新生儿坏死小肠结肠炎PPT课件.ppt

新生儿坏死性小肠结肠炎,暨南大学医学院一附院儿科柳国胜主讲,1,一般概况,新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）是发病机制尚未完全明了的严重胃肠道疾病。在所有NICU的病婴中NEC的总的发生率在1%5%之间，其中62%94%的患者是早产儿，胎龄越小，NEC的发生率越高。尽管在NEC的发病机制上始发因素尚未证实，流行病学的观察到感染、肠道喂养及胃肠道局部缺血性损害在这一疾病发生中的潜在作用。该病通常发生在生后310天，范围是从生后24小时至3个月。,2,病因及发病机制,缺氧缺血性损伤胃肠道营养感染性疾病危险因素,3,缺氧缺血性损伤,选择性的内脏缺血低血压低体温缺氧喂养贫血脐导管插入术,4,窒息缺氧时，肠壁血流可减少到正常的35%-50%，末端回肠、升结肠可减少到正常的10%-30%，因而导致肠粘膜缺血损伤。氧自由基、血管运动肠多肽、炎性介质均被认为是粘膜损伤的中介物。,5,胃肠道营养,所有发生NEC的婴儿中90%95%是胃肠道喂养，故胃肠道营养也被认为起主要作用。未经消化的配方乳为细菌的繁殖提供了底物营养的吸收期间肠对氧的需求增加不成熟的免疫系统胃肠道运动障碍或静止肠系膜血管调节能力不成熟或缺乏缺氧或感染的应激代谢需求增加可以导致组织缺氧,6,尽管知道肠道营养有上述不利，但大多数肠道喂养的早产儿并没有发生NEC。此外，胃肠道营养同胃肠道外营养比较起来更容易管理，对粘膜产生有益的营养作用。再者，与导管相关的败血症、高糖血症、胆汁淤积及佝偻病是早产儿使用胃肠道外营养的并发症，胃肠道营养可避免这些并发症发生，因此为力图预防NEC发生而作出停止牛乳喂养的决定应该仔细权衡。,7,母乳的一项有益的作用即防止NEC的发生已经被提出，母乳中潜在的保护性因子包括大量的乳酸杆菌，抗葡萄球菌介质，免疫球蛋白，补体组成成份，溶菌酶、乳酸过氧化物酶，乳铁蛋白，巨噬细胞及淋巴细胞。母乳喂养的婴儿也确实发生了NEC，这表明其它一些因素超过母乳的保护性作用，这些因素必须在NEC的发生发展中被提及。,8,感染性疾病,虽然只有30%的NEC患儿血培养阳性，而目前许多报道仍认为感染是NEC的重要发病因素，NEC可集中发病，采取严格感染控制措施后可减少NEC的发生，甚至消失。该病发生发展有类似于败血症和感染性休克样的临床表现，可出现多脏器功能衰竭，有作者认为NEC是胃肠功能衰竭在新生儿期的一种特殊表现，严重时常伴多功能衰竭、呼衰（91%）、肾衰（85%）、心衰（33%）和肝衰（15%）。,9,10,TNF和PAF可诱导NEC的发生免疫球蛋白能有预防NEC的发生提示：NEC与感染的关系非常密切,11,危险因素,早产围产期窒息呼吸窘迫综合征脐插管术低体温休克缺氧动脉导管未闭青紫型先天性心脏病红细胞增多症血小板增多症,贫血交换输血先天性胃肠道畸形慢性腹泻非母乳的配方乳鼻空肠喂养高渗配方乳喂养量过多增加过快流行期间住院坏死性细菌的肠道移位,12,临床表现,NEC相关的症状和体征突发性NEC与隐匿性NEC的比较不同病区NEC的表现,13,NEC相关的症状和体征,胃肠道腹胀腹部触痛喂养不耐受胃排空延迟呕吐潜隐的或肉眼可见的便血大便性状改变或腹泻腹部团块腹壁红斑,全身症状昏睡呼吸暂停或呼吸困难体征不稳定“不对劲”酸中毒（代谢性或呼吸性）血糖不稳定灌注不足或休克弥漫的血管内凝血（DIC）血糖呈阳性,14,突发性NEC与隐匿性NEC的比较,突发的NEC足月儿或早产儿急性灾难性的病情恶化呼吸困难休克或酸中毒明显腹胀血培养阳性,隐匿的NEC通常为早产儿12天的渐进期喂养不耐受大便性状改变间歇性腹胀大便潜血,15,不同病区NEC的表现,一般病房逐渐康复的足月儿或早产儿不存在危险因素的早产儿发作的年龄与胎龄成反比喂养紊乱是重要的临床特征渐进或爆发发作,重症监护病房生后的足月儿或早产儿其它持续的医学问题危险因素生后一周发作喂养紊乱不常见通过ICU的护理，症状和体征可能不典型,16,临床分期,贝尔等设计的NEC的临床分期系统IA期可疑NECIB期临床NECA期确诊NEC（轻度）B期确诊NEC（中度）A期进展期NEC（重度，肠完整无损）B期进展期NEC（重度，肠穿孔）,17,IA期可疑NEC,全身症状：体温不稳定、呼吸暂停、心率减慢、嗜睡肠道症状：饲喂前胃潴留增加、轻度腹胀、呕吐、大便潜血（）放射线的症状：正常或肠扩张，轻度肠梗阻治疗：NPO，在培养之前使用抗生素三天.,18,IB期临床NEC,全身症状：同IA期肠道症状：直肠中排出鲜血放射前症状：同IA期治疗：同IA期,19,A期确诊NEC（轻度）,全身症状：同IA期肠道症状：同IA期，加上肠鸣音消失，腹部压痛+/-放射学症状：肠扩张，肠梗阻，肠积气征治疗：NPO，在2448小时内如果检查是正常的，抗生素使用710天,20,B期确诊NEC（中度）,全身症状：同A期，加上轻度代谢性酸中毒，轻度血小板减少症肠道症状：同A期，加上肠鸣音消失，明确的腹部触痛，+/-腹部蜂窝织炎或右下1/4肿块放射学症状：同A期，加上门静脉积气，+/-腹水治疗：NPO，抗生素使用14天，碳酸氢盐纠正的中毒,21,A期进展期NEC,全身症状：同B期，加上低血压，心率慢，严重的呼吸暂停，混合性酸中毒，DIC，中性粒细胞减少症肠道症状：同B期，加上腹膜炎的症状，明显的触痛，及腹胀放射学症状：同B期，加上明确的腹水表现治疗：同B期，加上200ml/kg液体，正性肌力的药物应用，机械通气治疗，放液性腹穿刺术。,22,B期进展期NEC,全身症状：同A期肠道症状：同A期放射学症状：同B期，加上气腹治疗：同上，加上外科干预,23,诊断,实验室数据:白细胞增多、血小板减少、电解质失衡、酸中毒等X线腹部平片：肠积气征，气腹，门静脉系统内出现气体（PVA）,24,治疗,内科治疗足量的静脉内液体补充血红细胞比积的校正鼻胃管减压使肠道休息纠正血小板减少急性期每6小时摄一次腹部X线平片用于监测穿孔如果患儿有呼吸暂停和心律减慢，需要气管插管及机械通气禁食并胃肠道外全营养（TPN）抗生素治疗1014天,25,外科治疗高度特异的征象：气腹、阳性穿刺术、一系列X光片上固定的肠襻、腹部团块、门静脉积气非特异性的支持性的表现：腹部触痛、持续的血小板减少（100,000/mm3）、进行性的中性粒细胞减少、临床恶化、严重胃肠道出血,26,预后,平均死亡率为30%40%外科治疗高达60%存活者有25%35%可发生肠狭窄远期并发症肠狭窄、肠瘘、肠溃疡反复NEC、短肠综合征、吸收不良胆固醇沉着病及肠囊肿形成,27,预防,开始肠道喂养之前纠正低血容量和高粘滞血症给予足够的时间使机体自稳定机制成熟少量的配方奶开始喂养监测患儿有无喂养不耐受的症状产前使用类固醇母乳喂养免疫球蛋白执行严格控制感染的措施限制高渗药物？限制