中心性浆液性脉络膜视网膜病变激光治疗前后中心24°视野的改变

中心性浆液性脉络膜视网膜病变激光治疗前后中心24视野的改变 【摘要】目的：观察中心性浆液性脉络膜视网膜病变患者激光治疗前后中心24视野的变化。方法 前瞻性研究。对54例56只眼经眼底荧光血管造影确认的中浆病人。单眼54例，其中28只眼造影中呈“炊烟状”或“晕渍样”改变，视乳头-黄斑纤维束之外，离中心凹200um以上，浆液性脱离严重，作为激光治疗组，26只眼造影中渗漏点位于视乳头-黄斑纤维束之内，离中心凹200um以内，浆液性脱离轻，作为药物组，给予曲克芦丁、维生素C，迈之灵药物治疗。（3）对激光治疗组激光治疗后的中心24平均光敏感度进行t检验，对于激光治疗组和药物治疗组发病后1个月、3个月的CVF变化比率进行卡方检验。结果 激光治疗组中心24平均光敏感度在治疗前平均为25.81.2db，治疗后平均为30.31.2db，差异有统计学意义（t=19.438，P0.05）。 二、检查方法 1、常规检查包括视力、矫正视力、主觉验光、眼压、裂隙灯检查法、三面镜检查、泪膜破裂时间测定、IOLMaster测量、A超测量角膜厚度、眼部B超、角膜地形图、眼底彩色照像、眼底血管荧光造影检查、视野、OCT检查，于治疗后一个月及三个月、六个月复查以上项目，其中视力的检查采用标准对数视力表。 2、视野检查 （1）.本研究采用Humphrey 750 全自动视野计（Alergan-Humphrey Inc，San Leandro，CA）进行视野检查。Humphrey视野分析仪是目前被公认的最常用的标准视野计。它具有Statpac、Statpac2、回归分析、多个视野检测结果分析、概率图以及青光眼半视野检测（glaucoma hemifield test， GHT）等专有的视野结果分析软件，有助于区分不同类型的视野缺损，帮助临床医师对视野检查结果进行更为科学和客观的分析及判断。本文选用阈值检测程序中的中心视野24-2程序，SITA-Standard策略检测进行视野检测，选用号白色视标，背景光亮度31.5Asb，刺激时间0.2s。眼固视由红外线摄像仪自动监测。每个视野检测鼻侧30，颞侧及上、下方各24的中心54个检测位点。（2）.所有患者均有两次以上计算机视野计检查的经验。正式检查前先就受检眼接受一次DEMO视野检查训练（训练所得结果不纳入统计数据），然后才进行正式的视野检查。每次间隔至少半小时。取最近一次检查的视野结果。各次视野检查均在相同的条件下由同一医生进行操作。要求视野检测选择结果相近的后一次结果做比较资料。（3）.检查前受检者需先在暗室内适应五分钟，且受检者应在自然瞳孔状态下进行视野检查，检查前患者瞳孔直径2.5mm。（4）.根据患者的年龄，在原镜片基础上加用年龄对应的凸透镜来确定其近用矫正镜片，以使检查中光标清晰聚焦于视网膜上。3040岁近用矫正为+1.00D；4045岁近用矫正为+1.50D；4550岁近用矫正为+2.00D；5055岁近用矫正为+2.50D；5560岁近用矫正为+3.00D；60岁近用矫正为+3.00D；高度近视矫正镜片有较大的球面差，使视野检测结果可能附加了非青光眼的成分，难以分析，最好用角膜接触镜。受检眼若有散光，给镜原则为：柱镜1.00D则应球镜和柱镜联合使用。（5）.视野检查先右后左。如有屈光参差者则先检查矫正视力较好眼，一眼检查完毕后，休息515分钟，再行另一眼检查。（6）.检测完毕后将结果储存于磁盘，并以单视野分析形式打印出视野结果。 3.视野结果的判定 （1）.我们设定固视丢失率33点，且与模式偏差概率图明显不同；（3）.MD值：平均缺损（Mean Deviation MD）显示整个视野比正常平均偏离多少，它是总体偏差图中显示的偏差分贝值的加权平均值。（4）.PSD值：模式标准差（Pattern Standard Deviation PSD）反映出诸如由局部视野缺损所引起的视野的不规则性。（5）.绝对暗点：增加光标至最大亮度仍看不见，在视野光敏感图中为“0dB”。（6）.相对暗点：增加光标刺激强度暗点即消失，在视野光敏感图中为0dB，但小于相应视网膜区域正常光敏感值。 3、OCT检查 每位患者均行德国海德堡SPECTRALIS OCT检查，它可以清晰地展示活体视网膜神经上皮层、色素上皮层及部分脉络膜毛细血管层的断层图像，用Eye-Tracking实时主动动眼追踪技术精确同一位置的变化。 三、治疗方法 应用美国科医人公司生产的532激光器，根据渗漏点的位置.采用氪绿激光行渗漏点直接光凝，激光参数：时间0.15O.2秒，能量100150mV，光斑100um，点数根据渗漏点的多少决定，激光斑反应严格掌握在I级，治疗即刻局部仅可见一个与渗漏点重复的淡灰色点。所有激光治疗均由同一有经验的医师完成。 药物治疗组在住院期间使用药物曲克芦丁，180mg， 静滴， 一天一次；维生素C，2.0g， 静滴，一天一次；迈之灵片300mg，口服，一天三次；出院后使用药物曲克芦丁片，120mg，口服，一天3次，维生素C，0.2g，口服，一天3次，迈之灵片，300mg，口服，一天3次。 四、统计学分析方法 采用统计软件包SPSS11.5版本进行统计分析，对激光治疗组激光治疗后的中心24平均光敏感度进行配对t检验，对于激光治疗组和药物治疗组发病后1个月、3个月的CVF变化比率进行卡方检验。激光治疗组中心24平均光敏感度在治疗前平均为25.81.2db，治疗后平均为30.31.2db，差异有统计学意义（t=19.438，P0.001）。 结 果 一、激光治疗组中心24平均光敏感度在治疗前平均为25.81.2db，治疗后平均为30.31.2db，差异有统计学意义（t=19.438，P0.001）。见表1 讨 论 中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSC）是一种以黄斑区视网膜神经上皮层局限性浆液性脱离为特征的常见病。好发于中青年人，男性多于女性。本病为自限性疾病，预后良好，但可复发。原因不明，近来研究表明除血清中儿茶酚胺浓度升高外，与外源性和内源性糖皮质激素等有关。常于有诱发因素如睡眠不足、压力大、情绪波动等时发病。中心性浆液性脉络膜视网膜病变系色素上皮的紧密连接即视网膜外屏障的病变，即外屏障被破坏，而并非色素上皮细胞死亡。脉络膜毛细血管内的液体通过RPE病变处渗漏，造成局限性视网膜神经上皮脱离。FFA检查：活动病变时荧光素血管造影可见病变区内强荧光点随造影时间的延长而渗漏，强荧光点逐渐扩大（墨泽弥散型）或炊烟状。OCT检查：显示黄斑神经上皮与色素上皮间出现液腔，即视网膜浅脱离，而非视网膜水肿6。近年来在CSC病例中行吲哚青绿血管造影（ICGA）研究发现，病变区脉络膜毛细血管存在充盈迟缓或高灌注及通透性增强现象，在一些激光治愈或自发恢复病例中还发现：无视网膜色素上皮（RPE）渗漏点的存在，但仍有脉络膜毛细血管小叶的高灌注和高通透性现象。说明CSC原发病理部位在脉络膜毛细血管，RPE病变可能是继发脉络膜病变的结果。目前治疗无有效药物，激光治疗“中浆”的机制属于PRE的激光扩创术，激光治疗封闭渗漏点，利用激光热效应破坏失代偿的REP细胞和刺激周围正常PRE细胞增殖，形成新的脱色素的RPE细胞和新的RPE屏障功能。这种激光效应只是限于破坏RPE层，愈合期不应有增殖瘢痕形成，所以激光能量要求一定在I级光斑反应7。激光治疗促进视网膜色素上皮细胞修复，使通透性增强的脉络膜毛细血管壁紧密化，并使渗漏处形成视网膜和脉络膜的粘连8，形成新的液体通道，并由于脉络膜的抽吸作用。使神经上皮层下液体经由该通道流向脉络膜，从而促进视网膜下液吸收，使神经上皮脱离恢复，缩短病程，视力恢复；但是以前有些观点认为因为CSC患者有自愈倾向，激光治疗也可能造成一些不可逆的损伤，所以对于迁延不愈和复发的患者才建议行激光治疗，本研究入选对象的54例患者均为初发的中浆患者，排除了复发及病程时间较长的病例。本研究认为由于中浆存在迁延性，色素上皮损害灶长期存在势必影响其上的神经上皮、使其功能衰退，视力损害很难恢复9。所以对确诊为CSC且渗漏点位置符合激光治疗条件的病例，我们给予早期激光治疗，根据荧光血管造影早期图像，明确渗漏点的部位和大小，而不应根据晚期渗漏点的大小做激光，对比彩色图找到荧光图上渗漏点相当于彩色眼底图的位置，如该渗漏点位于那支血管附近以便做激光。在本研究中，对于中浆有激光治疗指针的初发患者，在发病早期行激光治疗，通过分析发现激光治疗组治疗后CVF检查完全正常明显优于药物治疗组，激光后中心24视野平均光敏感度明显恢复，因此激光治疗不但缩短神经上皮脱离的时间，促进视力和视野的提高，同时还减少复发率。 因为CSC具有自愈及复发倾向，所以处在不同病程阶段的病例对评价激光治疗的疗效会构成较大干扰，以往多数学者单纯以“视力”来评价CSC的治疗效果，本研究中加入了FFA、OCT、视野等指标，作为综合评价治愈与否的标准，更好地了解患者视力、视野的恢复情况；相关文献报道激光治疗后较治疗前视敏度有明显提高，而且激光治疗前后中心10的视野与视力均呈正相关10，视野检查能反映黄斑区中心凹的功能，而且还可以定性、定量。视野检查比较普及，操作简单易行、结果准确可靠，是一种良好的视功能的评价11-12。 Humphrey视野计的灰阶符号分为10个等级，视网膜光敏感度越高，灰阶符号越低，反之亦然，可比较直观地反应视野情况的好坏。根据视野报告图，很明显看见视野得到一定的恢复，证明各象限术后视野都得到一定的恢复，本研究说明中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSC）患者视野各象限都得到一定的恢复 。现在对比看两个患者的视野改变，可以看到激光治疗后视野比激光治疗前视野有了明显的恢复。 所以对确诊为CSC且渗漏点位置符合激光治疗条件的病例，我们应给予早期激光治疗，观察发现：随着眼科激光设备技术水平的发展与提高，激光作用焦点能准确定位于视网膜，光凝后的约一周左右，神经上皮层下积液开始消退，二至三周内可完全消除。CSC早期恰当的激光治疗.既缩短了病程.又防止了因迁延反复所致的RPE及神经视网膜的继发改变，预后CVF检查完全正常13。在本研究中，激光治疗CSC在视力恢复、促进黄斑区水肿消退、视网膜神经上皮层复位上比药物组治疗要快，明显缩短了CSC的病程。 综上所述，对于CSC初发者，建议早期行激光治疗，激光治疗较药物治疗预后快、复发少；激光后中心24视野明显恢复；视野检查能反映黄斑区中心凹的功能，而且还可以定性、定量，视野检查比较普及，操作简单易行、结果准确可靠，对于CSC患者，视野检查是一种良好的视功能的评价。 参考文献 1黄叔仁，张晓峰等.眼底病诊断与治疗M.北京：人民卫生出版社，2008：257. 2 Gass JDM.Stereoscopic atlas of macular diseases，4th edn.St.Louis：CV Mosby；1997：49-70 3Gass JDM.Pathogenesis of disciform detachment of the neuro-epithelium.I.General concepts and classification.Am J Ophthalmol 1967；63：573-585. 4 Gass JDM.Pathogenesis of disciform detachment of the neuro-epithelium.II.Idiopathic central serous choroidopathy. Am J Ophthalmol 1967；63：587-615. 5 Spaide RF；Campeas H，Haas L et al.Cental serous chorioretinopathy in younger and older adults.Ophthalmology 1996；103：2070-2079. 6葛坚等.眼科学M.北京：人民卫生出版社，2010：312-313. 7张承芬.眼底病学M.北京：人民卫生出版社，2008：295. 8张惠蓉.眼底病激光治疗M.北京：人民卫生出版社，2012：109. 9李凤鸣.