甲襞上滴石蜡油，使用z l l 0 4 型微循环显微镜、冷光源系统及计算 机图像处理系统，采用f i 然光线，视野区进行辅助光源照明。主要观察的指标 1 7 军医进修学院硕士学位论文 有基底色，管袢的清晰度、数目、形态、长度、排列情况，乳头下血管丛， 血流速度、血流状态、血细胞瘀积等。本研究主要观察甲襞血管袢输入支口 径、输出支口径、袢顶口径、血流状态。 4 2 肢体远端组织血流量 将p e r i f l u x 5 0 0 0 激光多普勒血流监测仪校准，预热2 0 m i n ，受试者平卧 休息2 0 m i n ，暴露左足，将激光多普勒血流监测仪标准探头通过双面胶固定 于左足玛趾尖端，打开相应程序软件即可进行连续、实时测量组织血流量并 同时记录数值。 4 3 肢体远端皮温 p e r i f l u x s 0 0 0 系列激光多普勒血流监测仪测量记录组织血流量的同时 测量记录肢体皮温。 4 4 受试者的主观感受 使用视觉模拟评分( v i s u a la n a l o g u es c a l e s ，v a s ) 标尺评价受试者的 主观感受，标尺两端分别为“0 ”分端和“1 0 ”分端表示疼痛由无痛到最痛的 不刚级别，受试者在尺上标记出最能代表其止血带缚扎肢体疼痛强度的点， 从0 到标记点的距离即为疼痛强度评分值2 9 1 。 5 统计分析 将全部数据录入e x c e l 数据库，应用c t t l s s 统计软件对研究数据进行统 计处理与分析。计算均数、标准差，对所得数据进行配对t 检验，对有相关 关系的变量进行曲线拟合，p o 0 5 水平为存在统计学差异。 结果：口木 1 止血带压力 1 1 两种止血带压力值的比较 肢体动脉阻断压力、传统压力两种止血带压力值比较见表2 - i ，肢体动 脉阻断压力值止血压力较传统压力值低，配对t 检验，p 值为0 0 0 0 1 ，有统 计学差异。 叫- 军医进修学院硕士学位论文 表2 一l 两种止血带压力值的比较 压力例数i 卜血带压力值( m m h g )t 值 d f p 值 注：配对检验 1 2 影响l o p 值的相关因素 将可能影响l o p 值的5 项因素包括身高、体重、肢体周径、收缩压、舒张 压作为自变量，l o p 值作为因变量，做多元线性回归分析，自变量和因变量值 见表2 2 。方差分析结果显示，p 值为0 0 5 ，可认为回归方程有统计学意义， 见表2 - 3 。由t 检验结果可见，收缩压因素偏回归系数的p 值为0 0 8 3 6 ，舒张压 因素偏回归系数的p 值为0 0 6 2 7 ，肢体周径因素偏回归系数的p 值为0 0 5 7 7 ，p 值略大于0 0 5 ，可认为这三个偏回归系数有统计学意义，见表2 - 4 。在5 项因 素中收缩压、舒张压、肢体周径对l o p 值有明显的线性影响。 表2 - 2 影响l o p 值的5 项因素与l o p 值 1 9 军医进修学院硕士学位论文 表2 - 3 方差分析表( 指标= l o p 值) 方筹米源自由度平方和均方f 值p 值 模型 52 1 9 0 5 9 8 34 3 8 1 1 9 7 1 9 3 9 5 3 5 0 0 5 误差12 2 5 8 92 2 5 8 9 总变异 62 1 9 2 8 5 7 1 复相大系数：0 9 9 9 5决定系数：0 9 9 9 0 剩余标准筹s y x ： 1 5 0 3 0 表2 4 影响l o p 值相关因素的多元线性心归分析 参数名估计值标准误t 值p 值 常数项 一2 2 4 5 2 95 4 7 9 2 60 4 0 9 80 7 5 2 4 身高 - i 0 2 3 8 5 33 0 3 5 2 83 3 7 3 20 1 8 3 5 收缩压 舒张压 体重 肢体周径 一o 7 1 6 30 0 9 4 67 5 7 2 30 0 8 3 6 2 1 1 9 50 2 0 9 51 0 1 1 5 70 0 6 2 7 1 5 5 2 50 2 7 8 35 5 7 9 2 0 1 1 2 9 3 4 9 1 40 3 1 7 31 1 0 0 3 90 0 5 7 7 2 两种止血带压力下左足躅趾甲襞微循环的比较 肢体动脉阻断压力和传统压力止血带缚扎下左足强趾甲襞微循环主要观 察指标j 仃l 管袢 血管袢输入支 为0 3 5 5 9 、0 军医进修学院硕士学位论文 表2 5 两种l 卜血带压力卜左足趵趾甲甓微循环t 要观察指标的比较 注：配对检验 图2 2 肢体动脉阻断压力卜 左足蔼趾甲襞微循环( 2 5 倍光镜) 图2 - 3 传统压力下 左足i 趾甲襞微循环( 2 5 倍光镜) 3 两种止血带压力下肢体远端组织血流量的比较 肢体动脉阻断压力和传统压力止血带缚扎下远端组织血流量变化程度比 较见表2 6 ，组织血流量变化程度为缚扎后组织血流量与基础组织血流量之 比，配对t 检验，p 值为0 2 11 6 ，无统计学差异。 表2 6 两种l 卜血带压力下肢体远端组织血流苗的比较 注：配对检验 2 l 军医进修学院硕士学位论文 4 两种止血带压力下肢体远端皮温的比较 肢体动脉阻断压力和传统压力止血带缚扎下肢体远端皮温比较见表 2 - 7 ，应用肢体动脉阻断压力缚扎止血带肢体远端皮温下降幅度比应用传统压 力时小，配对t 检验，p 值为0 0 1 4 4 ，有统计学差异。 表2 - 7 两种l 卜血带压力下肢体远端皮温的比较 压力例数温度( )t 值 d f p 值 注：配对检验 5 两种止血带雎力下受试者丰观感受的比较 肢体动脉阻断压力和传统监力止血带缚扎下受试者丰观感受v a s 评分比 较见表2 8 ，应用肢体动脉阻断压力缚扎止血带时受试者的肢体疼痛程度比 应用传统压力低，配对t 检验，p 值为0 0 0 4 1 。受试者丰诉：肢体缚扎止血 带后约3 - - 一5 m i n ，足部丌始感到胀痛、麻木，且胀痛、麻木平面逐渐上升，7 8 m i n 时胀痛、麻木有所缓解，但感到肢体发凉。 表2 8两种j f ：血带压力fv a s 评分的比较 压力例数v a s 分值t 值 d f p 值 注：配对检验 军医进修学院硕士学位论文 讨论 1 收缩压、舒张压、肢体周径对l o p 值有明显的线性影响 l o p 值是指阻断肢体动脉血流最小的袖带压力。有文献报道l o p 值受到血 压、肢体周径、肢体形状、局部组织特点和止血带的形状、宽度等多种因素 的影响【3 0 l 。本研究将可能影响l o p 值的身高、体重、肢体周径、收缩压、舒 张压5 项指标作为自变量，l o p 值做因变量，进行多元线性回归分析，结果显 示收缩压、舒张压、肢体周径对l o p 值有明显的线性影响，身高、体重对l o p 值没有明显的线性影响。本研究中使用的是同一止血带，可将止血带的形状 和宽度的因素排除。b a h a t t i n 等通过研究得出2 0 - - - , 7 5 c m 肢体周径的组织填充 系数( t i s s u ep a d d i n gc o e f f i c i e n t ) ，建立l o p 估计值公式：l o p = ( 动脉收 缩压+ 1 0 ) 组织填充系数【2 6 1 ，按照b a h a t t i n 建立的肢体周径与组织填充系数 对照表查找肢体周径相对应的组织填充系数，在一定的肢体周径范围内组织 填充系数相同，l o p 值与动脉收缩压呈线性关系，与本研究的结果基本一致。 本研究还得出舒张压对l o p 值有线性影响，由于收缩压和舒张压都受到心脏每 搏输出量、心率、外周阻力、主动脉和大动脉的弹性贮器作用以及循环血量 和血管系统容量的比例等关系的影响，收缩压变化时，舒张压也会发生变化， 所以收缩压和舒张压对l o p 值均有线性影响。g r a h a mb 等研究者通过对l o p 与 下肢周径和止血带宽度的研究，得出l o p = 6 7 + 下肢周径o 0 6 止血带的宽度 【3 i 】。从此公式中可以看出，当止血带在指定宽度下l o p 值与下肢周径呈线性 关系，与本研究结果一致。 综上所述，l o p 值受到多种因素的影响，在使用同一止血带测量l o p 值的 情况下，l o p 值与收缩压、舒张压、肢体周径呈线性关系，收缩压、舒张压越 高，肢体周径越大，l o p 值越高。 2 两种压力均能有效阻断动脉血流 不论体循环或肺循环，由心室射出的血液都流经由各级动脉、毛细血管 和各级静脉相互串联构成的血管系统，再返回心房。甲襞的血管来自指动脉 或趾动脉，血液在甲襞中的流动线路为：小动脉一乳头下细动脉丛一毛细血管 输入枝一毛细血管输出枝一乳头下细静脉丛一真皮小静脉【3 2 1