高危非肌层浸润性膀胱癌二次经尿道电切治疗体会.doc

高危非肌层浸润性膀胱癌二次经尿道电切治疗体会第32卷第1期2011年2月同济大学(医学版)journaloftongbuniversity(medicalscience)v01.32no.1feb.2011doi:10.3969/j.issnl0080392.2011.01.089?临床研究?高危非肌层浸润性膀胱癌二次经尿道电切治疗体会陈兴屹,温机灵,陈卫华,温晓飞,杨波,王跃闽(同济大学附属东方医院泌尿外科,上海200120)【摘要】目的探讨二次经尿道电切(repeatansurethralresection,retur)在高危非肌层侵润性膀胱癌治疗中的效果及意义.方法我院自2005年5月_一20l0年5月期间治疗高危非肌层侵润性膀胱癌患者45例(男性24例,女性21例,年龄3784岁,平均56.7岁),肿瘤直径0.34.0cm,数目16枚,术后常规吡柔比星膀胱灌注化疗.4周后入院行retur.结果本组患者retur术后病理显示35.69%(16/45)有肿瘤残留,其q-ta期2例,1f1期12例,12期2例.4例(8.7%)患者在初次电切术时低估肿瘤分期,2例患者因此更改治疗方案.retur术中膀胱穿孔1例,保守治疗自愈.结论高危膀胱肿瘤残留率高,应常规行retur,能提高分期的准确性,优化治疗方案,改善患者预后.【关键词】膀胱肿瘤;高危;turbt;retur【中图分类号】r699.5【文献标志码】a【文章编号】10080392(2011)0卜008903effectofrepeattransurethralresectiononhighrisknon-muscleinvasivebladdercancerchenxingyi,wenji-ling,chenwei-hua,wenxiao-fei,yangbo,wangyuemin(dept.ofurinarysurgery,easthospital,tongjiuniversity,shanghai200120,china)【abstract】objectivetostudytheeffectsandimplicationsofrepeattransurethralresection(retur)onhighrisknonmuscleinvasivebladdercancer.methodsfrommay2005tomay2010,atotalof45caseswithhighrisksuperficialbladdercancerwereenrolled.therewere24malesand21femalesagingfrom37to84years(anaverageof56.7yearsold),whosetumorsizewasfrom0.3to4.0cmandthenumberoftumorfrom1to6.pirarubicinwereadministeredtoallthepatientsbladderafterinitialresection.returwasperformedafter4weeks.results35.69%(16/45)hadresidualtumorincluding2ofta,12oft1and2oft2.fourcases(8.7%)wereunderstagedatinitialresection;therefore,2patientschangedthetreatment.onecasehadbladderperforationduringrepeattransurethialresection,whichwasspontaneouslycuredaftertheexpectanttreatment.conclusionhigh-risknonmuscleinvasivebladdercancerhasahighrateofcancerresidualafterinitialresection.routinereturishelpfultotheprecisepathologicalstagingofcancerandtheimprovementoftheprognosis.【keywords】bladderneoplasms;high.risk;turbt;retur收稿日期:20100720作者简介:陈兴屹(1973一),男,主治医师,学士.email:?89?同济大学(医学版)第32卷经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethralresectionofbladdertumor.turbt)是非肌层浸润性膀胱癌治疗的金标准.文献报道显示,turbt术后肿瘤残留率高,可达60.%70%.回顾2005年5月至2010年5月期问,我院采用二次经尿道电切术(repeattransurethralresection,retur)治疗45例高危膀胱癌患者的临床资料,分析行二次经尿道电切术后肿瘤分期变化及残留率情况,现报告如下.1资料与方法1.1临床资料选取2005年5月一20l0年5月期间我院首次turbt治疗术后病理为非肌层浸润性尿路上皮癌患者,按照中国泌尿外科膀胱癌诊断治疗指南危险度分级,t1g3,多中心及tis为高危病例,共计45例纳人本研究.其中男性24例,女性2l例,年龄3784岁,平均56.7岁,肿瘤直径0.34.0cm,数目16枚,单发者6例,多发者39例,ta期16例,t1期29例,低级别癌23例,高级别癌22例.首次turbt按常规操作,先行膀胱镜检查,仔细全面观察膀胱各壁,肿瘤的部位,数目,大小,浸润情况,是否有蒂及与输尿管口的关系,然后切除全部肿瘤组织及肿瘤周围1cm内膀胱黏膜,深达肌层,术后24h内予吡柔比星40mg膀胱灌注化疗1次,以后每周灌注1次,4周后再次人院行retur.retur手术步骤同常规电切:先行膀胱镜检查,而后将所有可见肿瘤,原先切除部位的瘢痕或者是原先组织活检的水肿区域,深度至膀胱肌层组织,尤其是原肿瘤部位,电切组织碎片送病理检查.retur手术后仍继续行吡柔比星40mg膀胱灌注化疗.2结果本组45例患者行二次turbt手术后,29例未见肿瘤生长,16例发现有残余肿瘤,其中ta期2例,tl期12例;期2例.4例(8.7%)病例肿瘤分期升高,其中2例由ta期转为tig3期,2例转为t2期肿瘤.2例t2期肿瘤患者因此更改治疗方案,1例行全膀胱切除回肠新膀胱术,另一例患者不愿行全膀胱切除,故予行膀胱部分切除术.45例患者中仅l例发生膀胱穿孔,保守治疗自?90.愈.余患者无并发症.临床特征及病理比较见表1,表2.表1患者临床特征tab.1clinicalfeaturesofpafienwithbladdercancer表2患者二次电切前后病理比较tab.2comparisonofpathologicalresultsbeforeandafterretur3讨论膀胱癌大部分为非肌层浸润性膀胱癌,turbt是治疗的金标准.然而膀胱癌具有多中心,易复发或进展的特性,术后定期密切随访早发现早治疗是改善预后的关键.目前我国泌尿外科诊疗指南推荐患者术后3个月行首次膀胱镜随访检查.但有诸多研究发现患者初次经尿道电切术后常有肿瘤残留,肿瘤残存率达21%80%l1-5.herr对96例浅表性膀胱癌患者行retur,发现80%的患者有肿瘤残留.kohrmann【2的结果则略低一些,在他的研究中32%患者有肿瘤残留,他对这些患者行第三次电切,发现仍有3l%的患者可以发现残留的肿瘤.其他研究也发现了类似的结果.肿瘤残留率与肿瘤的分级分期相关,研究发现ta期膀胱癌残留率37%,而t1期残留43%,另一篇报道则差异更加显着,ta期膀胱癌残留率2l%,而tl期残留56%_5j.turbt时肉眼并不能有效判断肿瘤是否已经彻底切除,因此,有推荐行荧光膀胱镜检查以提高肿瘤的彻底切除可能性.但研第1期陈兴屹等:高危非肌层浸润性膀胱癌二次经尿道电切治疗体会究表明即使应用荧光膀胱镜进行电切,术后再次电切肿瘤残留率仍有38.5%l6j.有人认为肿瘤残留率的高低可能与手术医师经验相关,而zurkirchen7对214例浅表性膀胱癌患者行再次电切后进行分析,显示经再次电切发现首次电切的肿瘤残存率初学者为37%,而经验丰富的医生为26%,两者并无显着性差异.在本组病例中,数据与文献报道相似,高危患者中肿瘤残留率为35.6%,t1期患者肿瘤残留率更高,因此高危患者术后二次经尿道电切是必要的.关于retur的时机,eau研究推荐术后26周后施行,主要是考虑经此间隔时间后,首次电切导致的炎症已消退.在本研究中术后4周行retur,经过术后4周的恢复,手术时膀胱内视野清晰,创面大多数已经疤痕愈合,黏膜覆盖,便于观察和获取活检组织.retur的目的不仅仅是彻底地清除残留的肿瘤,而且在明确肿瘤分期上有重要作用.有研究表明turbt残留的患者予retur再次病理检查,1/3的患者肿瘤的分期被低估,有些患者甚至因此需要改变治疗方案.另外,非肌层浸润性膀胱癌患者约10%的患者可能最终发展为肌层浸润性膀胱癌或转移性膀胱癌.膀胱癌的大小,数目,分期与分级与其进展密切相关,尤其是分期与分级,高危患者出现疾病进展风险更高.,数据显示8.7%患者病理分期被低估或发生进展,2例患者改行膀胱切除术.本组病例中病理分期低估的比例较低,与本组病例数不多有关,也与我们首次电切范围较大,并常规切除至肌层有关.由于高危非肌层浸润性膀胱癌首次电切后残留率较高,且首次turbt术后病理分期被低估或疾病发生进展,我们认为这类患者应常规行retur.retur是揭示肿瘤实际情况,正确评估分期,检测残存肿瘤的有效方法,特别是对高危患者具有更重要的意义,不仅能够早期发现残留的肿瘤,清除残留肿瘤,减轻肿瘤负荷,改善后续膀胱灌注化疗治疗效果;同时可明确及修正病理诊断,降低肿瘤的复发与进展,以利于及时修正治疗方案,从而改善患者的长期存活率.【参考文献】1herrhw.thevalueofasecondtransurethralresectioninevaluatingpatientswithbladdertumorsj.jurol,1999,162(1):7476.2kohrmannku,woestem,kappesj,eta1.derweltdertransurethralennachresektionbeimoberflachlichenj.akturol1994,25:208211hanks,joungjy,choks,eta1.resultsofrepeatedtransurethralresectionforasecondopinioninpatientsreferredfornonrnuscleinvasivebladdercancer:thereferralcancercenterexperienceandreviewoftheliteraturej.jendourol,2008,22(12):269927o4.沈益君,叶定伟,姚旭东,等.再次经尿道电切术治疗非肌层浸润性膀胱癌j.中华外科杂志,2009,47(10):725727.vogelita,grimmm,ackemlannr.prospectivestudyforqualitycontrolofturofbladdertumoursbyroutinesecondtur(retur)j.jurol,1998,159(supp1):a543.daniltchenkodi,riedlcr,sachsmd,eta1.longtermbenefitof5.aminolevulinicacidfluorescenceassistedtransurethralresectionofsuperficialbladdercancer:5一yearresul