（中医骨伤科学专业论文）不同加载方法对颈椎髓核内压力影响的实验研究.pdf

r _ 一 ，“ 3 ：j 叶 n 0 ， ，v ， t p x，ir r； ，tilix f$，l ，0、。 毋x 矿 学位论文原创性声明 本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师指导下，进行 研究工作所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本学位论文 的研究成果不包含任何他人创作的、已公开发表或者没有公开发表的 作品的内容。对本论文所涉及的研究工作做出贡献的其他个人和集 体，均已在文中以明确方式标明。本学位论文原创性声明的法律责任 由本人承担。 论文作者签名：导师签名：坠查堂 2 0 1 0 年5 月1 3 日 关于论文使用授权的说明 本人完全了解中国中医科学院研究生院有关保留、使用学位论文 的规定，即：学校有权保留送交论文的复印件，允许论文被查阅和借 阅；学校可以公布论文的全部或部分内容，可以采用影印、缩印或其 他复制手段保存论文。 论文作者签名：至丝 2 0 1 0 年5 月1 3 日 ， ；， 挚： “： 不同加载方法对颈椎髓核内压力影响的实验研究 参考文献6 3 附图部分一6 6 致谢。7 5 个人简历7 6 i i i l二妇t|键 ，。产，譬、 0奄，f 、 不同加载方法对颈椎髓核内压力影响的实验研究 摘要 不同加载方法对颈椎髓核内压力影响的实验研究 【目的】 本课题以颈椎旋转手法为研究出发点，利用压力传感器技术及生物力学材料 试验机，以人体颈椎标本为实验对象，测量不同加载方法对颈椎髓核内压力的影 响，从而探讨手法治疗颈椎病的作用机理。在获得髓核内压力变化数值后，对手 法操作中的安全性进行了评价。通过本实验的研究，获得合理的手法方法学的各 方面( 角度、速度、力度、时间) 数据，为旋转手法的规范化研究奠定一定实验 基础。 【方法】 实验材料来源于急性脑死亡的健康男性青年尸体的颈椎，共6 例颈椎标本。 颈椎标本的上端在枕骨大孔1 0 c m 断离，保持环枢关节部的完整性，下至t l - 2 椎间盘水平断离。所有标本用聚甲基丙烯酸甲酯( 牙托粉) 包埋上下端。实验仪器 包括数据采集系统，微型压力敏感元件，生物力学材料实验机。参考临床手法在 体研究的力学参数，以大多数旋转手法的基本动作为依据设计以下加载方案： ( 1 ) 牵引力的加载方案： 牵引力分为3 个等级，即1 5 0 n 、2 0 0 n 和3 0 0 n ( 2 ) 加载3 种不同状态： a 状态：对标本先牵引，再加载旋转至最大角度，再向后扳动1 5 0 ； b 状态：对标本先加载旋转至最大角度，再加载牵引力，再向后扳动1 5 。； c 状态：加载牵引的同时旋转至最大角度，再向后扳动1 5 0 。 ( 3 ) 标本的旋转角度：旋转角度的测量方法为首先将标本底座固定于m t s 上并 向右旋转标本至最大限度，然后将标本上端固定于m t s ，利用m t s 带动 标本回归中立位，在m t s 控制面板中读取的标本最大旋转角度即为标本加 载时的旋转角度。 ( 4 ) 扳动角度：所有标本均向后扳动1 5 0 。 中国中医科学院二o o 六级博士研究生学位论文 ( 5 ) 扳动时间：分别用0 0 7 s 、0 1 l s 、o 1 5 s 三种扳动时间以3 0 0 nc 状态扳动。 ( 6 ) 不同屈伸角度：分别将标本前屈和后伸1 0 0 、1 5 0 、2 0 0 ，然后加载2 0 0 n 力量 同时进行牵引和扳动。 【结果】 1 生理位置各节段髓核压力平均值：c 3 , 4 为3 4 2 0 8 士9 0 7 k p a 、c 4 5 为 3 4 5 4 钍5 7 2 k p a 、c 5 ，6 为4 0 0 9 5 士5 3 2 k p a 、c 6 ，7 为4 0 0 3 9 士4 4 5 k p a ，c 3 , 4 和c 4 5 无显著性差异( p 0 0 5 ) ，c 5 , 6 和c 6 ，7 无显著性差异( p o 0 5 ) ，c 3 , 4 ，c 4 5 和 c 5 6 ，c 6 ，7 有显著性差异( p o 0 5 ) ，c 5 6 和c 6 7 比较无显著性差异( p o 0 5 ) ， c 3 。4 ，c 4 5 和c 5 。6 ，c 6 ，7 比较有显著性差异( p 0 0 5 ) ；与表2 比较髓核内压力 下降有显著性差异( p o 0 5 ) ，而且c 3 , 4 与c 4 。5 节段的髓核内压力无显著性差 异；c 5 6 与c 6 7 节段的髓核内压力无显著性差异，但c 5 , 6 与c 6 ，7 节段的髓核内 压力总体高于c 3 4 与c 4 5 节段的髓核内压力； 3 加载不同牵引力量对髓核内压力的影响：加载牵引力后所有标本髓核内压力 均出现降低( p 0 0 5 ) ；与加载1 0 0 n 牵引力后的均值相比较三种力量的牵引 对髓核内压力均有下降，结果有显著性差异( p o 0 5 ) ； 4 加载不同顺序牵引力和旋转力对髓核内压力的影响：状态a 加载结束时压力 与表4 ( 牵引后压力) 比较所有标本压力均升高，且具有显著性差异( p o 0 5 ) ，其余节段压力值均有显著性升高( p 0 0 5 ) ； 加载c 状态过程中椎体旋转时的髓核内压力升高不明显，并且伴随加载牵引 力的增加，髓核内压力持续降低的趋势( p o 0 5 ) ； 5 加载不同状态扳动对髓核内压力的影响：三种状态扳动后髓核内在压力均出 现一过性的升高( 与表3 比较p 0 0 5 ) ；三种状态扳动后压力值与加载1 0 0 n 时压力值之间的差值，a 状态明显小于b 、c 状态，结果有显著性差异( p 2 不同加载方法对颈椎髓核内压力影响的实验研究 0 0 5 ) ； 6 不同扳动力量对髓核内压力的影响：三种力量扳动后髓核内在压力均出现一 过性升高( 与表3 比较p 0 0 5 ) ；三种力量扳动后压力值与加载1 0 0 n 时压 力值之间的差值，1 5 0 n 明显小于2 0 0 n 、3 0 0 n ，结果有显著性差异( p o 0 5 ) ； 7 标本卸载后的髓核内压力的变化：与表2 比较髓核内压力均出现降低，有显 著性差别( p 0 0 5 ) ，说明在这个作用时间内手法的快慢对髓核内压力的 影响没有显著差异。 1 0 不同的屈伸角度扳动对髓核内压力的影响：与中立位加载结果比较前屈和后 伸1 0 0 、1 5 0 、2 0 0 状态下髓核内压力均出现增高( p o 0 5 ) 。 【结论】 ( 1 ) 静止中立位状态下人体颈椎标本下颈段髓核内压力高于上颈段髓核内压力， 并且随负荷的增加压力增加； ( 2 ) 正常人体颈椎椎间盘髓核内压力可在加载压力、扭转力及不同屈伸体位后 出现升高，在加载牵引力后可降低，并且压力在一定范围内的变化与加载力 量呈正相关； ( 3 ) 在进行旋转手法时，配合适当的牵引力可降低颈椎髓核内压力。同时进行 牵引和旋转的手法可避免因单独加载力量旋转时髓核内压力的升高，并采取 小角度的前屈或中立体位，有助于提高手法实施的安全性。 【关键词】手法骨科颈椎髓核内压力非治疗性人类实验 3 中国中医科学院二o o 六级博士研究生学位论文 a b s t r a c t t h eo b s e r v a t i o no ft h ee f f e c to fr o t a r ym a n i p u l a t i o nt ot h ei n s i d e n u e l c u s p u i p o s u sp r e s s u r eo fc e r v i c a ld i s k 【o b i e c t i v e l t h i sr e s e a r c hs t a r t e df r o mt h eu n t a r g e t e dr o t a r yo fm a n i p u l a t i o n t a k i n gh u m a n c e r v i c a ls a m p l ea ss t u d yo b j e c t ，u t i l i z i n gp r e s s u r et r a n s d u c e ra n db i o m e c h a n i c s m a t e r i a lt e s t i n gm a c h i n e ，t h er e s e a r c hm e a s u r e dt h ee f f e c to fd i f f e r e n tm a n i p u l a t i o n o nt h ei n t e r n a ln u e l c u s p u l p o s u sp r e s s u r eo fc e r v i c a ld i s ka n dt h e nd i s c u s s e dt h e p r i n c i p l e so fm a n i p u l a t i o no nt h et r e a t m e n to f c e r v i c a ls p o n d y l o s i s a c c e s st oi n t e r n a l n u e l c u s p u l p o s u sp r e s s u r ec h a n g e s i nv a l u ea f t e rt h eo p e r a t i o na tt h es a m et i m e e v a l u a t et h ed i f f e r e n ts e c u r i t i e so fm a n i p u l a t i o n s t h r o u g ht h i se x p e r i m e n t a ls t u d y , a r e a s o n a b l ea p p r o a c hi na l la s p e c t so fm e t h o d o l o g y ( a n g l e ，s p e e d ，i n t e n s i t y , t i m e ) d a t a f o rt h er o t a t i o no ft h es t a n d a r d i z e da p p r o a c hw i l lc e r t a i n l yl a ya t h e o r e t i c a lf o u n d a t i o n f o rr e s e a r c h 【e x p e r i m e n t a l l t h e6s a m p l e sc o m ef r o mc e r v i c a lo ft h ed e a db e d yo fah e a l t h yy o u n gm a l e ， w h ow a sd e a do fa c u t eb r a i nd e a t h t h ec e r v i c a ls a m p l e ss t a r tf r o m1 0 c mt h et o po f f o r a m en m a g n u ma n de n da tt l - 2l u m b a rd i s k ，w h i c hc o u l dc o n t a i nt h es a m p l e s i n t e g r a l i t y a l lt h es a m p l e sw e r ee m b e d d e di nt h ed e n t a lb a s ea c r y l i cr e s i np o w d e r t h ei n s t r u m e n t si n c l u d ed a t a c o l l e c t i n gs y s t e m ，p r e s s u r e s e n s o r , b i o m e c h a n i c s m a t e r i a lt e s t i n gm a c h i n e t h ee x p e r i m e n t a lp r o j e c ti sa sf o l l o w i n g ( 1 ) t h ep u l ls t r e n g t hi n f l u e n c e t h r e e d e g r e e ：15 0 n ，2 0 0 n ，3 0 0 n ( 2 ) t h es t a t e m e n ti n f l u e n c e as t a t e m e n t ：p u l ls t r a i g h tu p s i d ew i t h3d i f f e r e n ts t r e n g t ha n dt u r nr i g h tf o rs o m e a n 哲e , t h e nt u r n b a c kf o r15 0 bs t a t e m e n t ：t u r nr i g h tf o rs o m ea n g l e ，p u l ls t r a i g h tu p s i d ew i t h3d i f f e r e n td e g r e e , a n dt u r nb a c kf o r1 5 0 4 墨r妒叶一i 。+。“，4莓“， ， 。： jj 补 一 p j 一 不同加载方法对颈椎髓核内压力影响的实验研究 cs t a t e m e n t ：p u l ls t r a i g h tu p s i d ew i t h3d i f f e r e n ts t r e n g t hw h i l et u mr i g h tf o rs o m e a n g l e ，t h e nt u m b a c kf o r15 。 ( 3 ) t h ea n g l eo fr o t a r y t h em e a s u r e m e n to f r o t a r ya n g l e ：f i xs a m p l eo nt h em t s a n dr u m r i g h tt ot h em o s t ， t h e nf i xt h et o po fs a m p l eo nt h em t s r e a dd a t ao nt h em t s ( 4 ) t h ea n g l ei n f l u e n c e t u mb a c kf o r1 5 0 ( 5 ) t h et i m ei n f l u e n c e es t a t e m e n t s ：0 0 7 s 、0 1 1 s 、o 1 5 s ( 6 ) t h ea n g l e so fp o s i t i o n t h ef l e x i o na n de x t e n s i o n ：10 0 、15 0 、2 0 0 【r e s u r s l 1 a v e r a g en u e l c u s p u l p o s u sp r e s s u r ev a l u eo fp h y s i o l o g i c a lp o s i t i o n a lk n a r ：c 3 , 4i s 3 4 2 0 8 + 9 0 7 k p a 、c 4 ，5i s3 4 5 4 4 a ：5 7 2 k p a 、c 5 。6i s4 0 0 9 5 + 5 3 2 k p a 、c 6 , 7i s 4 0 0 3 9 - a ：4 4 5 k p a ，c 3 , 4a n dc 4 ，5d on o th a v es i g n i f i c a n td i f f e r e n c e ，c 5 ，6a n dc 6 ，7d o n o th a v es i g n i f i c a n td i f f e r e n c e ，c 3 , 4 ，c 4 ，5a n dc 5 , 6 ，c 6 ，7h a v es i g n i f i c a n td i f f e r e n c e ； 2 a f t e rs i m u l a t i n gt h ep r e s s u r eo f10 0 n ，t h ea v e r a g en u e l c u s p u l p o s u sp r e s s u r e v a l u e sa r es h o w n 勰f o l l o w i n g ，c 3 , 4i s3 6 3 7 8 4 - 5 8 6 k p a , c 4 5i s3 6 3 2 4 a ：6 9 6 k p a 、 c 5 , 6 i s 4 3 9 5 5 ：1 ：4 5 3 k p a 、c 6 , 7 i s 4 4 0 9 8 + 4 4 5 k p a ，c 3 , 4a n dc 4 5d on o t h a v e s i g n i f i c a n td i f f e r e n c e ，c 5 , 6a n dc 6 ，7d on o th a v es i g n i f i c a n td i f f e r e n c e ，c 3 , 4 ，c 4 ，5 a n dc 5 ，6 ，c 6 ，7h a v es i g n i f i c a n td i f f e r e n c e t h ea v e r a g en u e l e u s p u l p o s u sp r e s s u r e d e c r e a s eh a ss i g n i f i c a n td i f f e r e n c ec o m p a r e dw i t ht a b l e2 h o w e v e r , t h ep r e s s u r e o f c 5 , 6 ，c 6 ，7i sh i g h e rt h a nt h a to fc 3 , 4 ，c 4 ，5 3 t h ei n f l u e n c eo fd i f f e r e n t p u l ls t r e n g t h o nn u e l c u s p u l p o s u sp r e s s u r e ；t h e n u e l c u s p u l p o s u sp r e s s u r eo fa l lt h es a m p l e sd e c r e a s e da f t e rp l a c e dw i t hs t r e n g t h n os i g n i f i c a n td i f f e r e n c ew a so b s e r v e db e t w e e n15 0 na n d10 0 np u l ls t r e n g t h h o w e v e r , t h es t r e n g t ho f2 0 0 n ，3 0 0 nc o m p a r e dw i t h10 0 nh a ss i g n i f i c a n t 4 t h ei n f l u e n c eo fr o t a r yo r d e rt o n u e l c u s p u l p o s u sp r e s s u r e s t a t e m e n tah a s s i g n i f i c a n ti n c r e a s ec o m p a r e dw i t ht h a ti nt a b l e4 s t a t e m e n tbh a ss i g n i f i c a n t 5 l ， 取，一， 中国中医科学院二o o 六级博士研究生学位论文 i n c r e a s ec o m p a r e dw i t ht h a ti nt a b l e3 s t a t e m e n tcd o e sn o th a v es i g n i f i c a n t 5 t h ei n f l u e n c eo fd i f f e r e n ts t a t e m e n ta f t e rp u l lt on u e l e u s p u l p o s u sp r e s s u r e t h e n u e l c u s p u l p o s u sp r e s s u r e s o nt h r e es t a t e m e n t sh a v e s i g n i f i c a n t l yi n c r e a s e d c o m p a r e dw i t ht h a ti nt a b l e3 6 t h ei n f l u e n c eo fp u l ls t r e n g t ho nt h en u e l c u s p u l p o s u sp r e s s u r e t h r e es t a t e m e n to f s t r e n g t hh a v es i g n i f i c a n ti n c r e a s ec o m p a r e dw i t ht a b l e3 7 t h ec h a n g e so fn u e l c u s p u l p o s u sp r e s s u r ea f t e rt h es a m p l ew a sp u ti n t oo r i g i i l p o s i t i o n t h ep r e s s u r eh a ss i g n i f i c a n t l yd e c r e a s e dc o m p a r e dw i t ht a b l e2 8 t h et i m e sn e e d e dt od e c r e a s et h en u e l c u s p u l p o s u sp r e s s u r ea f t e rp u l l s t a t e m e n ta i ss i g n i f i c a n t l yh i g h e rt h a nt h es t a t e m e n tb ，c n os i g n i f i c a n td i f f e r e n c ew a s o b s e r v e db e t w e e ns t a t e m e n tba n dc 9 t h ei n f l u e n c eo fd i f f e r e n tp u l lt i m eo nt h en u e l c u s p u l p o s u sp r e s s u r e n o s i g n i f i c a n td i f f e r e n c ew a so b s e r v e db e t w e e n t h et h r e es t a t e m e n t s 10 t h ei n f l u e n c eo fd i f f e r e n ta n g l e st h ef l e x i o na n de x t e n s i o no nt h en u e l c u s p u l p o s u s p r e s s u r e c o m p a r e dt o t h er e s u l t so fn e u t r a lp o s i t i o n , r e s u l t sw i t hl o a d d i n g e x t e n s i o na n df l e x i o n10o ，150 72 0 o w e r e i n c r e a s e d ；c o m p a r i s o no f t h es a m e a n g l eo ff l e x i o na n de x t e n s i o nu n d e rp r e s s u r en u c l e o p l a s t yp u l l e d1 1 0d i f f e r e n c ei n v a l u e s ，n os t a t i s t i c a ls i g n i f i c a n c e 【c o n c l u s i o n s l 1 i ns t a t i o n a r ys t a t e ，p r e s s u r eo fh u m a nc e r v i c a ld i s c e c t o m ys p e c i m e n sg r a d u a l l y i n c r e a s e df r o mt h et o p - d o w n ，a n dw i lt h el o a di n c r e a s i n g 2 p r e s s u r eo fn o r m a lh u m a nn u c l e u sp u l p o s u so fc e r v i c a li n t e r v e r t e b r a ld i s cc a l lb e i n c r e a s e d ，w h e nb e a rv e r t i c a lc o m p r e s s i o nf o r c e ，r e v e r s ef o r c ea n dt h ed i f f e r e n t p o s i t i o no ff l e x i o na n de x t e n s i o n a n di t c a l lb er e d u c e di nb e a r i n gt r a c t i o ni nt h e v e r t i c a ls t r e s s t h em a g n i t u d eo ft h ep r e s s u r ec h a n g ea n dt h ep o w e rl o a dw a s p o s i t i v e l yc o r r e l a t e dw i t h i na c e r t a i nr a n g e 3 d u r i n gt h er o t a t i o n , c o u p l e dw i t ha d e q u a t et r a c t i o nc a l lr e d u c ep r e s s u r ei n s i d et h e n u c l e u s p r a c t i c i n gt r a c t i o na n dr o t a t i o ni nt h es a m et i m ec o u l dh a v e b e e na v o i d e d i n c r e a s eo ft h ep r e s s u r e ，w h i c ho ft h ew a yt ol o a das e p a r a t ef o r c ew i t h i nt h e 6 。 、，0 k ， 昂 不同加载方法对颈椎髓核内压力影响的实验研究 n u d e mr o t a t e s t a k i n gas m a l la n g l eo ff l e x i o no rn e u t r a lp o s i t i o nc a ne n h a n c et h e i m p l e m e n t a t i o no fs e c u r i t yp r a c t i c e s k e yw o r d s ：m a n i p u l a t i o n ，o r t h o p e d i c c e r v i c a l v e r t e b r a e ，p r e s s u r e i n s i d e n u e l c u s p u l p o s u sn o n t h e r a p e u t i ch u m a ne x p e r i m e n t a t i o n 7 中国中医科学院二o o 六级博士研究生学位论文 第一部分文献综述 综述一旋转手法的生物力学研究进展 早在公元6 1 0 年就有关于颈椎病手法治疗的描述。隋代巢元方编诸病源候 论卷之一：“风病诸侯养生方导引法云手长舒，令掌仰，一手捉额， 挽之向外，一时极势二七。左右亦然。手不动，两向侧极势，急挽之，二七去 颈骨急强，头风脑旋，喉痹，膊内冷注，偏风。”是关于颈椎疾病应用旋转手法 的最早记载。清代医宗金鉴正骨心法要旨提出“骨错缝，筋出槽”的论述， 为颈推病旋转手法提供了理论基础。1 8 0 7 年中国接骨图说系统地介绍了我们 今天称之为“旋转复位法”的“熊顾法”，“有母、子两法母法是先端提，子法一是 牵引兼旋转，二是轻牵轻旋，三是牵旋整理舒筋”。临床上治疗颈椎病的正 骨推拿手法种类较多，但无论何种正骨推拿手法都离不开旋转手法，因此旋转手 法是颈部正骨推拿手法的关键。旋转手法是运动关节类手法的重要组成部分，对 于关节的不同部位有不同扳法，即使同一部位，扳法也具有不同操作方式。旋转 手法大体分为不定点斜扳手法和定点旋转手法。不定点旋转手法以孙树椿【l 】为代 表的宫廷正骨手法，及以此手法改进的旋提手法【2 】；定点手法多以冯天有、杨克 勤【3 4 1 的手法为基础或加以改进变化。其中有徐山【5 1 的提旋定位复位法、陈素忠【6 】 旋转抖动手法配合病变区域压痛点点按刺激、管政【7 】用牵引下旋转手法、李振宇 【8 】端提旋转手法等。 近些年来的研究进展表明，颈椎疾患的许多问题都与力学密切相关。因此， 从颈椎生物力学的研究颈椎疾患的发病机理，治疗机制已成为脊柱研究领域主要 方向之一。本论文就近年来众多学者利用生物力学的方法研究旋转手法对颈椎疾 病相关问题的影响作出简要概述。 1 1 旋转手法治疗疾病的作用机制的研究 旋转手法在临床运用主要有四个方面的作用：松解、剥离粘连；纠正解剖位 8 不同加载方法对颈椎髓核内压力影响的实验研究 置的异常，如颈椎、胸椎、腰椎后关节紊乱中椎体小关节的错位或软组织嵌顿调 整神经、经络信息平衡。颈部肌肉的病变，骨骼肌张力的异常升高以及肌肉痉挛 时，肌肉的形态结构、组织性质、解剖位置和生化等方面并无病理改变，只是功 能上出现非协调性的异常收缩，可形成变硬的肌肉或僵硬无弹性的肌性条索，处 于持续痉挛和紧张状态的颈肌容易使颈椎处于失衡状态，并影响失稳后的复位。 施杞【9 】提出颈椎病发病“先动后内”，“动力失衡为先，静力失衡为主”的观点，强 调对内源性静力失衡的调整多采用以旋转手法为主的关节活动类手法。 孙树椿等【1 0 1 采用二方向立体摄影术观察了模拟旋转手法对已造成c 3 ，4 和c 4 。5 椎间小关节紊乱的颈脊柱标本的作用过程。结果发现：当某一椎间小关节发生紊 乱、嵌顿时，其椎间小关节之间原有解剖结构被破坏，椎问盘和韧带受到牵拉， 小关节突与横突关节角之间距离一侧更为接近，另呻0 更疏远。当实施旋转手法 时，与旋转方向同侧的横突关节角与下位椎体上关节突发制动作用，有移位的横 突关节角与下位椎体上关节突之间由于距离更为接近，骨质较早接触限制了其问 的旋转活动，因此从中立位到起始位椎间的活动度较小。在维持纵向牵引力的同 时继续用力旋转，使得已经处于交锁状态的各椎问，横突关节角与小关节突之间 的骨质接触被纵向牵引力拉开，同时，在椎间盘与韧带的牵拉下，尤其是有小关 节紊乱的椎间，受扭转的椎间盘和牵拉的韧带更为紧张，被牵拉的椎体向牵拉力 相反的方向运动，使紊乱的小关节得到调整，紧张的椎间盘和韧带等软组织得到 放松。模拟旋转手法主要作用于c 3 , 4 , 5 有小关节紊乱的椎体，其移位量远高于其它 无椎间小关节紊乱的椎问活动度。手法作用下的下段颈脊柱运动过程是一种复杂 的偶合运动，手法作用后的下颈段脊柱标本，其棘突坐标值更趋向于解剖对位， 说明旋转手法具有调整小关节紊乱，分解小关节周围软组织粘连、嵌顿，扩大狭 窄的椎间孔恢复颈椎正常生理曲度的作用。同时从力学角度看，当颈椎上、下段 被固定并有稍微后伸时，做旋转手法的力作用在多个椎体上，尤其对有小关节紊 乱、嵌顿作用更加突出，这是符合力学原理的。 t r i a n o 1 1 研究认为，颈椎钩椎关节、神经根周围及椎管内的某些粘连是造成 临床症状的原因之一。颈神经根的肿胀炎性反应造成的粘连促使椎间孔狭小，引 发神经根刺激症状。关节周围的软组织粘连，致使关节活动受限和疼痛。由于各 椎体及椎弓均由韧带连接，故椎管是可动和可扭曲的，这也成为颈椎旋转手法实 9 中国中医科学院二o o 六级博士研究生学位论文 施的解剖学依据。旋转手法可使神经根和关节周围的粘连得到一定程度的松解。 侯筱魁【1 2 】应用电一机械测量法研究了下腰椎后部结构在斜搬时所产生的运 动学变化。结果显示斜搬是一种复杂的三维六自由度运动。它是脊柱在几个方向 上联合作用的结果，不仅使腰椎旋转，同时伴有前屈侧弯运动，因此能够获得最 大、最合理的手法效果。正确的手法可调整神经根管容积，松动上下关节突。使 神经根管内容和小关节的粘连获得松解，改善局部循环，有利于症状缓解。 旋转手法治疗椎间盘突出症取效的原因，近年一直存在“椎间盘的回纳”学说 和“髓核与神经根相对位置改变”学说的争论。要为这个争论作出孰是孰非的判 断，也只有通过生物力学研究途径进行。谢利副1 3 】通过c t 量化分析认为手法使 突出的髓核复位是可能的。章莹【1 4 】和张显崧【l5 】分别在新鲜尸体上模拟腰椎旋转 复位手法动态测量了手法过程中髓核内压的变化，发现单纯旋转复位手法并不能 使髓核内压改变呈负压，相反会使之增高，而且在手法成功时髓核内压最高。因 此从理论上看，不能使突出的髓核回纳。马达【l6 】在脊柱旋转法研究中发现前屈 侧弯旋转法对腰椎小关节的活动幅度最大，直立旋转法次之。向左侧旋转时小关 节突作切面的旋转滑动，右侧小关节间隙增大，而椎间盘左后外侧压力增高，同 时右后外侧压力减低，向右旋时反之。因此马达认为这种正负压力的多次反复变 化，可以使突出髓核变形成变位，从而使受压的神经根减张。 李义凯在一系列的研究中发现在模拟旋转手法过程中突出的髓核随颈椎的 旋转而位移【1 7 1 ，对颈椎管内的解剖结构的改变，如椎管截面积、椎管矢状径、神 经根袖等具有较为明显的作用，对侧神经根袖位移明显【1 8 】，这都有助于解除神经 根袖处的粘连及椎管内的部分粘连，从另一个侧面也说明旋转手法的治疗机制可 能是使突出的髓核移位，减少对神经根的刺激，解除粘连而达到治疗目的。 1 2 手法的安全性的力学研究 旋转手法历来被认为是中医特色手法，临床应用得当，可以起到理筋整复、 纠正错位的作用，对骨关节错位的疗效满意。但是由于手法用力要求速度较快， 力量要求恰到好处，过轻过重均不可以，因此不易被掌握，临床应用产生医疗事 故的报道时有所见，关于颈椎旋转手法争议颇多，其中安全性问题一直是此手法 1 0 不同加载方法对颈椎髓核内压力影响的实验研究 争论的焦点之一，对颈椎旋转手法引起的医源性损伤屡有报道，梅继文等【1 9 】报道 2 1 例颈椎旋转手法意外损伤，出现面色苍白、大汗淋漓、恶心呕吐者8 例，头痛 眩晕加重者5 例，上肢麻木疼痛加重4 例，颈部活动受限1 2 例，下肢运动障碍5 例。 姜国样等报道1 3 例医源性颈部过度旋转性损伤，经临床和c t 扫描等影像检查 观察发现寰齿关节脱位的表现。因此应用生物力学理论与方法对旋转手法进行研 究，提出一套行之有效的训练方法和临床应用安全范围，对旋转手法的临床使用 是相当重要的。 侯筱魁等【1 2 】对屈曲和后伸推拿时腰椎小关节的运动学变化进行了研究，结果 显示：后伸手法时，后部小关节不仅在前后和上下方向上发生移动，还存在着侧 向的少量位移，施行俯卧位后伸手法时可以造成关节突的重叠，无论上下方向上 神经根管的容积均有所缩小，如果手法过猛、过重，会导致小关节等组织的损伤， 而反复轻度后伸手法能松解小关节突之间的粘连，可以改善局部循环，对缓解症 状有利；正确的推拿手法，即使使腰椎关节活动超出j 下常范围2 0 左右也还是安全 的。 李义凯【l8 】研究结果表明：旋转手法对颈椎管内解剖结构如椎管截面积、椎管 矢状径、神经根袖等的改变具有较为明显的作用。旋转时，纤维环在过伸旋转时 均有轻度凸出，并随左右旋转而左右移动。如果退变严重，或椎体后缘出现较大 的骨赘，或有较大的髓核突向椎管内，实施旋转手法容易造成脊髓损伤；黄韧带 的凸入和后伸旋转将使椎管的储备空间减少，压迫颈脊髓，更易造成脊髓损伤。 前屈旋转时较过伸旋转时能使椎管矢状径和椎管截面积增大，使椎管内空间增 加，有利于手法的安全，因此建议颈部施行旋转手法时，采用适当的前屈位为宜。 王志泉【2 l 】研究颈椎斜扳法下寰齿关节的安全性运用生物力学中的电测技术，设计 了一种斜扳模拟装置，采用7 具新鲜尸体颈椎标本的寰齿关节进行测试所得结论 相同，同时也证实了在斜扳过程中配合一定力量的牵引更利于手法的安全。 史继祥【2 2 】认为颈椎旋转手法中的操作常带有一定的盲目性，使用不当可能会 导致严重的医源性损伤，实验采用7 具新鲜颈椎标本，运用生物力学电测技术， 设计了一种斜扳装置，测量了斜扳时颈椎寰齿关节突出节在不同生理、病理形态， 拔伸与非拔伸条件下的关节作用力变化，结果显示：正常生理状态下拔伸后伸拉 力的局部作用力大于前屈位和中立位，前屈位( 1 5 。) 关节内力最小；而拔伸下斜扳 中国中医科学院二o o 六级博士研究生学位论文 能有效降低关节内力。 ；刘兵、戴玉景【2 3 】通过直颈位、前屈l o o 位颈椎旋转时椎动脉引流量变化的实 验研究，前屈位较直颈位时，双侧椎动脉血流量均减少。推测由于颈椎前屈时， 环枕关节运动，压迫椎动脉第三段，环椎后弓上抬牵拉椎动脉，环椎横突孔移位 扭曲椎动脉等原因所致。虽然前届位旋转较过伸旋转时能使椎管矢状径和椎管截 面积增大，使椎管内空间增加，有利于手法安全，但是在双侧椎动脉均发生缺血 性病变时，建议采用直颈位较为安全。在直颈旋转颈椎时，对侧椎动脉血流在大 于1 5 0 左右时，出现明显下降；旋转侧椎动脉在大于4 5 0 时，至旋转极限时，明显 下降，甚至完全停止，由于环齿关节的轴性旋转运动，当头部扭转时，对侧环椎 相对于枢椎前移，产生前推椎动脉的力，可能导致其间的椎动脉拉伸、狭窄，当 扭转到一定角度时，旋转侧椎动脉也受到向后推动椎动脉的力，椎动脉也受压扭 曲。因此，实施旋转手法时应避免蛮力大角度的操作，尤其是对伴有椎动脉变异 和动脉硬化明显或者高血压等症状的患者要慎用或不用颈椎旋转复位手法。 拶等照笋对3 具新鲜尸体整段颈椎标本进行旋转手法试验，结果发现旋转 手法可降低颈椎间盘的蠕变与应力松驰的速率，使椎间盘蠕变速率降低7 - - 1 3 ， 乇篡对阅延携珍钟，应力松弛率降低1 0 ，载荷平均下降5 7 ，即产生与椎间 盘退芟逆向变化的蠕变松弛特性。此表明旋转手法能调整颈椎间盘的粘弹性与应 力分布，提高颈椎的稳定性，但是椎间盘是粘弹性组织，过高的异常应力环境反 而会导致椎间盘退变。因此姜宏提出临床上颈椎推拿手法操作的力度要适当，在 旋转手法前应有一定时间的理筋手法作准备。 t r i a n o 2 5 】运用力学测量装置测量学生施行颈椎手法时推扳力的大小、作用时 间和最大作用力，并以此了解接受不同训练方法的学生掌握手法技术的差别。结 果显示，使用力学装置辅助训练的学生的手法操作要明显优于不使用的学生。通 过该方法可以通过旋转手法的培训帮助提高手法安全性。 旋转手法的在体力学研究 随着现代科技的发展尤其是传感器及数字成像系统的应用，为旋转手法的在 体研究提供了新的手段，通过现代科技的综合应用可以获取手法作用过程中力 1 2 不同加载方法对颈椎髓核内压力影响的实验研究 学，时间等诸多参数，同时也便于多不同手法和不同操作者的手法作以比较。 k a w c h u k 等【2 6 】将颈椎手法主要分为旋转、侧搬、揉压等五种手法，并对此五 种手法的最大作用力及作用时间进行了实测，发现颈椎按脊疗法时，作用于颈椎 的平均力为1 1 7 4 - 1 5 6 n ，力的平均持续时间为1 0 1 7 1 4 - 1 4 7 m s e c 。 t r i a n o 等【2 7 1 测量了颈椎旋转手法操作过程中头部三维的线性和角度位移。 j m a r c o t t e 、m n o r m a n d 等【2 8 】利用微型传感器安装在经验丰富的操作者的施 术手上，测定出仰卧定点旋转手法过程中操作者的推扳的压力。 j n g a n 等运用红外光点摄像机组成动态分析系统测量并分析了颈椎旋转 手法过程中的力学参数( 包括定位角度、再旋转角度、手法扳动角度、操作持续 时间、平均速度和最大加速度) 。结果显示，同一操作者的每次手法参数和不同 操作者间的手法参数并不具有一致