晚期非小细胞病例分享PPT课件.ppt

吉林省肿瘤医院2017年3月12日,晚期非小细胞肺癌病例分享,1,病情介绍,男性患者，50岁，因刺激性咳嗽、胸闷、气短20余日于2013年6月17日入院。患者轻度乏力，余无其他不适症状。ECOG-PS评分1分。查体：浅表淋巴结未触及肿大，右下肺叩诊呈浊音，余双肺叩诊呈清音，右下肺听诊呼吸音消失，余双肺听诊呼吸音清晰，双肺未闻及干、湿罗音，腹部平软，肝、脾肋下未触及。既往吸烟40支/日，吸烟20年，入院前戒烟20天，无饮酒嗜好。,2,治疗前肺CT,肺CT（2013-6-8）：右胸腔见弧形液体密度影，肺受压，体积缩小，右肺见不规则肿块影，长径约3.4cm，余肺见多个小结节灶，纵隔、肺门及隆突下未见肿大淋巴结。血常规、生化检查正常。头MRI检查无异常，腹部CT检查无异常，全身骨扫描未见骨代谢异常。支气管镜：双声带对称，光滑，活动良好，气管、隆突下未见明显异常，左、右肺各叶段支气管开口形态正常，粘膜光滑，各腔内未见明显新生物及异常分泌物。,病例资料,3,分子病理诊断,支气管镜刷检细胞学：非小细胞癌。胸腔积液脱落细胞：非小细胞癌，考虑腺癌。胸腔积液细胞蜡块EGFR检测：21外显子L858R。,支气管镜刷检,胸腔积液脱落细胞,EGFR,4,临床诊断,右肺上叶腺癌（T4N0M1a）期右侧胸膜转移双肺转移,5,第一阶段治疗,2013-6-25开始吉非替尼治疗，250mg，1次/日排放胸腔积液不良反应：1级皮疹反应，1级肝功能损伤，无腹泻咳嗽、胸闷、气短症状逐渐缓解,6,吉非替尼治疗8周,吉非替尼治疗8周，肺CT（2013-6-8）：右肺见不规则肿块影，长径约1.8cm（基线3.4cm，缩小47.1%），右侧胸腔积液明显减少，双肺内转移病灶缩小，部分病灶消失，总体疗效为PR。继续吉非替尼治疗，临床症状稳定，ECOG-PS评分1分，每8周进复查，最佳疗效为PR。,吉非替尼治疗8周肺CT（2013-8-19）,7,吉非替尼治疗2年,2015年6月患者出现头晕，步态不稳，伴恶心、呕吐，EGOG-PS1分。头MRI（2015-6-30）：小脑中线区域可见团片状异常信号，长径3.1cm，右枕叶可见小结节状高信号，长径约0.5cm，考虑右枕叶及小脑转移瘤。肺CT（2015-6-8）：右肺见不规则肿块影，长径约2.2cm，双肺转移病灶稳定。,肺CT,头MRI,8,继续吉非替尼治疗2016年7月给予脑转移放疗治疗：适形调强放疗，全颅30Gy，小脑54Gy耐受性好，放疗后头晕症状减轻，恶心、呕吐缓解,第二阶段治疗,9,放疗结束后,头MRI（2015-7-28）：小脑中线区域可见团片状异常信号，增强后可见团块状强化，长径约1.6cm，右枕叶可见小结节状高信号，长径约0.5cm，脑转移病灶较前好转。肺CT（2015-7-27）：右上肺见不规则肿块影，长径约3.7cm（脑转移放疗前长径2.2cm，疗效PD），双肺多发转移稳定，新发纵隔淋巴结转移，总体疗效判定为PD。患者时有咳嗽，活动后轻度胸闷、气短，EGOG-PS1分。,肺CT,头MRI,10,TKI获得性耐药的标准,EGFR基因敏感性突变存在，治疗有效TKI治疗后获得客观有效CR,PRTKI治疗后稳定SD超过6个月单一的TKI持续治疗中进展,JackmanD.JCO2010.28.357,JackmanD.JCO2010.28.357,11,CT引导下经皮肺穿刺活检,病理：腺癌。EGFR:21L858R，T790M，ALK-,EGFR:21L858R+，T790M+。加号漏掉了,12,患者参加AURA3临床试验，2015年9月1日开始给予AZD929180mg，1次/日无药物相关不良反应发生每6周进行疗效判定，最佳疗效判定为PR患者临床症状稳定，EGOG-PS1分,第三阶段治疗,13,AZD9291治疗6周,肺CT,头MRI,肺CT（2015-10-15）：右上肺见不规则肿块影，长径约2.2cm（治疗前3.7cm，缩小40.1%，疗效PR)，双肺内转移病灶及纵隔淋巴结转移稳定。头MRI：小脑中线区域可见团片状异常信号，右枕叶可见小结节状高信号，长径约0.7cm，脑转移病灶稳定。总体疗效判定为PR。,14,AZD9291治疗4个月,患者右侧胸痛，咳嗽，活动后轻度胸闷、气短，ECOG-PS1分。胸、腹CT（2016-1-5）：右上肺见不规则肿块影，长径约2.4cm（最小长径2.2，疗效PR)，双肺内转移病灶增大，纵隔淋巴结转移增大，新发多发肝转移，最长径2.4cm。头MRI（2016-1-5）：小脑转移病灶显示不清，右枕叶可见小结节状高信号，长径约0.9cm。总体疗效判定PD。,肺、肝CT,头MRI,15,肝内病灶穿刺活检,肝穿刺细胞学（2016年1月18日）：找到癌细胞，符合小细胞癌。病理：小细胞癌。TTF-1+，CD56+，Syn+，Ki67+90%，CK5/6-，P40-，NapsinA-，CK+，CD45-，Vim-。,TTF-1,SYN,CD56,Ki67,16,患者身高170cm，体重72kg，体表面积1.83m2，ECOG-PS1分2016-1-20：EP方案化疗1周期不良反应：1级胃肠道反应，2级白细胞减少，1级中性粒细胞减少，1级血红蛋白减少咳嗽、胸闷、气短、胸痛症状无明显变化,第四阶段治疗-1,17,1周期化疗后,肺、肝CT,头MRI,胸、腹CT（2016-2-16）：右上肺见不规则肿块影，长径2.8cm（化疗前2.4cm，疗效SD）,双肺转移病灶增大，纵隔淋巴结转移稳定，肝转移灶最长径3.3厘米（化疗前2.4cm，疗效PD）。头MRI（2016-2-16）：小脑中线区域可见团片状异常信号，长径约1.4cm，右枕叶可见小结节状高信号，长径约0.7cm，脑转移灶稳定。总体疗效PD。,18,肺、肝病灶穿刺活检,肝穿刺病理：符合恶性肿瘤改变，倾向小细胞癌。肺穿刺病理：符合恶性肿瘤改变，少许区域腺样排列，考虑为混合型小细胞癌。,肝穿刺,肺穿刺,19,患者身高:70cm，体重70kg，体表面积1.80m2，ECOG-PS1分2016-2-19：【IFO+DDP+VP-16】方案化疗共3周期不良反应：1级胃肠道反应，2级白细胞减少，2级中性粒细胞减少，2级血红蛋白减少每周期治疗后复查，最佳疗效判定为SD咳嗽、胸闷、气短、胸痛症状无明显变化，出现左上肢麻木、疼痛,第四阶段治疗-2,20,3周期化疗后,肺、肝CT,头MRI,胸、腹CT（2016-6-14）右上肺见不规则肿块影，长径3.0cm（化疗前2.8cm，疗效SD），双肺转移病灶稳定，纵隔转移淋巴结稳定，肝转移病灶最长径6.2cm厘米，肝被膜下转移灶4.5cm（肝转移进展，并新发肝转移灶）头MRI（2016-6-14）：小脑中线区域可见团片状异常信号，长径约1.5m，右枕叶可见小结节状高信号，长径约1.3cm，脑转移稳定。新发颈椎、胸椎转移,21,患者身高170cm，体重68.5kg，体表面积1.79m2，ECOG-PS1分2016-6-20：CPT-11+LBP方案化疗1周期不良反应：1级胃肠道反应，2级白细胞减少，1级中性粒细胞减少，1级血红蛋白减少咳嗽、胸闷、气短较前明显，胸痛无缓解，左上肢麻木、疼痛无缓解,第四阶段治疗-3,22,1周期化疗后,肺、肝CT,胸、腹CT（2016-7-11）右上肺见不规则肿块影，长径约3.1cm（化疗前3.0cm，疗效SD），双肺转移病灶增大，纵隔转移淋巴结稳定，肝转移病灶最长径8.5cm厘米，肝被膜下转移长径5.6cm（肝转移病灶进展）患者拒绝评价脑转移病灶及颈、胸椎转移病灶ECOG-PS评分2分，拒绝继续抗肿瘤治疗患者2016年9月26日死亡,23,第一阶段治疗,第二阶段治疗,第三阶段治疗,第四阶段治疗,EGFRM+,EGFR-TKI规范治疗很重要，PFS2年,治疗总结及体会,局部进展，持续TKI治疗+局部治疗，TKI疗效最大化,TKI耐药，再次活检很重要，发现耐药突变,PFS4个月,病情变化再活检，病理类型转变，调整治疗方案,OS：3年3个月,24,思考及畅想,患者转变为小细胞肺癌，但化疗疗效不理想，原因是什么，转化为小细胞肺癌的机制是什么？驱动基因检测，如NGS能否给我们指明道路？生存期3年3个月，如何继续突破，免疫靶向治疗能否带来新的惊喜？,EGFR突变患者接受免疫治疗效果不佳，对于耐药后的病人，免疫治疗的模式如何选择？单药还是联合，联合什么药物？,其他靶向药物，如抗血管，多靶点抑制剂能否有效？,第一次局部进展治疗策略的选择出现T790M耐药突变的治疗策略选择,25,EGFR突变腺癌患者经AZD9291治疗后向小细胞肺癌转化,26,小细胞肺癌和非小细胞肺癌属于共同谱系，肺泡II型细胞同时能够引起肺腺癌和小细胞肺癌，RB1及TP53的失活可能导致II型肺泡上皮细胞向小细胞肺癌发展，导致肺腺癌对靶向药物产生获得性耐药,腺癌转化为小细胞癌的三种形式（1）同一肿瘤病灶内存在腺癌和小细胞肺癌成分；（2）不同肿瘤病灶的组织学形态不同；（3）不同时间段的组织学形态不同。,27,免疫靶向治疗：疗效已在非小细胞肺癌中得到了证实，小细胞肺癌的治疗仍在探索中：CA209331：Nivo