肛肠解剖 王立柱PPT课件.ppt

肛门直肠解剖,山东中医药大学附属医院王立柱,1,直肠rectum,2,3,直肠的位置,位居骨盆和会阴大肠的未段位于盆腔内上端接乙状结肠（第三骶椎平面）沿骶尾骨前面下行穿过盆膈下端终于肛门长约12cm15cm据统计，成人的直肠平均长11.7cm,4,毗邻（男性）直肠前面的毗邻有明显的性别差异,直肠上部隔直肠膀胱陷凹与膀胱底上部和精囊相邻。如直肠膀胱陷凹中有炎性液体，常用直肠指检以帮助诊断有时可穿刺或切开直肠前壁进行引流。直肠下部（即腹膜返折以下）借直肠膀胱隔与膀胱底下部、前列腺、精囊、输精管壶腹及输尿管盆部相邻。,5,毗邻（女性）直肠前面的毗邻有明显的性别差异,直肠上部隔直肠子宫陷凹与子宫及阴道穹后部相邻。借助直肠指检可了解分娩过程中子宫颈扩大的程度。直肠下部借直肠阴道隔与阴道后壁相邻。,6,肛门,直肠,7,解剖,8,盆膈,位于盆腔底部。由封闭小骨盆下口的肛提肌、尾骨肌以及覆盖该肌肉的筋膜所组成。,9,10,11,12,直肠以盆膈为界,盆膈以上部分直肠盆部(盆部直肠、骨盆直肠)此部下段肠腔膨大直肠壶腹,盆膈以下部分肛管（会阴直肠、肛门直肠）肠管缩窄成管状,13,直肠壶腹,是粪便排出前的暂存部位。此处无粪便充盈，粪便贮存在乙状结肠，但当粪便到达直肠壶腹中会产生排便冲动。,14,15,16,直肠的形态直肠有两个弯曲（矢状面）,骶曲上段与骶骨曲度一致凸向后会阴曲下段向后绕过尾骨尖凸向前,17,直肠额状面有向左、右方向凸出的弯曲,上下凸向右中间凸向左,18,临床上作乙状结肠镜检查时，必须注意直肠的弯曲，应顺着直肠两个弯曲的方向缓慢插入，以免损伤肠壁。,19,直肠与腹膜关系,直肠上l3前面和两侧面有腹膜覆盖直肠中13前面有腹膜向前反折形成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹直肠下13全部位于腹膜外故直肠为腹腔内外各半的肠道,20,直肠无真正系膜，但其上后方，腹膜常包绕直肠上血管和蜂窝组织，因此，有人称为直肠系膜。在两侧有侧韧带将直肠固定于骨盆侧壁。,21,直肠瓣Houston瓣,直肠壶腹部内面的粘膜，有上、中、下3个半月状直肠横襞（皱襞），称直肠瓣。内含环肌纤维，其中位于前右侧壁的一条大而恒定（中瓣），距肛门约7cm，相当于腹膜返折的水平，作直肠镜检时，常以此作为定位标志。直肠瓣数目可有变异，最多可达5个。直肠膨胀时直肠瓣消失，直肠瓣有阻止粪便排出的作用。,22,23,肛门anus,24,肛门是通于体外的出口粪便经肛门排出体外男性肛门呈椭圆形纵裂状女性肛门呈圆形星芒状,25,直肠向下穿盆膈后开口于肛门三角肛门三角位于会阴,26,会阴,是盆膈以下，骨盆下口全部软组织的总称有广义及狭义之分,27,肛门示意图,28,29,30,肛管,31,肛管是消化道的末端,解剖性肛管上自齿线，下至肛缘长约2.5cm外科性肛管上界肛管直肠环平面，齿线以上1.5cm长约4cm,32,解剖性肛管,根据组织胚胎学观点齿状线是肛管与直肠的分界线。自齿状线至肛缘称解剖肛管,33,外科性肛管,基于临床和外科应用的观点把肛管和直肠的分界定为肛管直肠环上缘，自此处至肛缘称为外科肛管（约直肠柱上缘至肛缘）,34,Shafik将外科肛管上缘至齿线的这一肠段称为直肠颈将解剖肛管改称为固有肛管,35,肛管的表层，在上段为柱状上皮及移行上皮，下段为移行上皮及鳞状上皮。男性肛管前面与尿道及前列腺相毗邻，女性则为子宫及阴道；后为尾骨，周围有内、外括约肌围绕。,36,齿线齿状线、梳状线,是由肛瓣及肛柱下端组成呈锯齿状为重要的解剖标志,37,齿线,内外胚层交接线直肠肛管结合线粘膜皮肤移行线脏体神经分界线静脉淋巴上下分流线排便感觉激惹线,38,齿线是胚胎时期内、外胚层的交界处其上、下的血管，神经及淋巴来源都不同。此线上、下覆盖的上皮、血液供应、淋巴引流以及神经分布完全不同。表现的症状及体征各异，临床上有实用意义。,39,齿线区解剖结构,直肠柱（肛柱）肛瓣肛窦(肛隐窝)肛乳头肛腺管,40,直肠柱（肛柱）Morgagni柱,齿线以上的粘膜，由于括约肌收缩，出现610个纵行条状粘膜皱襞，长约1cm2cm，称直肠柱。此柱在直肠扩张时可以消失。直肠柱内有直肠上动脉终末支和由直肠上静脉丛形成的同名静脉。内痔即由此静脉丛曲张、扩大而成。,41,肛瓣,各直肠柱下端之间，借半月形粘膜皱襞相连，此皱襞称肛瓣。,42,肛窦(肛隐窝),肛瓣与相邻两肛柱之间的直肠粘膜形成许多袋状小窝，称肛隐窝。窦口凹向上，深约3mm5mm，底部有肛腺的开口。肛窦内常积存粪便，当大便干燥擦破了局部粘膜时，易引起肛窦炎，严重时可透过肠壁导致直肠周围脓肿。,43,肛乳头,肛瓣下方有28个三角形乳头状突起，称肛乳头。,44,肛腺管,正常肛管内有48个肛腺，多集中在肛管后壁，每个肛腺开口于肛窦处。肛腺在粘膜下有一管状部分，称肛腺管。肛腺管在粘膜下层分成葡萄状支管，23肛腺向下向外伸展到内括约肌层，少数可穿过该肌到联合纵肌层、极少数可进入外括约肌、甚至到坐骨直肠间隙。肛腺多是感染的入口，少数也是发生腺癌的部位。,45,白线Hilton线,肛梳下缘有一环形的白线，位于齿线和肛缘之间，又称肛白线。肛门指诊时可摸到一环形浅沟，为内括约肌下缘和外括约肌皮下部的交界处（分界沟），一般看不到，只能摸到。白线一词不太确切，应称为内、外括约肌间沟，简称括约肌间沟。白线以下由角化的复层扁平上皮覆盖。,46,肛梳（痔环）,齿状线以下,有一宽约1cm的环形区，此区由未角化的复层扁平上皮覆盖，表面光滑呈微蓝色。,47,48,49,50,齿线上区,51,52,齿线上下不同的组织结构,53,齿线在临床上的重要性如下齿线以上主要由直肠上、下动脉供应，齿线以下为肛门动脉供应。齿线以上静脉丛属痔内静脉丛，回流至门静脉，若曲张则形成内痔。齿线以下静脉丛属痔外静脉丛，回留至下腔静脉，曲张则形成外痔。齿线以上感染可经门静脉脉而致肝脓肿；齿线以下感染，则由下腔静脉向全身扩散。,54,齿线在临床上的重要性如下齿线以上粘膜受植物神经支配，无疼痛感。齿线以下肛管受脊神经支配，疼痛反应敏锐。内痔的注射及手术治疗，均需在齿线以上进行，切忌累及齿线以下部位，以防疼痛及水肿反应。齿线损伤严重后可致感觉性失禁,55,齿线在临床上的重要性如下齿线以上的淋巴主要回流至腹主动脉周围的淋巴结。齿线以下的淋巴主要回流至腹股沟淋巴结。直肠癌向腹腔内转移，而肛管癌则向双侧腹股沟淋巴结转移。,56,肛管、直肠肌肉,57,58,肛管、直肠肌肉有两种功能不同的肌肉,随意肌位于肛管之外，肛门外括约肌，肛提肌不随意肌在肛管壁内，肛门内括约肌中间肌层为联合纵肌既有随意肌又有不随意肌纤维，但以后者较多以上肌肉能保持肛管闭合及开放,59,60,61,肛门直肠肌肉示意图,62,63,64,肛门内括约肌,直肠肌层亦分为外层纵肌和内层环肌。环肌在直肠下端增厚形成肛门内括约肌。内括约肌是直肠内环肌层的延续，能维持一个持续周期性波动的肌张力，完全由自主神经控制，主要对肛管静息压力产生反应。,65,肛门内括约肌功能,未排便时，内括约肌呈持续性不自主的收缩状态，闭合肛管。排便时，有“逼”的作用，将粪块挤出，使肛管排空。主动闭合肛管时，内括约肌有补充随意肌(如外括约肌，耻骨直肠肌)的作用。可充分松弛，保证肛管足够扩张。,66,肛门外括约肌,属骨骼肌被直肠纵肌和肛提肌纤维穿过分为三部分皮下部浅部深部,67,皮下部,是环形肌束位于肛管下端皮下层内内括约肌的下方,68,浅部,是椭圆形肌束起于尾骨向前围绕肛管止于会阴体与尾骨相连部分形成坚强韧带称肛尾韧带,69,深部,是环状肌束位于浅部上方与耻骨直肠肌纤维合并,70,71,外括约肌三层之间，分界线并不十分明确。一般在皮下部与浅部之间常可识别，而浅部与深部，深部与耻骨直肠肌之间的分界线就很不明显。,72,外括约肌对有意产生的压力产生反应，但也对静息压力发生反应。外括约肌包括红和白两种不同的横纹肌纤维。即使红的肌纤维看上去是随意分布的，但仍能像内括约肌一样保持一个紧张收缩状态。白的纤维可增加收缩强度，但只能保持很短时间。,73,肛门外括约肌功能,平时闭合肛管排便时舒张，帮助排便排便后又立即使肛管闭合,74,埃及ShafIk认为三肌袢学说,肛管外括约肌的组成像三个U形环：顶环（尖顶袢）是外括约肌深部与耻骨直肠肌中间环（中间袢）是外括约肌浅部底环（基底袢）是外括约肌皮下部当外括约肌收缩时，顶环及底环向前牵拉肛管后壁，中间环向后牵拉肛管前壁，使肛管紧闭。3个环可反复蠕动收缩，排出肛管内存留的粪便。,75,三肌袢作用闭合肛管蠕动性排便单袢自制,76,1981年，张东铭开始介绍“三肌袢”学说。1993年Gravoglia则以自己的实验否定了“三肌袢”学说。临床上怎样区分三个“肌袢”？很难得到验证。所以Goligher和Corman都指出“根据临床经验，不支持Shafik的三肌袢学说”。王玉成对“三肌袢”学说持有异议。,77,联合纵肌,由3层组成内层是直肠纵肌的延长中层是肛提肌悬带外层是外括约肌顶环的延长三层在内括约肌下方形成中心腱由腱分出很多纤维隔,78,功能固定肛管：联合纵肌层属肛管各部的中轴，似肛管的骨架，借其丰富的放射状的纤维，将肛管各部包括内、外括约肌联系在起，形成一个功能整体。这些纵肌纤维，不仅固定括约肌，还通过肛周脂肪，附着于骨盆壁和皮肤；还穿过内括约肌上及齿线附近的粘膜，因而对防止直肠粘膜脱垂和内痔脱出起一定作用。,79,功能协助括约功能：联合纵肌在括约肌内部呈网状，与肌纤维相粘着。肛管括约肌的功能，是联合纵肌形成的弹性网与括约肌一起活动的结果。当括约肌放松时，借弹性网的弹力作用，使肛门张开，粪便下降。但联合纵肌层组织疏松，又为肛周感染的蔓延提供了有利条件。,80,肛提肌,是直肠周围形成盆底的一层肌肉。是封闭骨盆下口的主要肌肉。左右各一，对称排列。由耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌及髂骨尾骨肌三部分组成。（PC肌）起自骨盆两侧壁，斜行向下止于直肠壁下部两侧，两侧在肛管处联合，呈漏斗形。,81,82,肛提肌重要作用：承托盆腔内脏帮助排便括约肛管收缩时可括约肛门，提直肠向上。,83,肛提肌复合体,84,耻骨直肠肌,位置耻骨尾骨肌内侧部的下面联合纵肌的外侧外括约肌深部的上缘,85,耻骨直肠肌,起于耻骨内面，其纤维向后走行，经前列腺和肛管上部的两侧，在肛门后方介于肛门内、外括约肌之间，呈“U”形围绕直肠肛管交界处。,86,耻骨直肠肌功能牵拉直肠肛管向前对括约肌的收缩起很大作用与耻骨尾骨肌共同维持肛直角对粪便下降起到机械屏障作用,87,学术界对于把耻骨直肠肌作为肛提肌的组成部分有争议。张东铭教授认为：耻骨直肠肌是独立肌肉，它与肛提肌在形态及功能上是可以区分的,88,肛直角,是直肠与肛管间形成了约90的角。直肠向下向前、肛管向下向后所形成。非常重要作用：排便控制，括约肛门。特别是耻骨直肠肌，在收缩时能将肠管向耻骨联合处牵拉，增加肛管直肠交接处的角度。,89,90,肛直角对控制排便的作用,91,一般认为肛管与直肠之间的成角阻止了粪便自直肠进入肛管，使肛管上皮免受粪便的剌激，排便反射得以延缓。肛直曲度受耻骨直肠肌牵拉前移，使直肠壶腹内大部分粪便的重量由盆膈后部的耻骨尾骨肌和髂骨尾骨肌来承担，减轻了加在耻骨直肠肌和肛门括约肌上的压力，从而使排便得以抑制。,92,但是就肛直角何以阻止粪便自直肠进入肛管这一问题仍有很大的争议,93,Parks认为在肛直肠结合部有一个活瓣机制，即在肛直曲存在的情况下，直肠前壁下部覆盖于肛管上端充当活瓣，每遇腹压升高将迫使其贴向肛管并阻塞管道,腹压越大,阻塞作用就越有效。,94,Bartolo对活瓣机制提出质疑因为在线下受试者在最大排便用力但不让肠内钡剂排出的情况下，直肠前壁与括约肌上部清楚地分离，而无瓣膜覆盖肛管上部迹象。但他同时也认同肛直曲对排便控制的作用，认为肛直曲越大，失禁的可能性也就越大。,95,96,肛管直肠环,由耻骨直肠肌、外括约肌深部、内括约肌和联合纵肌纤维组成一个肌环。在直肠指诊时可清楚扪到。此环有重要括约功能。手术时完全切断，可致肛门失禁。,97,肛管直肠环,98,肛管、直肠周围间隙,99,肛管、直肠周围间隙外科解剖间隙，其间含脂肪结缔组织极易感染形成脓肿,在肛提肌以下：肛门周围间隙坐骨直肠间隙,在肛提肌以上：骨盆直肠间隙直肠后间隙,100,肛门周围间隙,位于坐骨肛管横膈及周围皮肤之间左右两侧可在肛管后相通此处也称为浅部肛管后间隙,101,坐骨直肠间隙,也称坐骨肛管间隙肛管两侧肛提肌之下坐骨肛管横膈之上左右各一可在肛管后相通此处也称为深部肛管后间隙,102,坐骨直肠窝,103,104,骨盆直肠间隙,在直肠两侧肛提肌之上盆腔腹膜之下左右各一,105,直肠后间隙,直肠与骶骨之间肛提肌之上与两侧骨盆直肠间隙相通,106,感染的起源与传播径路,107,中央间隙,上：联合纵肌的下端下：外括约肌基底袢间隙内有纵肌的中央腱中央间隙借助中央腱的各纤维膈与所有间隙连接。,108,肛管、直肠的血管、淋巴和神经,109,110,动脉,肛管直肠动脉的供应来自直肠上、下动脉、肛门动脉和骶中动脉4支,111,直肠上动脉,是肠系膜下动脉的末支肠系膜下动脉的起点在十二指肠第三段下方的腹主动脉前壁，在进入乙状结肠系膜根部时，与左侧输尿管靠近。高位结扎肠系膜下动脉时，须将十二指肠向上推开和显露左输尿管，以免误伤。,112,113,直肠下动脉,由髂内动脉前干或阴部内动脉分出左有各一通过直肠侧韧带进入直肠与直肠上动脉在齿线上下相吻合,114,肛门动脉,由两侧阴部内动脉分出通过坐骨直肠间隙，供应肛管和肛门括约肌并与直肠上、下动脉相吻合,115,骶中动脉,由腹主动脉分叉处的后壁分出紧靠骶尾骨前面下行供应直肠下端的后壁,116,静脉,有两个静脉丛痔内静脉丛痔外静脉丛,117,痔内静脉丛,位于齿线上方的粘膜下层，汇集成数支小静脉，穿过直肠肌层成为直肠上静脉，经肠系膜下静脉回流入门静脉。因为静脉内无瓣膜易扩张成痔。由痔内静脉丛发生的痔，称内痔。,118,痔外静脉丛,位于齿线下方，汇集肛管及其周围的静脉，经肛管直肠外方形成肛门静脉和直肠下静脉，它们分别通过阴部内静脉和髂内静脉回流到下腔静脉。由痔外静脉丛发生的痔，称外痔。,119,肛门直肠静脉示意图,120,淋巴,肛管直肠的淋巴引流以齿线为界分上、下两组,121,上组淋巴,在齿线以上。引流途径向上、向两侧和向下。向上沿直肠上血管到肠系膜下血管根部淋巴结，这是直肠最主要的淋巴引流途径。向两侧者先到直肠侧韧带的直肠下血管淋巴结，再到盆腔侧壁的髂内淋巴结