心内科管理制度与医师职责.doc

心内科管理制度与医师职责 医师篇1心内科工作人员守则2医德规范2病房工作人员守则3首科首诊负责制度4三级医师查房制度5医院处方管理制度8病历书写基本规范与管理制度9疑难病例讨论制度11术前讨论制度11死亡病例讨论制度12会诊制度13医嘱制度14值班交接班制度15危重患者抢救制度16住院部诊疗制度17ccu病房管理制度18病员转院转科制度18医疗安全管理制度19医疗差错事故登记报告处理制度20心血管介入手术分级管理制度21心脏介入室管理制度22临床各级医师职责23进修医师职责26实习医师职责27临床用血审核制度28临床抗菌药物分级管理实施细则30心内科院感制度和措施35开展新技术新业务管理制度35病员入出院制度36住院病员管理制度37护理篇38分级护理制度39护理查对制度41护士交接班制度42执行医嘱制度43护理文件书写规范与管理制度44护理安全管理制度45特殊危险物品药品器械管理制度46病人安全管理制度48抢救室工作制度49换药室工作制度49治疗室工作制度50专科护理检查标准50 医师篇 心内科工作人员守则一热爱祖国热爱共产党热爱社会主义坚持马列主义毛泽东思想坚持邓小平理论和江泽民三个代表的思想 二努力学习政治刻苦钻研业务 三健康所系性命相托发扬救死扶伤精神同情和尊重病人全心全意为病人服务发扬救死扶伤实行革命的人道主义精神同情和尊重病人全心全意为人民服务 四带头遵守国家法令模范地执行各项卫生法规 五服从组织关心集体团结友爱勇于开展批评和自我批评 六对工作极端负责严格执行规章制度和操作常规 七廉洁奉公坚守岗位尽职尽责自觉抵制不正之风 八讲究文明礼貌积极参加爱国卫生运动美化环境保持科室整洁肃静 医德规范一救死扶伤实行社会主义的人道主义时刻为病人着想千方百计为病人解除病痛二尊重病人的人格与权利对待病人不分民族性别职业地位财产状况都应一视同仁三文明礼貌服务举止端庄语言文明态度和蔼同情关心和体贴病人四廉洁奉公自觉遵纪守法不以医谋私严格执行卫生部八不准规定五为病人保守医密实行保护性医疗不泄露病人隐私与秘密六互学互尊团结协作正确处理同行同事间的关系七严谨求实奋发进取钻研医术精益求精不断更新知识提高技术水平 卫生部行风八不准一不准医疗机构和科室不准实行药品仪器检查化验检查及其他医学检查等开单提成办法二不准医疗机构的一切财务收支应由财务部门统一管理内部科室取消与医务人员收入分配直接挂钩的经济承包办法不准设立小金库三不准医务人员在医疗服务活动中不准接受患者及其亲友的红包物品和宴请四不准医务人员不准接受医疗器械药品试剂等生产销售企业或人员以各种名义形式给予的回扣提成和其他不正当利益五不准医务人员不准通过介绍病人到其他单位检查治疗或购买药品医疗器械等收取回扣或提成六不准医疗机构和医务人员不准在国家规定的收费项目和标准之外自立分解项目收费或提高标准加收费用七不准医疗机构不准违反国家有关药品集中招标采购政策规定对中标药品必须按合同采购合理使用八不准医疗机构不准使用假劣药品或生产销售使用无生产批准文号的自制药品与制剂 病房工作人员守则一树立良好医德观念对新入院的病员介绍医院的制度和情况了解病员的思想和要求鼓励病员树立战胜疾病的信心二对病员的态度要亲切和蔼语言文雅避免恶性刺激对个别病员提出的不合理要求应耐心劝解既要体贴关怀又要掌握治疗原则三有关病情恶化预后不良等情况可不要告诉病员必要时由经治医师或上级医师对家属进行解释特殊病情应尊重病患者的隐私权为患者保密四不要对病员谈论其他医院治疗和工作中的缺点或错误以免造成不良影响五在检查治疗和处理中要耐心细致选用合适的器械不增加病员痛苦进行有关检查和治疗时如换药洗胃灌肠导尿等应用屏风遮挡或到治疗室进行六有条件时对危重和痛苦呻吟的病员应分别安置病员死亡或病情恶化时应保持镇静尽力避免影响其他病员七对手术的病员术前应做好解释安慰工作以消除病员的恐惧和顾虑术后要告诉病员转归情况使其安心休养八合理安排工作时间避免紊乱噪杂早晨6时前晚上9时后及午睡时间尢应保持病房安静在不影响医疗效果的情况下有些处置可待病员醒后施行九保持病房空气流通大小便器随时洗刷痰盂废料桶和垃圾要及时处理卫生间随时洗扫保持清洁卫生十按照病员患病的轻重分别规定生活制度建立动静结合的有规律的休养生活制度合理组织病员参加文娱活动十一重视病员思想工作对其治疗生活饮食护理等各项方面的问题应尽可能设法解决 首科首诊负责制度 一在患者门诊住院过程中必须认真执行首科首诊负责的原则不得以任何形式和理由将病人踢皮球保证危重病人得到及时抢救 二对挂号门诊的病员首诊医师必须详细询问病史体格检查做必要的辅助检查和处理经检诊后如属本科疾病首诊医师应负责处理如诊断处理有困难时及时请上级医师会诊如不属于本科疾病或者同时存在其他专科疾病时应请会诊除会诊专科同意转科处理首诊医师应对病员进行必要的处理 三凡需住院的病员门 急 诊应力求做到诊断正确收科准确分科介绍若有多种首诊疾病则依主要疾病或急需解决的问题确定收科介绍危急病人住院应在病人人院卡片上注明危或急字样以引起重视 四门诊部急诊科对不宜搬动或有可能在人院途中发生生命危险的病员应首先就地抢救待病情稳定后方可介绍住院必要时应专人护送 五门诊部急诊科对紧急需要抢救的病人如休克心脏骤停溺水触电大出血急性中毒等危急症必须在分秒必争地做好紧急抢救后根据病情介绍住院 六对急诊病人原则上实行分科挂号分科应诊分科留察分科处理分科入院对留察病人决定留察的医师应主动巡视及时处理并做好交接班 七各临床科室对未办住院手续而又需紧急抢救的病人应先抢救后办住院手续或边办住院手续边抢救或边抢救边请其他科室会诊不得以未经门 急 诊或不属本科疾病或未办住院手续等为理由而拒绝抢救或延误抢救时间 八各临床科室对门诊部或急诊科介绍住院的病人不得随意拒收若确实不够住院条件又无病床时应做好解释工作给予恰当地处理 九新人院病人需要立即转科者由首科医师负责经会诊同意后方可转科对是否立即转科有争议时首科应先收后转直至双方科室转科意见一致为止 十对收科错误或有跨科疾病的病员不得随意涂改病人人院卡片中的诊断及科别更不得将住院证擅自扣下将病员推往他科只能通过会诊解决会诊科室医师要及时会诊若属本科疾病或需本科处理应主动协助解决不得推诿 十一紧急手术来不及征求病员家属或单位同意并在手术同意书上签字时可由科主任或主治以上医师签字报院长或业务副院长批准执行不得拖延手术时间并报上级卫生行政主观部门 十二对于需要转往上级医院者转出科室应根据病情安排医护人员陪送并与上级医院办理好交接手续必要时应请示医务科协调处理与上级医院事先进行联系工作 三级医师查房制度 为了提高医疗质量确保医疗安全强化医疗核心的查房职责特制定本制度 一三级医师查房 实行主任副主任医师科主任负责制 二人员组成本科所有成员 三时间要求 1管床医生查房每日1次查房一般在800交班完后立即进行 2新入院病人值班医师应立即处理住院医师在入院后及时查看患者主治医师在24内查看患者并提出指导性意见 3对危重疑难等特殊病例经主治医师提出或直接向科主任提出科主任安排临时查房 4住院医师对所管患者实行24小时负责制实行早晚查房 5主任副主任医师对每一例病人一周要有一次查房 四查房内容 1检查了解病人的病情诊疗解决疑难问题作出处理决定 1 科主任或主任副主任医师查房解决疑难病例审查新入院重危病员诊断治疗计划决定重大手术及特殊检查治疗抽查医嘱病例护理质量听取医师护士对诊疗护理的意见进行必要的教学工作介绍有关理论知识及进展对查房记录在当天及时审阅修改签字对所查病人应亲自询问诊疗情况和病情变化了解生活和一般状况并全面查体等 2 主治医师查房系统了解本组住院患者的病情变化系统进行全面物理检查检查医嘱执行情况及治疗效果对新病人重危诊断未明治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论确定新方案科主任决定出院转院转科会诊听取医师和护士的反映倾听病人的陈述了解病员病情变化并征求对饮食生活的意见检查医嘱执行情况及治疗效果检查所管住院医师的病历对不符合病历书写要求的都应一一予以纠正对查房记录必须在当日内审阅修改签名等 3 住院医师查房系统巡视检查所管患者的全面情况对危重患者随时观察处理及时报告上级医师对重危疑难待诊新入院手术前后及特殊检查治疗病员进行重点巡视了解病员病情变化及治疗效果检查各种辅检报告单分析结果提出进一步检查和治疗意见检查医嘱执行情况给予必要的临时医嘱并开写次晨特检医嘱了解病员思想情况检查病员饮食征求对医疗护理生活等方面的意见认真及时记录上级医师查房当日内记录完后送上级医师审阅签字对危急重症患者密切观察病情变化并及时处理必要时请上级医师及时临时查房等 2检查医疗文书书写质量 五查房反馈 1查房结束后科室所有医生必须在医生办公室举行病案质量讨论会议会议由主任主持 2会上对发现的医疗问题做出处理并由经治医生在病历上记录查房情况存在问题及解决措施科主任督促检查落实情况 3对医疗质量差错情况等管理问题必须在查房记录本上进行记录并报科质控组督查落实以利总结经验教训持续改进工作 4会上各级医务人员要积极自由发言提倡创造民主的学术气氛 六查房要求 1查房是对住院病人进行诊治工作的重要措施是医疗工作中最主要和最常用的方法之一是保证医疗质量和培训医务人员的重要环节各级医务人员必须自觉遵守服从查房制度 2查房时各级医师必须严肃认真细致负责自上而下严格要求认真负责的诊疗病人严格把关严格要求在诊疗上要发扬民主上级医生要以身作则注意培养下级医良好的医疗作风 3任何人不能干拢和侵占查房时间紧急抢救会诊任务手术除外 4规范查房人员行为 1 查房人员必须注重维护个人形象着装整洁仪表庄重 2 各科室必须根据本科专业特点统一装备查房器械如听诊器必备叩诊锤眼底镜额镜手电筒等统一配带方式 3 查房时上级医师站在病床右侧经治医师携病历站在科主任后面其他医师按职务职称资历顺序排列站在病床左侧进出病房时各级人员必须按序进出 4 查房时必须环境安静查房人员态度严肃认真思想集中不得交头接耳打闹嬉戏或随意进出不得靠坐病员床铺不得接电话会客不得处理与查房无关的事务 5查房前准备 1 查房前经治医师应认真准备好病历医疗影像各辅助检查报告及查房用具等 2 护理人员要做好病房整顿请陪护离开病室关闭电视机保持病区整洁安静 6查房中要求 1 查房时由经治医生汇报情况主治医生分析病例提出诊断治疗意见上级医生根据情况做必要的检查分析指示 2 查房时管床医生必须携带所管病人的病历以利上级医生了解病情检查病历质量 3 查房时下级医师必须服从上级医生的领导认真回答上级医生的提问要求下级医师做床头笔记 4 在不违反保护性医疗制度原则下实行互动式教育要对下级医师进行考查性提问 7保护性医疗 1 尊重病人隐私权及知情同意权注意保护性医疗制度 2 查房时对病员要热情亲切态度和蔼耐心听取病人的主诉和意见避免有碍病员的语言和举动诊查病人时严谨详细操作轻巧 3 医疗查房一般在床旁若分析讨论影响病人时可在病室外进行 医院处方管理制度一医师医士处方权可由各科主任提出院长批准登记备案并将本人之签字或印模留样于药剂科二药剂科不得擅自修改处方如处方有错误应通知医师更改后配发凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配三有关毒麻限剧药处方遵照毒限剧药管理制度的规定及国家有关管理麻醉药品的规定办理四一般处方以三日量为限对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长处方当日有效超过期限须经医师更改日期重新签字方可调配医师不得为本人及其家属开处方五处方内容应包括以下几项医院全称门诊或住院号处方编号年月日科别病员姓名性别年龄药品名称剂型规格及数量用药方法医师签字配方人签字检查发药人签字药价六处方一般用钢笔或毛笔书写字迹要清楚不得涂改如有涂改医师必须在涂改处签字一般用拉丁文或中文书写急诊处方应在左上角盖急字图章七药品及制剂名称使用剂量应以中国药典及卫生部省市区卫生厅局颁发的药品标准为准如医疗需要必须超过剂量时医师在剂量旁重加签字方可调配未有规定之药品可采用通用名八处方上药品数量一律用阿拉伯字码书写药品用量单位以克 g 毫克 mg 毫升 ml 国际单位 in 计算片剂丸剂胶囊剂以片丸粒为单位注射剂以支瓶为单位并注明含量九一般处方保存一年到期登记后由院长副院长批准销毁十对违反规定乱开处方滥用药品的情况药剂科有权拒绝调配情节严重应报告院长业务副院长或主管部门检查处理十一药剂师药剂士有权监督医生科学用药合理用药 病历书写基本规范与管理制度 1病历记录应用钢笔或签字笔书写力求通顺完整简炼准确字迹清楚整洁不得删改倒填剪贴医师应签全名 2病历一律用中文书写无正式译名的病名以及药名等可以例外诊断手术应按照疾病和手术分类名称填写 3新入院病人必须书写一份完整病历内容包括姓名性别年龄职业籍贯工作单位或住所婚否入院日期主诉现病史既往史过敏史家族史系统回顾个人生活史女病人月经史生育史体格检查本科所见化验检查特殊检查小结初步诊断等由医师书写签字 4书写时力求详尽准确要求入院后24小时内完成急诊应即刻检查书写 5病历由实习医师负责书写经住院医师审查签字并做必要的补充修改住院医师另写住院记录和首次病程记录 6再次入院者应按要求书写再次入院病历 7病人入院后必须于24小时内进行拟诊分析提出诊疗措施并记入病程记录内 8首次病程记录包括病情变化检查所见鉴别诊断上级医师对病情的分析及诊疗意见治疗过程和效果凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间病程记录一般应每天记录一次 一般病人可23日写一次 重危病人和病情骤然恶化的病人应随时记录病程记录由住院医师负责记载主治医师应有计划地进行检查提出同意或修改意见并签字 9科内或全院性会诊及疑难病症的讨论应作详细记录请他科医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字 10手术病人的术前准备术前讨论手术记录术后总结均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单 11凡移交病人均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内阶段小结由住院医师负责写入病程记录内 12凡决定转诊转科或转院的病人住院医师必须书写较为详细的转诊转科或转院记录主治医师审查签字转院记录最后由科主任审查签字 13各种检查结果回报单按顺序粘贴各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历上 14出院总结和死亡记录应在当日完成出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点住院期间的病情转变及治疗过程效果出院时情况出院后处理方案和随诊计划应由住院医师书写主治医师审查签字死亡记录除病历摘要治疗经过外应记载抢救措施死亡时间死亡原因由住院医师书写主治医师审查签字凡做病理解剖的病例应有详细的病理解剖记录及病理诊断死亡病历讨论也应有详细记录并填写死亡病历专页 疑难病例讨论制度 1凡遇疑难病例入院三天内未明确诊断治疗效果不佳病情严重等均应组织会诊讨论2会诊由科主任或主任医师副主任医师主持召集有关人员参加认真进行讨论尽早明确诊断提出治疗方案3主管医师须事先做好准备将有关材料整理完善写出病历摘要做好发言准备4主管医师应作好书面记录并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本记录内容包括讨论日期主持人及参加人员的专业技术职务病情报告及讨论目的参加人员发言讨论意见等确定性或结论性意见记录于病程记录中 术前讨论制度1对常规重大疑难及新开展的手术及疑难手术均应开展手术术前讨论并书写术前讨论记录 2术前讨论由科主任或主副主任医师主持手术医师护士长及有关人员参加必要时请麻醉科医生参加新开展的手术邀请医务科负责人参加各级医师充分发言提出自己的意见和见解 3除提交全科讨论的手术外其他手术应在各病区或小组进行由小组主治医师主持 4术前讨论时经治医师应做到对术前讨论患者准备必要充足的材料有重点的介绍病情并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案必要时检索有关资料 5术前讨论的内容包括诊断手术适应症手术方案术中可能出现的问题与处理方法后观察事项护理要点等 6各级医师必须遵守落实科主任或主持者制定的诊疗方案并将讨论结果记录于记录本及病历中 7术前谈话和签署手术同意书依照病历书写基本规范要求进行 死亡病例讨论制度 一凡死亡病例一般应在一周内进行讨论特殊病例如死因不明医疗纠纷意外死亡等死亡病例应在二十四小时内进行讨论尸检病例待病理报告发出后一周内进行讨论 二死亡病例讨论会由科主任主持参加人员由科主任决定原则上科室全体医护人员参加必要时由医务科参与请院内其他科室专业医师参加对急危重及疑难死亡病例必要时由医务科组织院内外专家及院领导等有关人员参加 三死亡病历讨论由主管医师汇报病情诊治及抢救经过死亡原因初步分析死亡诊断及诊治中可能存在的缺陷等与会人员认真分析讨论总结诊治经验吸取经验教育训最后由主持者归纳小结 四死亡讨论内容包括诊断诊治经过死亡原因明确诊断是否正确有无延误诊断或漏诊处理是否适时和及时死亡原因和性质应吸取教的经验教育训和改进措施 五为提高医疗技术和水平促进医学的发展凡属死因不明家属有争议特殊罕见病例有科研价值及涉及法律时均应尽量主动做好死者家属工作争取尸体解剖 六死亡讨论制度 1讨论会要有完整记录科室必须建设立专用死亡讨论记录本在进行死亡病例讨论时 指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录 2死亡讨论记录本应指定专人保管未经主管院长或医务科同意科室外任何人员不得查阅或摘录3讨论情况应按时用病历专页记录内容包括讨论日期主持人及参加讨论人员姓名专业技术职称讨论总结意见等经治医师根据讨论发言内容进行综合整理经科主任或主持人审阅签字后附到病历上同时做好死亡病例的登记上报工作 会诊制度 一 凡遇疑难危重病例涉及多专业学科的跨科疾病等在诊断抢救治疗或开展高新技术高难度手术过程中需要上级医师或他科指导或协助时应及时申请会诊二 申请会诊应严格掌握会诊指征认真填写会诊单盖本科室公章后送往应邀科室申请医师应在会诊医师到达前做好充分准备三 会诊医师应由主任副主任医师主治医师或具有独立工作能力的高年资医师如总住院医师担任进修轮转实习医师不得独自承担会诊任务如遇会诊医师仍无法解决的疑难问题应进一步向上汇报根据不同情况予以妥善处理保证诊疗质量四 会诊种类与实施办法1 科间会诊由经治医师提出上级医师同意由经管住院医师填写会诊单送应邀科室要求特殊专科会诊的轻病员可自行携带会诊单到有关专科检查少数确需携带病历前往检查者必须由科室医务人员护送不得将病历交给病员及其家属2 科间急会诊在治疗或抢救急危重症病人时遇必须立即经会诊解决的紧急疑难问题时可申请应在会诊单上方注明急字样送单同时电话通知受邀科室3 全院会诊病情复杂或特殊涉及科室专业较多时可申请由科主任提出应邀科室应邀医师名单和时间并在会诊单上签字后送有关科室同时报医务部医务部应及时报告分管院领导并视情况派人参加4 全院急会诊遇病情突变手术中突发紧急情况危重病人抢救特殊或重大灾害事故及突发公共卫生事件需多科室急会诊时可申请可用电话通知相关科室主任受邀科室主任接通知后应立即亲自或派主治以上医师迅速前往申请科室还应根据实际情况报告医务部院总值班等上级领导和部门以便更好地协调指挥救治工作 5 院外会诊1请外院会诊经院内会诊后确实无法解决的疑难危重或特殊病例及必须请专科医院会诊的病例可申请外院会诊由经管医师填写会诊申请单经科主任或专业组主任副主任医师签字后送住院处记帐后交医务部经医务部批准后联系有关单位商定会诊专家和时间后通知申请科室如遇急会诊科室可先与医务部班外时间与院总值班电话联系再补办会诊手续省内专家由医务部联系总务部派车科室派人接送必要时可由科主任派医师携带病历陪同病员到外院会诊或进行书面会诊远程会诊任何人不得私自请外院医师来院会诊手术会诊时医务部酌情派人参加或主持必要时请医务部领导或分管院领导参加请省外专家会诊应由医务部负责联系班外时间由院总值班负责协调事后报医务部备案2外出会诊外院邀请我科医师会诊时必须由邀请医院医务部门与我院医务部联系在不影响本职工作的前提下经医务部领导审批同意后安排副主任以上医师前往任何人不得私自外出会诊点名会诊时尽可能安排受邀医师前往如遇特殊情况如受邀者出差生病等无法前去时医务部应酌情另行指派并向邀请医院解释说明 五 会诊时限普通科间会诊一般应在48小时内完成急会诊应随请随到医务部组织的全院会诊或多科室会诊以医务部安排时间为准 医嘱制度 1凡用于住院患者的各类药品及一切检查治疗操作均应写入医嘱单医嘱一般在上班后二小时内开出要求层次分明内容清楚转抄和整理必须准确一般不得涂改如须更改或撤销时应用红笔填取消字样并签名临时医嘱应向护士交代清楚医嘱要按时执行开写执行和取消医嘱必须签名并注明时间2医师写出医嘱后要复查一遍护士对可疑医嘱必须查清后方可执行除抢救或手术中不得下达口头医嘱下达口头医嘱护士需复诵一遍经医师查对药物后执行医师要及时补记医嘱每项医嘱一般只能包含一个内容严禁不看病人就开医嘱的草率作风3护士每班要查对医嘱夜班查对当日医嘱每周由护士长组织总查对一次转抄整理医嘱后需经另一人查对方可执行4凡需下一班执行的临时医嘱要交代清楚并在护士值班记录上注明5医师无医嘱时护士一般不得给病员做对症处理但遇抢救危重病人的紧急情况下医师不在护士可针对病情临时给予必要处理但应做好记录并及时向经治医师报告6长期医嘱排列程序一般为护理常规护理级别饮食种类特殊病情及护理要求主要用药辅助用药7临时医嘱排列程序一般为常规检查功能检查临时病情及护理要求当日临时用药 值班交接班制度1提前一周排好 值班表并报医务处护理部备查交班表应包括各级人员一周的上班时间未经科主任护士长同意不得随意换班改班2科室在非办公时间及假日均须设医师值班原则上应由住院医师任一线值班主治医师任二线副主任医师可参加第三线值班 3值班医师应提前半小时到岗接受各级医师交班的医疗工作交班时应巡视病房危重病员应于床前交接4每日在下班前到科室接受各级医师交办的医疗工作交班时应巡视病室了解危重病员情况并做好床前交接5医师下班前应将危重病员情况和处理事项记录于交班簿值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录并同时重点扼要记入交班簿6值班期间急诊入院病人原则上要及时完成病历书写如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时应记首次病程记录急救处理或急诊手术后6小时内补记病历7值班医师在班期间必须尽职尽责负责各项临时性医疗工作和病员的临时处理遇有疑难问题时应请上级医师处理8值班医师必须坚守工作岗位不得擅离职守不得随便找人顶替确有特殊情况时经住院总医师或科主任批准并交待工作后方可调换9值班医师若有事需暂时离开须向值班护士说明去向当护理人员请叫时立即前往巡视10值班医师一般不脱离日常工作如因抢救病员或其他特殊原因未得到休息时过后酌情予以适当补休11每日晨值班医生将病员病情及处理情况向主治医师或主任医师报告并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作12值班医师每晚930与值班护士共同查房包括对陪伴人员病房卫生及安全等全面检查一次13值班医师负责值班室的清扫 危重患者抢救制度1科主任护士长应掌握本科危重抢救病员病情及时组织抢救2凡昏迷休克大出血中毒严重脱水高热惊厥窒息严重创伤严重内脏脑心肺肝脾肾等损伤衰竭等均属抢救范围3严格执行危重抢救病员登记制度凡收治危重抢救病员及时登记并填写危重病员通知单一式两份一份在家属交待病情时给家属保存一份交医务处备查4对危重病员的抢救各级医务人员应尽职尽责及时诊断处理并记录如有疑难及时请上级医师协同抢救特殊情况可通过医务处请他科医师共同抢救5科内抢救由科主任高级职称医师或主治医师组织实施遇有重大抢救由医教部组织实施必要时院领导亲临现场指导6在医师未到达之前护士可酌情先予急救 如止血给氧人工呼吸气管插管心电监护吸痰洗胃输液等 7抢救中要随时做好与病员亲属的沟通和告知工作并签署必要的知情同意书必要时与病员单位取得联系以便得到配合支持8医师交班本上应重点对危重患者进行交接班记录内容9医师下班前除做好病历记录外必须将危重患者情况及治疗观察重点记录在交班本上向值班医师以书面及床头两种形式交班不得仅作口头交班10科室应根据情况设抢救室准备必要的急救用品指定专人管理定期检查抢救药品要及时补充按期更换急救器材性能良好保证可以随时使用11ccu病室要有完善的监护抢救复苏系统要建立健全各项工作制度并严格执行12定期组织医护人员进行抢救技术的专业训练熟练掌握抢救技术并制定常见危重伤病的抢救预案 住院部诊疗制度1病员住院后由值班护士接急诊病员应立即通知医师一般病人不超过15分钟接诊医师30分钟内完成病史体格检查形成初步诊断并下达医嘱病员住院60分钟内开始实施诊疗接诊医师在交班前必须完成首次病程记录新住院病人医师必须详细交接班2急诊病员应在检查过程中施以治疗同时完成急诊抢救记录和医嘱3病员入院24小时内完成住院病历病史分析和诊断必须在72小时内由本院或有独立工作能力的进修医师完成并有上级医师查房意见和签名4各级医师必须严格执行查房制度病员诊断不明确或治疗效果不显著要按照病例讨论制度和会诊制度及时组织讨论或会诊危重抢救病员要向其家属发病危通知书并上报医务处备案5病员入院后7日内必须完成诊断所必须的各种化验检查项目一般病员的三大常规x线拍片心电图超声等检查3日内完成检查间隔周期长的项目应安排门诊检查后再入院6各项检查化验项目必须开医嘱并与报告单相符凡是更改停止新下医嘱病程记录中必须有反映关键性医嘱要说明目的方法时间7手术病员术前必须有副主任医师以上职称者查房急诊病员需有主治医生查房直接进入手术室抢救的必要应由在岗本科职务年资最高的医师主持有疑难问题应及时请示上级医师8手术前术者或受委托的第一助手必须向家属交待手术情况做好术前谈话记录并签署同意书紧急手术与家属联系不上者需报告医务处备案9介入手术前后2小时内主治以上的医师要查房并做好查房记录10疑难重大和新开展的手术必须向医务处书面报告必要时请医务处派人参加术前讨论11医疗意外死亡的病员必须动员家属同意尸体解剖并严格履行尸体解剖手术 ccu病房管理制度1ccu医护人员应具备良好的医疗素质和全科技能并接受ccu专业监护技术培训持证上岗2所有工作人员均应统一着装入内尽量减少人员流动严格控制人员入室3本科室各类抢救器材及药品要准备完善保证专人管理放置固定随时可用并有专人检查及时补充更新维修和消毒4工作人员必须坚守岗位认真履行交接班制度严格执行各项及时操作规程并应逐步建立各种危重病员的抢救程序及重症监护规范5每周彻底清扫消毒一次每月作细菌培养一次其他消毒隔离参照医院感染管理制度6为保证ccu良好的工作环境防止交叉感染本室不留陪待人家属可留电话保持联系病员转院转科制度一限于本院技术及设备条件对不能诊治的患者由科内讨论或科主任提出经医务科院总值班审批并提前与转入医院联系征得转入医院的同意后方可转院严禁以转院名义推诿遗弃病人二住院病员必须经科内讨论提出转院理由科主任同意请医务处或院长批准并与有关医院联系后方可转院转外地医院经病员单位和省卫生厅同意三病人转院应征得本人或其监护人同意主管医师应如实充分告知患者本人或家属转院的必要性可能发生的风险转往医院的名称地址联系方式等医患沟通情况要如实记入病历医师和患者代理人的签名记入病历中同时为病人提供病情摘要在病员转出时应将病历摘要随病员转去四医务人员要做好转院病人的交接工作转诊医务人员应主动向接诊医务人员介绍病人基本情况转出医院名称本人姓名及联系方式等情况提交病情摘要接诊医务人员要及时接诊处置病人接诊医院的接诊医务人员未签署接收转院病人意见前我科护送病人的转诊医务人员不得视为转院病人已移送接诊医院病人交接情况应如实记入各自病历五病人自动转院的主管医师应提供病情摘要将自动转院的风险告之患者代理人并将告之内容及患者代理人签字如实记入病历患者代理人在病历中签署自动出院后果自负方可办理出院原则上自动离院的病员由病家自行解决离院医院不派救护车和医护人员特殊情况例外六病员转院转科无论什么病例如估计途中可能加重病情或死亡者应留院科处理待病情稳定后或危险过后再行转院科较重病人转院科时所在病区应派医护人员护送并准备好抢救药品器械保证途中安全由转出科室负责护送七病员转科须经转入科室会诊同意转科前需经治医师开转科医嘱并及时写好转科记录按联系确定的时间转科转出科应派人陪送到转入科向值班人员交待有关情况转入科医师及时进行检查及治疗并按时完成书写转入记录 医疗安全管理制度一医务人员在医疗活动中严格遵守医疗卫生法律行政法规部门规章和诊疗护理规范常规恪守医疗服务职业道德二按照医疗事故处理条例湖北省病历书写规范处方管理办法试行及各级卫生行政部门规定和要求书写和妥善保管病历资料病历资料承担医疗纠纷医疗事故技术鉴定司法鉴定和法律诉讼举证责任三严格执行值班制度岗位责任制度查对制度医嘱制度交接班制度三级查房制度会诊制度病例讨论制度手术制度死亡病例讨论制度消毒隔离制度分级护理制度以及请示报告制度等有关制度和规定提高医疗质量保障医疗安全四按照卫生部湖北省卫生厅武汉市卫生局关于医疗技术准入有关规定规范医疗技术准入和医师护士的执业行为执行医院有关规定五尊重患者的知情同意权应当用患者能够理解的语言将患者病情医疗措施医疗风险等如实告知患者或家属及时解答其咨询并避免对患者产生不利后果要让病人对手术麻醉特殊检查治疗同意书条款新开展技术项目及某些非常规治疗项目风险了解清楚并于检查或治疗前履行患者同意签字手续六按照医疗事故处理条例要求做好病历和实物封存和保管按规定保管和复印病历资料严格遵守病历回收和病历借阅制度七按照医疗事故处理条例要求做好患者死亡后尸体处理和尸检凡医患双方当事人对患者死亡原因有异议的应在患者死亡后48小时内进行尸检并有死者亲属同意签字八发生或者发现医疗过失行为当班医务人员及科室领导应立即采取有效措施避免或者减轻对患者身体健康的损害防止损害扩大九发生或者发现医疗事故可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗争议时应当立即向科室负责人报告科室负责人及时向医院相关职能部门报告职能部门接报后应立即进行调查核实将有关情况如实向主管院长报告并按规定向市卫生局报告十科室负责人及相关医务人员要积极做好患者或亲属的解释化解矛盾并主动配合医院处理善后工作 医疗差错事故登记报告处理制度1建立科室医疗差错事故登记本由科室主任护士长或指派专人登记发生差错事故的经过原因后果做到及时准确并在一周内讨论与总结订出预防措施2发生医疗差错事故应立即采取补救措施减少不良后果并及时报告医务科3发生严重医疗差错事故科主任护士长应立即向主管院长及医务科报告并于24小时内补交书面报告当事人也应写出书面材料医院应及时向卫生行政机关报告必要时申请医疗事故鉴定4发生医疗差错事故的有关病案原始资料样本应妥善保存不得涂改伪造隐匿和销毁以备鉴定对发生医疗护理事故的病案当事科室应在24小时内交医务科专人封存保管未经主管副院长医务科护理部同意不得查阅5科领导对医疗事故要及时组织鉴定提出处理意见并通知患者或其家属任何人不得随意向其患者或家属做解释6发生医疗差错事故的个人如不及时按规定报告或有意隐瞒不报事后经领导或他人发现或揭发时按情节轻重给予当事人及科领导经济处罚及行政处分7医疗差错事故发生后按其性质情节分别组织全科人员进行讨论分析以提高认识吸取教训并提出今后防范措施科室领导根据实际情况提出处理意见上报医院8进修人员担任独立值班后发生差错事故应由本人负责实习生在工作中由于责任心不强不按操作规定办发生差错事故应由本人负责外并根据具体情况追究带教老师责任9患者死亡后如家属对死因提出疑义或引起医疗纠纷时上级医生应请家属签署尸检通知书如同意尸检应立即通知医务科必须争取在48小时内进行尸检以免影响对死因的判定10科内所有医疗差错事故应及时登记由科主任审查签字后交医务科护理部备案心血管介入手术分级管理制度心血管介入医师根据技术水平的高低施行不同级别的介入手术原则上按照以下规定进行各项手术禁止低级别医师做高级别手术一主任医师职责1指导全科介入诊治术的教学技术培养与理论提高工作2参加主持全科介入诊治术的术前讨论3参与及指导以下各项介入手术复杂病变的pci术双三腔起搏器植入术icd植入术主动脉夹层介入治疗房颤及其他复杂心律失常的射频消融术先心病的介入诊治风心病的介入诊治外周复杂病变的复杂介入治疗二副主任医师职责1协助主任医师参与指导全科介入诊治术的教学技术培养与理论提高工作2参加全科介入诊治术的术前讨论3参与及指导以下各项介入手术简单病变的pci术单双腔起搏器植入术房室旁道及房室结双径路的射频消融术外周病变的介入治疗三主治医师职责1在主任医师和或副主任医师指导下负责本科室范围的介入诊治术的教学技术培养工作2参加全科介入诊治术的术前讨论3参与及指导以下各项介入手术管状动脉造影术临时起搏器植入术单腔起搏器植入术外周病变的各项造影术四住院医师职责1在上级医师指导下从事本科一定范围的介入诊治术的工作2参加全科介入诊治术的术前讨论3参与及指导以下各项介入手术简单病变的pci术临时起搏器植入术房室旁道及房室结双径路的射频消融术外周病变的各项造影术 心脏介入室管理制度1凡进入导管室工作人员必须严格遵守无菌原则保持无烟环境室内肃静和整洁进入导管室时必须穿戴导管室的鞋帽及口罩手术操作人员严格按照相关的介入管理制度准入制度和分组制度进行操作2进导管室见习参观二人以内的需经科室负责人和导管室护士长同意三人以上的需报医务科批准参观或见习导管者应接受院方医护人员的指导不得随意游走及出入3导管室的药品器材敷料均应有专人负责保管放在固定位置各项器材电气设备应经常检查以保证正常进行导管室器械一般不得外借和私用如外借时须经导管室护士长同意麻醉药与剧毒药应有明显标志加锁保管根据医嘱并经过仔细查对方可使用抢救药品和器械定期检查专人负责4提前12天送手术通知单至导管室护士手中以便统一安排手术时间接手术病人时要带病历并核对病人姓名年龄床位手术名称和部位防止差错5导管室对施行导管的病员 应作详细登记按月统计上报6导管室应每周彻底清扫消毒一次每月作细菌培养一次包括空气洗过的手消毒后的物品协同有关科室做好院感工作发现与导管室手术相关的感染现象时研究感染原因及时纠正7无菌物品与有菌物品应分室进行保管手术前后导管室护士应详细清点导管器械敷料等数目并应及时收拾干净被血液污染的器械和敷料 临床各级医师职责临床科主任职责1科主任全面负责科室工作科副主任协助科主任做好分管工作及委托办理的临时性工作同时应履行相应技术职务的岗位职责2规范医疗行为认真抓好基础培训特别是青年医师的培养组织总查房疑难危重死亡病例的讨论组织协调本科室的重大抢救杜绝医疗差错事故减少医疗纠纷一旦有纠纷时及时做好纠纷接待工作3领导和组织全科人员运用国内外先进经验开展新技术新项目培养技术骨干及新生力量形成本科的医疗特色4合理安排本科室人员的轮转值班会诊及其他院外活动保证完成本科室的业务工作5负责对住院医生轮转医生进修医生的培养督促和检查下级医师的带教工作并定期考核6及时完成院部各项指令性任务 7加强对本科室人员的外出管理科主任外出必须到有关职能处室请假8根据总量控制结构调整的要求认真执行合理诊断合理检查合理用药的原则严格掌握药物使用范围 临床主任副主任医师职责1在科主任领导下指导全科医疗教学科研技术培训与理论提高工作严格执行各项医疗制度认真完成本职要求的病历等各项医疗记录2定期查房并亲自参加指导急重疑难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊 3指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作有计划地开展基本功训练 4担任教学和进修实习人员的培训工作 5定期参加门诊工作 6运用国内外先进经验指导临床实践不断开展新技术提高医疗质量 7督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程8指导全科结合临床开展科学研究工作9严格执行传染病报告和管理制度 临床主治医师职责1在科主任领导和主任医师指导下负责本科一定范围的医疗教学科研预防工作严格执行各项医疗制度认真完成病历等各项医疗记录2按时查房具体参加和指导住院医师进行诊断治疗及特殊诊疗操作3掌握病员的病情变化病员发生病危死亡医疗事故或其它重要问题时应及时处理并向科室汇报4参加值班门诊会诊出诊工作5主持病房的临床病例讨论及会诊检查修改下级医师书写的医疗文件决定病员出院审签出 转 院病历6认真执行各项规章制度和技术操作常规经常检查本病房的医疗护理质量严防差错事故协助护士长搞好病房管理 7组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术开展新技术新疗法进行科研工作做好资料积累及时总结经验8担任临床教学指导进修实习医师工作9严格执行传染病报告和管理制度 总住院医师职责1在科主任领导和主治医师领导下协助科主任做好科内各项业务和日常医疗行政管理工作2带头执行并检查督促各项医疗规章制度和技术操作规程的贯彻执行严防差错事故发 3负责组织和参加科内危重疑难病人的会诊抢救和治疗工作带领下级医师做好下午晚间查房和巡视工作主治医师不在时代理主治医师工作 4协助科主任和主治医师加强对住院进修实习医师的培训和日常管理工作 5组织病房出院及死亡病例总结讨论做好病死率治愈率病床周转率病床使用率及医疗事故差错登记统计报告工作6负责节假日排班及书写各种手术通知单7严格执行传染病报告和管理制度 临床住院医师职责1在科主任领导和主治医师指导下根据工作能力年限负责一定数量病员的医疗工作新毕业的医师实行3年12小时留院制担任住院门诊急诊值班工作 2对病员进行检查诊断治疗开写医嘱并检查其执行情况3书写病历新入院病员的病历一般应于病员入院后24小时内完成检查和修改实习医师的病历记录并负责病员住院期间的病程记录及时完成出院病员病案小结4向主治医师及时报告诊断治疗上的困难以及病员病情的变化提出需要转科或出院的意见 5住院医师对所管病员应全面负责在下班以前作好交班工作对需要特殊观察的重症病员用口头方式或书面向值班医师交班6参加科内查房对所管病员每天至少上下午各巡诊1次上级医师查房时应详细汇报病员的病情和诊疗意见请他科会诊时应陪同诊视7认真执行各项规章制度和技术操作常规亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗严防差错事故8认真学习运用国内外的先进医学科学技术积极开展新技术新疗法参加科研工作及时总结经验9随时了解病员的思想生活情况征求病员对医疗护理工作的意见做好病员的思想工作10严格执行传染病报告和管理制度 进修医师职责1认真学习党的路线方针政策树立全心全意为人民服务的思想认真完成进修任务培养独立处理问题的能力2在上级医生的指导下负责管理所辖病床及病人的诊疗工作直接对上级医生负责3在指导教师的指导下询问病史进行体格检查书写病历认真做好病程会诊转诊手术出院等记录并送上级医生签名4每天提前30分钟进病房对经管病人进行巡查随上级医生查房时应主动保管管床病人病史体检检验诊断及治疗等情况查房后及时记录上级医生意见进行各项诊疗技术操作时必须在上级医生指导下完成5书写的医嘱处方各种化验单特殊申请单等必须经上级医生签名后方可生效6遇危重病人必须尽力抢救直至病情好转或确认已经死亡经上级医生同意后方可离去应认真填写记录完成病程小结7积极参加科室病案讨论主任查房学术报告大小讲课等进修结束完成进修总结请带教老师及主任写出进修评语参加出科考核 实习医师职责1实习医师在上级医师的指导下参加门诊病房急诊夜班及节假日的值班工作实习医师在病房实习期间每一轮转科室一般负责6张病床并实行12小时值班制有住宿条件的教学基地实习医师应实行24小时负责制2实习医师在病房实习期间应在上级医师的指导下随时掌握所分管病人的病情情绪饮食医嘱执行情况发现特殊情况应立即向上级医师报告并在上级医师指导下进行处理在医疗上如有意见与上级医师不一致时应服从上级医师的处理意见3实习医师接到新病人入院通知后应在上级医师指导下认真检查及时处理并在24小时内完成住院病历在检查病人时态度要认真严肃男实习医师作妇科检查时必须有第三者在场4实习医师根据病人病情的需要撰写化验x线等检查通知单及一般医嘱处方等必须经过上级医师签名后才能生效执行各种检查报告要及时按规定粘贴在病历卡上5对危重病人的记录应及时完成并随时将病情变化处理检查结果及上级医师意见记入病程记录抢救记录是极为重要的病史资料必须做到及时正确完整详细各项记录都必须有明确的时间记载字迹必须清楚不准涂改6病人转诊时应及时写好转科转院记录或病历小结病人出院或死亡后应在上级医师指导下及时完成出院记录或死亡记录7在上级医师查房时实习医师要详细报告所分管病人的病史症状检查结果诊疗意见并详细记录上级医师查房时的医嘱以便执行8所分管的病人在请其他科会诊时实习医师应陪同会诊医师诊视并记录会诊意见9实习医师在完成好医疗工作的同时应主动协助护士做好所分管病床的护理工作10实习医师在一个病区实习结束时应将自己所分管的病人情况向值班医师交代清楚或写好交班记录11实习学生要注重高尚医德医风的养成尊重病人的生命保护病人的权利维护病人的尊严认真履行职责拒绝不正之风严禁为了个人的实习而有损害病人健康的言行 临床用血审核制度 根据中华人民共和国献血法和医疗机构临床用血管理办法结合我科实际情况特制定临床用血审核制度 一血液资源必须加以保护合理应用避免浪费杜绝不必要的输血 二临床医师