冠脉分叉病变术式.ppt

冠状动脉分叉病变,双支架术式,挑战,1，分叉病变分型2，器械选择3，技术策略4，常用术式5，有创性辅助检查的应用6，随机临床试验和注册研究结果,分型依据1血管夹角,分型依据2斑块分布,1，Leferve分型2，Duke分型3，Safian分型4，Medina分型,Leferve分型,Duke分型,Safian分型,I型A,I型B,II型B,II型A,III型A,III型B,IV型,Medina分型,分叉病变分型实例,Leferve分型,I,Duke分型,D,Safian分型,I型A,Medina分型,111,投照体位的选择,左主干末端分叉：RAO10-15+CAU20结合蜘蛛位前降支-对角支：LAO30+CRA30结合蜘蛛位回旋支-钝缘支：CAU30结合蜘蛛位右冠后三叉：CRA30,工欲善其事，必先利其器,指引导管指引导丝球囊支架,导引导管的选择,必要时支架术：6F大腔（美敦力公司的Launcher系列）双支架术：7F考虑斑块旋磨、定向旋切等特殊操作：8F左冠：XB3.5、AL、XB-LAD、EBU右冠：JR、AL、AR、XBRCA,导引导丝的选择,选择可控性好和操作性能良好的导引钢丝（BMW，Traverse，ATW）弯曲血管、钙化病变及进入分支困难可选择亲水涂层的导引钢丝（PTChoice，PT2LS，Runthrough）根据分支发出角度确定导引钢丝头端成形角度，再根据主支的直径确定导引钢丝头端成形长度避免将亲水涂层的导引钢丝作为保护钢丝放在分支中,避免导丝缠绕,首先将导引钢丝送入较难进的血管第二根导丝进入时尽量减少旋转，避免大幅度或单方向过度旋转操作台上两根导引钢丝不要相互缠绕，且应作记号(不同颜色的转动器或不同类型的导丝）,球囊选择,穿越支架网眼的球囊建议选用尖端病变入口外径及球囊通过外径较小，整体穿越性能好的球囊,支架选择,1，开放网孔设计2，侧孔网眼大小Firebird2PartnerTaxusLibertyExcelEndeavorXienceVCypherSelectYinyi3，新型分叉病变专用支架分叉Y型支架，边支可通过的主支支架，边支支架，嵴部支架,双支架术式,1，Crush（Classiccrush，DKcrush，ReverseCrush，InvertedCrush，ModifiedCrush）2，V型支架及SKS3，T-Stenting（Ttenting，ProvisionalTtenting）4，Culotter5，Y型和Skirt支架,ClassicCrush,Crush技术的优缺点,优点确保分叉病变血管的立即开通支架对分支开口覆盖率高缺点主支内三层支架钢梁贴壁不良再次通过多层支架网眼施行球囊对吻扩张费时费力,DKCrush,DKcrush与Classiccrush比较,6F指引导管即可完成操作提高对吻成功率提高对吻质量,ReverseCrush（ProvisionalCrush）,主支置入支架后，分支开口或近端部分血管不理想在主支放一直径相当的球囊至分叉处向主支方向回抽分支支架2-3mm，并释放撤出分支导丝，主支球囊以高压扩张其他技术同标准Crush技术,ReverseCrush（ProvisionalCrush）,InvertedCrush,当两支血管直径相同且分支与主支角度不利于导丝再次通过分支时选用首先释放主支支架撤走主支导丝及球囊释放分支支架同时利用分支支架挤压主支支架突出主支血管部分其余步骤同标准Crush,ModifiedCrush（StepCrush）,支架的输送与释放均独立进行分支置入支架并突出主支数mm主支植入球囊并跨过分叉口释放分支支架，造影满意撤出分支导丝主支球囊挤压突出主支部分的支架主支置入支架其余步骤同标准Crush,ModifiedCrush（StepCrush）,V型支架及SKS,V型支架及SKS,分支置入支架，然后主支置入支架，两支架相互贴靠形成近端突出；当近端突出5mm或更多时称作同步支架对吻技术（SimultaneousKissingStent，SKS）,V型支架及SKS,保证两分支的通畅，最后球囊扩张时不需要导丝再通过支架网眼V支架分叉部分存在无支架覆盖缝隙SKS术式要求分叉前主干血管的直径足够大SKS主干血管分为两个管腔，重叠段有二层金属钢梁处理SKS术后再狭窄，导丝选择性进入困难,T-Stenting,ProvisionalTStenting,1stStent,2ndifneeded,TStenting,2ndStent,1stStent,T-Stenting,相较crush技术省时省力可以较好覆盖分叉近端病变不能完全覆盖分支开口病变,CulotteTechnique,Sources:Louvard2004,CulotteTechnique,角度大的分支置入支架通过分支支架网眼放入导丝到主支主支置入支架球囊对吻,CulotteTechnique,分支血管内支架的侧孔必须足够大，以保证和主干支架完全贴合主支支架膨胀受限于分支支架直径,Y型和Skirt支架,Y型支架：导丝通过容易，操作简单，但是主支支架贴近先释放在分叉的支架困难，部分血管无支架覆盖Skirt支架：操作复杂需双球囊固定支架，再狭窄率较高，血管近远端易出现夹层,Y型和Skirt支架,分叉病变处理策略,有创性辅助检查-IVUS,1，了解斑块的特性和管腔形态2，精确测定所需置入支架的直径和长度3，确认支架是否良好扩张4，支架在血管腔内形态5，血管壁损伤情况,有创性辅助检查-FFR,1，判断临界病变是否会引起心肌缺血2，判断被支架“关闭”的边支血管是否需要进一步处理,有创性辅助检查-OCT,唯一能够提供支架丝表面组织覆盖情况的在体影像学技术利用近红外线及光学干涉原理对生物组织成像分辨率高达1020um，是IVUS的10倍穿透深度1.5mm，很难穿过红细胞，扫描范围（直径）只有7mm,有创性辅助检查-OCT,1，评价支架贴壁方面优于IVUS2，检测支架不对称性方面与IVUS结果相似3，比IVUS更容易观察到夹层和组织脱垂4，操作程序复杂，近端需要球囊堵塞，堵塞的远端血管需要盐水冲洗，应用受到限制,随机临床试验和注册研究结果,1，不同支架治疗分叉病变：SCANDSTENT2，单支架与双支架术式：NORDICI，DKII，DKIV，BBCONE，CACTUS，RESEARCH,T-RESEARCH3，双支架术式：NORDICII，DKI，DKIII4，P