肾性高血压的规范化治疗ppt课件.ppt

肾性高血压的规范化治疗刘丽秋青岛大学医学院附属医院,CV-1006-PL-0066,1,内容提要,肾实质性高血压肾血管性高血压透析高血压肾移植高血压小结,2,慢性肾脏病（CKD）是世界性的公共健康问题美国国家健康和营养调查（NHANES）数据显示：20岁以上普通人群11患有CKD我国资料显示：18岁以上人群中CKD患病率为10.1%13.5,背景,AmJNephrol2008;28:1-7AmJKidneyDis2003;41:1-12,NephrolDialTransplant2009;24:2117-2123,3,高血压是我国CKD患者的主要病因,武晓春，等.中华医学杂志2007;87(38):2672-7,4,高血压是导致肾脏功能恶化的主要因素,血压升高,肾动脉痉挛，血流量降低,肾小球动脉硬化，表现为轻中度肾缺血,缺血直接导致肾小球和肾小管功能的损害，最终出现肾功能衰竭,缺血激活局部RAS系统，引起肾单位内高灌注，导致肾小球系膜细胞增殖，纤粘连蛋白(FN)，层粘l连蛋白(LN)等合成，使细胞外基质增加,肾脏疾病,付治卿,等.临床荟萃2004,19(8):469-471BakrisGL,etal.ClinJAmSocNephrol2009,4:517-519,因此，降压治疗成为处理各种形式的慢性肾脏疾病的最重要的干预措施,5,高血压和肾病共同推进CVD的发生及发展,E.Erdmann/InternationalJournalofCardiology2006,107:147-153,生活方式：饮食、欠缺锻炼、吸烟、传染性疾病,代谢综合征：高血压、中心性肥胖、糖尿病、血脂异常、胰岛素抵抗,肾单位数量,炎症氧化应激,肾单位功能,微量白蛋白尿大量白蛋白尿,终末期肾病,心血管事件发生率和死亡率,内皮功能紊乱,6,慢性肾脏病高血压的发生率,疾病类型高血压发生率(%)肾小球疾病75-80局灶性肾小球疾病50-60膜增殖性肾小球肾炎65-70糖尿病肾病65-70膜性肾病40-50系膜增生性肾炎35-40IgA肾病30微小病变25-30多囊肾病60慢性间质性肾炎35,7,发病机制,容量增加,RAAS系统活性增加,交感神经系统兴奋性增高,血管活性物质改变,8,高血压与CKD,高血压是CKD最常见症状之一，CKD35期患者50%75%患有高血压高血压是加重肾损害、导致心脑血管事件发生的主要原因控制血压在目标值尤为重要,高血压,9,ARB+ACEI？更全面阻断RAS系统,优化联合治疗策略的探讨,肾性高血压联合治疗策略的选择,RASI+利尿剂,CCB+RASI？降压的基础上，更关注直接影响肾脏病变的中心动脉功能,10,CCB与RASI联合使用,目前常用的联合方案单药均具有良好的降压效果对于合并蛋白尿、心血管疾病、糖尿病等高风险人群具有特别的益处,11,高血压=外周血管收缩,CCB,外周血管舒张引起血压下降,醛固酮水平增高,Ang增高,血压下降刺激压力感受器激活RAAS和SNS,ACEI/ARB,外周血管阻力降低=联合用药有效降低血压,抑制外周血管平滑肌收缩,CCB与RASI联合作用互补,JHumHypertens2002;16:75-78AmJHypertens2004;17:793-801,12,波依定联合ACEI用药对肾脏保护作用更好,158例血压未控制的非糖尿病肾病患者在接受利尿剂和阻滞剂治疗的基础上，随机接受非洛地平2.5-20mg、雷米普利2.5-20mg或两药剂量减半联合治疗治疗2年，联合治疗组肾小球滤过率降低3.2ml/min/y，降低幅度小于雷米普利单药组的4.7ml/min/y和非洛地平单药组的4.8ml/min/y,HansHerlitz,etal.NephroDialTransplant2001;16:2158-65,波依定联合ACEI较ACEI剂量加倍，降压效果更好,217例高血压患者随机接受依那普利5mg和非洛地平缓释片5mg联合治疗或依那普利10mg单药治疗6周联合治疗组SBP/DBP与基线相比，降低14.2/10.6mmHg，显著优于依那普利单药治疗组的9.6/7.4mmHg,ElliottWJ,etal.AmJHypertens1999;12:691-6,14,HOT研究迄今世界上规模最大的高血压研究之一,研究入选了26个国家的18,790名患者，平均随访3.8年通过以波依定(非洛地平)5mg为起始剂量的五步法联合降压治疗方案将血压降至理想水平的临床研究五步法血压控制方案：,第1步第2步第3步第4步第5步,波依定5mg,波依定5mg+低剂量阻滞剂/ACEI,波依定10mg+低剂量阻滞剂/ACEI,波依定10mg+高剂量(加倍)阻滞剂/ACEI,波依定10mg+高剂量(加倍)阻滞剂/ACEI+氢氯噻嗪,治疗2周后未达随机分组的目标血压,治疗2周后未达随机分组的目标血压,治疗2周后未达随机分组的目标血压,治疗2周后未达随机分组的目标血压,HanssonL,ZanchettiA,CarruthersSG,etal.Lancet1998;351:1755-1762,15,HOT研究：基线时肾功能不同患者的特征,RuilopeLM,etal.JAmSocNephrol2001;12:218-25,16,HOT研究：波依定对于肾脏疾病合并高血压患者有效降压,RuilopeLM,etal.JAmSocNephrol2001;12:218-25,17,HOT研究：以波依定为基础联合治疗肾脏损害合并高血压患者有效降压,RuilopeLM,etal.JAmSocNephrol2001;12:218-25,18,RuilopeLM,etal.JAmSocNephrol2001;12:218-25,HOT研究：波依定对肾功能无不良影响,19,2008年最新研究的启示,-ONTARGET,20,ONTARGET研究,ONgoingTelmisartanAloneandincombinationwithRamiprilGlobalEndpointTrial,(替米沙坦+雷米普利vs替米沙坦/雷米普利),Lancet2008,372:547-53,21,对eGFR的影响,Lancet2008,372:547-53,22,首要肾脏终点,Lancet2008,372:547-53,23,结论,对于高血管风险患者来讲，替米沙坦与雷米普利单用对主要肾脏后果的影响相似;替米沙坦+雷米普利比单药更大程度降低蛋白尿，但加重了主要肾脏后果,Lancet2008,372:547-53,24,2009年1月加拿大高血压指南对于ACEI+ARB的警示,“ACEI+ARB联合应用时，两种药物产生协同效应，但遗憾的是，这并不是对患者有益的协同效应。”,“两种药物联合使用时，你不会得到心脏病和卒中额外的保护作用，只是得到更多的副作用。”,2009CHEPRecommendationsfortheManagementofHypertension1-39,25,专家观点：2009年2月FranzH.Messerli教授,目前的临床研究结果和安全数据打碎了双重RAAS阻断对高血压，肾脏保护，和心衰治疗的光环。ACEI+ARB应该不再被应用于临床实践，除非有相反的证据出现,26,联合方案：从ESC/ESH2003到ESC/ESH2007,高血压治疗人类已经战胜的挑战：目标降压值、优化联合治疗,ESH/ESC2003和2007高血压指南对高血压联合治疗推荐药物的变化CCB药物基础地位未有动摇,JournalofHypertension2003,21:1011-1053JournalofHypertension2007,25:1105-1187,ESC/ESH2003,ESC/ESH2007,27,JSH2009,JSH2009去除了阻滞剂的一线治疗地位，形成五角形联用方案，并凸显了钙拮抗剂在联合用药中的地位,HypertensRes2009;32:3-107,联合方案：从ESC/ESH2007到JSH2009,28,内容提要,肾实质性高血压肾血管性高血压透析高血压肾移植高血压小结,29,肾血管性高血压的病因,30,发病机制,急性期肾素依赖过渡期水钠潴留血管紧张素的作用血浆肾素活性的进行性抑制对侧肾的改变压力利钠反应迟钝自动调节受损,31,发病机制,慢性期容量扩张：PRA，肾素依赖钠依赖全身血管收缩：RAS（AT敏感性，局部RAS）血管加压素周围及中枢交感神经活性钠转运受损全身自动调节功能障碍血管壁增厚肾硬化,32,治疗,药物保守治疗,经皮腔内肾动脉成形术,外科手术,33,药物治疗指征,肾动脉血流动力学意义不明确者不能耐受或拒绝手术者血压稳定，有肾功能损害者提示患侧肾脏可能发生进一步缺血性损害风险者，如B超发现患侧肾脏萎缩，肾脏纵轴8cm已有肾功能损害者，单侧肾动脉狭窄患者SCr2.5mg/dl；双侧肾动脉狭窄患者SCr3.0mg/dl肾动脉狭窄合并主动脉严重病变者,34,抗高血压治疗理想方案,血压目标值一般人群140/90mmHg糖尿病或蛋白尿患者130/80mmHg需多种药物联合治疗肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂可能为治疗关键,35,经皮腔内肾动脉成形术指征,年轻患者纤维肌发育异常肾动脉狭窄70%双侧肾动脉狭窄孤立肾动脉狭窄,36,外科手术指征,肾脏长径9cm患侧与健侧肾PRA比1.5血管造影术远端血管狭窄有侧支循环形成,37,内容提要,肾实质性高血压肾血管性高血压透析高血压肾移植高血压小结,38,透析高血压定义,在透析充分状态下，透析前平均动脉压（MAP）超过106mmHg，即收缩压140mmHg，舒张压90mmHg特殊类型:血液透析过程中发生的高血压(intradialytichypertension)，指透析开始或进程中MAP较透析前升高超过15mmHg，多发生在透析中、后期，且这一现象并不能随着血液透析超滤的增加得到有效改善,AmerlingRCG,etal.ClinicalDialysis1995,236-267,39,透析高血压流行病学,高血压发生率：美国86%我国81.51%,AgarwalR.AmJMed2003,115(4):291-297中国人民解放军肾脏病专业协作组.中国血液净化2005,5:235-238,40,交感神经系统活性超滤脱水血管活性物质变化ET-1血管阻力NE肾素前列环素肾素RAS透析对降压药物清除高血压容量负荷已存在高血压心输出量,影响血液透析中高血压的因素,中国血液净化2007,6:529-533中国血液净化2007,6:5-8,41,HD病人高血压治疗的主要目的,积极控制血压水平，减轻高血压引起的各种症候，提高生活质量防止与减少高血压导致的心、脑血管损害，全面降低心血管病的发生率与死亡率，逆转LVH、减少心梗、心衰、心绞痛，保护心脏功能，预防脑血管意外(保护肾功能，延缓肾功能进展，减少蛋白尿，已不再是治疗主要目的)HD病人高血压的治疗应采取综合措施,中国血液净化2010,9:60-62,42,透析前血压140/90mmHg透析后血压3个月时的血红蛋白逐渐增加（P0.05）,彭隽，等.药物流行病学杂志2005;15:8-10,波依定可纠正EPO所导致的高血压,动物实验4组肾切除大鼠分别接受安慰剂、促红素、非洛地平、促红素+非洛地平6周，第5组为正常对照组（假手术组）结果显示，同时接受非洛地平和促红素的大鼠血压未升高，与正常对照组大鼠以及单独接受非洛地平的大鼠血压相似；而接受安慰剂或促红素的大鼠血压明显升高，均显著高于正常对照组,Nizm,etal.Hypertension1998,32:724-729,52,四、其他治疗,对于难以控制的高血压，双肾切除是最后的办法，但弊大于利双肾切除可使机体1,25-(OH)2D3产生丧失，钙吸收减少、贫血加重，对体液容量变化极为敏感，透析超滤易引起低血压,中国血液净化2007,6:529-533,53,内容提要,肾实质性高血压肾血管性高血压透析高血压肾移植高血压小结,54,肾移植后高血压的发病机制,激素水、钠潴留内皮素-1及血管紧张素对血压敏感性增加血管平滑肌糖皮质受体密度增高前列腺素生成减少环孢素A（CsA）和普乐可复（FK506）抑制钙神经蛋白，引起水钠潴留，血管收缩，交感兴奋，RASS激活CsA引起TGF-过度表达导致高血压FK506具有激素样作用,CurrOpinUrol2000,10:81-86,55,治疗,药物治疗为主钙通道阻滞剂(CCBs)RAS抑制剂ACEI/ARB受体阻滞剂介入或手术纠正移植肾动脉狭窄双肾切除术,治疗目的：减轻移植肾损害、降低CVD风险,CurrOpinUrol2003,13:91-98国外医学泌尿系统分册2004,24:469-473,56,波依定与环孢素合用在肾移植后的短期疗效,NephrolDialTransplant1998,13:2327-2334,波依定在环孢素治疗的肾移植患者的血压和肾功能的作用(RPF),NephrolDialTranspla