病例讨论及急性肾损伤的指南学习ppt课件.ppt

临床病例讨论及AKI的指南学习,1,病例,患者，男性，44岁，因车祸于2011-2-14院外行“全麻下双侧股骨髁间骨折切开复位内固定术”，手术顺利，2-25查Scr50.3mol/L。3-3取出原手术中放置的下腔静脉临时滤器，应用碘必乐进行下腔静脉造影。3月15日开始腹泻3日，4-5次/日，予抗感染治疗。3-22查Scr373.6mol/L，尿蛋白2+，镜检红细胞3+/HP。3-28查Scr602mol/L，病程中无少尿，于4-1开始进行IHD治疗，4-24收入我院。既往无高血压、糖尿病史。,2,体格检查和辅助检查,查体：无明显异常。化验检查：血常规中嗜酸细胞0.09109/L，Pro（2+），镜检红细胞3+/HP，Scr453mol/L，Bun10.7mmol/L，24h尿蛋白定量：944mg。肝功能、血脂、电解质、免疫学指标均正常。双肾B超：双肾形态正常，右肾11046mm，左肾11258mm。,3,3,问题1,根据临床表现和实验室检查结果，AKI的诊断是否成立？A.是B.否,4,4,急性肾功能损伤的命名历程,2012KDIGO,5,以往称为急性肾衰竭（ARF)，是由各种原因使双肾排泄功能在短期内（数小时至数周）迅速减退，肾小球滤过功能降低达正常值的50%以下，血尿素氮及肌酐迅速升高并引起水、电解质、酸碱平衡失调及急性尿毒症症状。AKI/ARF定义多样，据文献报道有几十种。,急性肾损伤（acutekidneyinjury,AKI）,6,关于ARF/AKI的定义,7,2004年ADQI提出重新命名急性肾衰竭（AcuteRenalFailure，ARF）急性肾损伤（AcuteKidneyInjury，AKI）“衰竭（failure）”“损伤（injury）”有些患者虽已发生不同程度的急性肾功能异常，但未进入肾衰竭阶段意义更贴切地反映疾病的基本性质对于早期诊断和早期治疗具有更积极的意义,2012KDIGO,8,Risk,Injury,1期,2期,3期,SCr标准,尿量标准,Scr0.3mg/dl较基线值50,尿量4.0mg/dl,尿量85mmHg,MAP65mmHg)心输出量液体疗法不建议使用改善肾血流的药物调节肾脏代谢，降低再次肾损伤调节应激反应，改善肾功能内皮保护,35,KDIGO指南关于AKI预防和治疗,对存在AKI风险或已发生AKI患者，没有失血性休克的证据时，建议使用等张溶液而不是胶体作为扩张血管内容量的起始治疗对存在AKI风险或已发生AKI的血管源性休克患者，推荐补液同时联合升血压药物对于CI-AKI高危患者，推荐使用等渗或低渗碘对比剂，应用等张氯化钠或碳酸氢钠溶液静脉注射扩张容量；不要使用茶碱或非诺多泮预防，建议联合口服NAC与静脉输注等张晶体溶液来预防,36,KDIGO指南关于AKI预防和治疗,推荐或建议不使用利尿剂、低剂量多巴胺、非诺多泮、心房钠尿肽和重组人胰岛素生长因子预防或治疗AKI建议不使用氨基糖苷类药物和传统制剂的二性霉素B治疗感染,37,解析,1利尿剂不应常规用于AKI的预防和治疗，除非存在容量过多的情况。2不推荐使用低剂量多巴胺、非诺多泮、心钠肽、rhIGF-1治疗AKI。3避免使用氨基糖甙类、传统制剂的二性霉素B等肾毒性药物。4治疗药物剂量必须适应AKI时药代动力学的改变。5急进性肾小球肾炎、急性间质性肾炎等所致AKI的治疗，除治疗AKI外，需参照相关疾病诊疗规范。,38,38,治疗方案,考虑患者急性间质性肾炎并新月体形成，给予糖皮质激素治疗2011-5-6甲强龙160mg，VD，1/d3d2011-5-9强的松30mg，1/d，逐渐减量，半年后停药,39,39,问题6,患者入院前已行RRT治疗，入院后的RRT模式如何选择？继续IHD？改为CRRT？,40,40,KDIGO关于AKI患者RRT治疗方法的选择,把持续性和间断性RRT作为AKI病人治疗的补充手段对于血流动力学不稳定的病人，建议使用CRRT，而不是标准的间断RRT对于伴有急性脑损伤，或其他病因引起颅内压增高或广泛脑水肿的AKI病人，建议使用CRRT，而不是间断的RRT,41,41,RRT治疗方案,考虑患者无容量过多，血流动力学尚稳定，仍给予IHD治疗,42,42,RRT模式的选择,和IHD相比，CRRT有很多优点，包括血流动力学稳定、溶质清除率高、可清除炎症介质、利于营养支持等，因而在重症AKI的治疗上往往作为首选,和IHD相比，CRRT患者预后是否有优势？,43,RRT模式的选择,CVVHF、CVVHD、CVVHDF、SLED、HRRT各种透析模式的优缺点尚需进一步研究,至今仍不能证明CRRT较IHD更有益近十年来发展的RRT模式，采用多种血液净化技术交替使用，将治疗时间延长，更缓慢地清除容量和溶质等,44,ATN研究组观察17个中心112例开始RRT指征:容量负荷过度70代谢性酸中毒23高钾血症9进行性氮质血症34，BUN6535mg/dl无1例为严重尿毒症,RRT开始治疗的时机,45,RRT开始治疗的时机,临床常见的AKI透析指征：液体负荷过度（肺水肿）高钾血症（血清钾6.5mmol/L）代谢性酸中毒（血pH7.15）伴有症状的严重低钠血症（血清钠120mmol/L）尿毒症症状：心包炎、脑病高分解代谢（BUN每日升高30mg/dl，SCr2.0mg/dl）清除毒素（乙二醇，水杨酸等，毒物中毒等）,46,KDIGO:AKI患者RRT开始治疗的时机,如果存在危及生命的水、电解质和酸碱紊乱，应紧急开始RRT。不要仅用BUN和肌酐的阈值来决定是否开始RRT，而需要考虑更广泛的临床背景、是否存在可以通过RRT改善的疾病状态，以及实验室检查的变化趋势,47,RRT停止治疗的时机,RRT停止时机无统一标准近年研究表明，下列指标可能是停机因素尿素肌酐降低血流动力学稳定电解质状态改善尿量增加,48,KDIGO:AKI患者终止RRT治疗的时机,内在的肾功能已恢复到足够满足患者的需要，或者RRT和治疗目标不再一致时，即当不再需要RRT时，可停止RRT治疗建议不要使用利尿剂来帮助肾功能恢复，或用以缩短RRT的疗程或降低频率,49,CRRT的剂量,早期研究显示CRRT中、高等剂量（35mlkgh）比低剂量（20mlkgh）的AKI患者死亡率低，但后续研究未能证实该结论,增加CRRT剂量可改善AKI生存率？,50,RRT临床存在的问题,AdvChronicKidneyDis.2013Jan;20(1):76-84,危重AKI患者开始RRT的最佳适应症或最佳时机尚不清楚目前还没有证据表明单一模式RRT与改善患者生存或肾功能恢复相关，持续模式（CRRT）对血流动力学不稳定的患者较适合增加RRT剂量与促进AKI患者的预后没有明确相关性,51,随访,车祸入院,手术,取滤网及造影,腹泻,血透,激素治疗,停激素,停血透,尿蛋白,2011年,2012年,52,小结,AKI概念已逐渐取代AR