深静脉血栓干预策略PPT课件.ppt

深静脉血栓形成干预策略,静脉血栓栓塞症（venousthromboembolismVTE）指血液在静脉内不正常地凝集，使血管完全或不完全阻塞。深静脉血栓形成（DeepVenousThrombosis，DVT）指纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在深静脉血管腔内形成凝血块（血栓），DVT多发生于下肢深静脉。肺栓塞（pulmonaryembolismPE）静脉系统或右心的血栓栓子，阻塞肺动脉或其分支，导致肺循环和呼吸功能障碍的疾病,相关概念,静脉血栓栓塞症VTE,PE,深静脉血栓,肺栓塞,VTE在不同部位和不同阶段的两种表现形式,DVT,你见到过这种疾病吗？,你知道发病率有多高吗？,你知道如何治疗护理吗？,对人体有哪些危害呢？,你知道如何预防吗？,大纲,深静脉血栓发生现状,血栓形成,2436小时,临床症状,20%,致死性PE,所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的不足一半,住院患者大约1%死于PE90%PE患者血栓来自下肢静脉80%PE患者起病时无临床症状2/3PE患者死亡在2小时内发生,沉寂的“杀手”,肺栓塞,美国报道,每千人口中每年有1.6例有症状DVT每年急性DVT25万例(Coon1973年)外科手术（美国1990）妇科手术30%髋、膝关节置换术50%腹部外科20%,PE成美国死亡的主要原因,不预防情况下,内科DVT的危险性非常高,一般内科病人10-26%卒中11-75%心肌梗死17-34%充血性心衰20-40%内科重症监护25-42%,下肢血管手术,颅脑手术,胸部手术,妇科手术,肿瘤手术,腹部手术,关节置换,外科手术患者危险性多高呢？,国外报道,中华创伤骨科杂志2012.6第14卷第6期,髋部骨折术后DVT发生率46%60%，PE发生率为3%11%,膝关节DVT发生率为10.5%,股骨干骨折DVT发生率30.6%,胫腓骨骨折DVT发生率10.8%,多发骨折（3部位以上）DVT发生率50%,THR术后VTE发生率,未进行血栓预防,DVT50%近端DVT20%致死性PE0.5%,有症状VTE2-5%*致死性PE几乎没有,已进行血栓预防,病理生理及发病原因,大隐静脉足背静脉网内侧股静脉无动脉伴行、无肌肉直接挤压小隐静脉足背静脉网外侧腘静脉,浅静脉,下肢静脉系统解剖和生理,促进15%血液返回心脏,深静脉,股总静脉髂总静脉腔静脉,腘静脉,股浅静脉股深静脉,胫前静脉胫后静脉腓静脉,解剖和生理,促进85%血液返回心脏,下腔静脉髂静脉股深静脉股总和股浅静脉腘静脉胫腓干静脉,血栓发生部位,Virchowstriad,缺氧,血流缓慢,风险因素,主要危险因素,创伤特别是重大创伤或下肢损伤,下肢瘫痪,活动受限,手术,制动,中心静脉置管,其他危险因素,肿瘤治疗,肥胖,既往VTE史,慢性静脉瓣膜功能不全,妊娠,肿瘤,高龄,临床表现及诊疗技术,临床表现,肢体肿胀下肢肿胀是最主要的症状，由血栓远端静脉压力增加，血管内皮细胞缺氧通透性增加，血管内液体渗出；静脉淤血和炎症反应影响淋巴回流。,疼痛最早出现的症状，主要因血栓激发静脉壁炎症反应和血栓远段静脉急剧扩张，刺激血管壁内末梢神经所致。疼痛性质：胀痛，抬高缓解，下垂加重，且有深压痛,压痛,Homans（霍曼斯）征：膝关节伸直位，将足急剧背屈，出现腓肠肌部疼痛。Lukes（卢克斯）征：腓肠肌疼痛，前后位压迫时疼痛增加。,浅静脉曲张是深静脉血栓形成后的继发性代偿反应。,临床表现（根据发生部位）,周围型,中央型,混合型,血栓发生于髂股静脉，左侧多于右侧。特征为起病急骤，患侧髂窝、股三角区有疼痛和触痛，浅静脉扩张，下肢肿胀明显，皮温及体温均升高,中央型,小腿深静脉血栓形成，主要表现为突然出现的小腿剧痛，患足不能着地踏平，行走时症状加重，小腿肿胀且有明显深压痛，,周围型,股静脉特点为大腿肿痛而下肢肿胀不明显,为全下肢深静脉血栓形成。主要特点为全下肢明显肿胀、剧痛、苍白（股白肿）和压痛，常有体温升高和脉率加速；任何形式的活动都可以加重疼痛。若病情继续发展，肢体极度肿胀，对下肢动脉造成压迫，发生动脉痉挛，导致下肢动脉血供障碍，出现足背动脉和胫后动脉搏动消失，进而小腿和足背出现水泡，皮肤温度明显降低并呈现青紫色（股青肿），若不及时处理，可出现静脉性肢体坏疽。,混合型,股青肿股白肿,深静脉血栓后遗症（患肢坏疽）,的病人在年内发生（深静脉血栓形成后综合征),肺栓塞临床表现,肺动脉栓塞是DVT最严重的并发症，约11%在出现症状的1小时内死亡。病人以呼吸困难最常见，其次是胸痛、心悸、晕厥等症状，体征以呼吸急促（20次/分）最常见。,静脉压测定、CT、MRI,患侧大腿,患侧小腿,健侧对比软尺测量,髌骨上缘10cm,髌骨下缘10cm,下肢周径测量方法,血管多普勒超声检查,准确诊断出DVT的范围、部位、程度和血流阻力等指标,静脉顺行造影,定性:阴性；定量:小于200gL（我院：0-1000gL）。检查介绍:血浆D二聚体测定是了解继发性纤维蛋白溶解功能的一个试验，是间接反映机体处于高凝状态的一个指标。本试验的影响因素很多，结果判断时须结合临床加以考证。,D-二聚体,深静脉血栓形成（DVT），几乎所有的DVT患者D-二聚体呈阳性，血浆D-二聚体阴性可以基本排除DVT可能。可作为溶栓治疗和肝素抗凝的用药指导及疗效观察，治疗期间持续较高，说明治疗无效；含量再升高，预示血栓再发生。肺栓塞（PE)时，D-二聚体水平显著增高，且栓塞的面积以及栓子的大小与D-二聚体水平显著相关。,临床DVT可疑,低危患者,高危患者,D-二聚体检测,静脉超声检查,排除DVT,静脉超声检查,诊断DVT,(-),(+),(+),(-),排除DVT,诊断DVT,D-二聚体检测,排除DVT,静脉造影,(-),(+),排除DVT,(-),(+),诊断DVT,治疗及预防措施,抗凝,溶栓,取栓,堵栓,治疗方法,遵循“早发现、早诊断、早治疗”原则,?,尿激酶UK链激酶SK组织纤溶酶原活化剂t-PA,药物溶栓治疗,最大程度维护瓣膜的正常功能。髂股静脉的血栓，全身溶栓效果欠佳。45%的血栓明显或完全溶解，抗凝治疗4%。急性DVT的溶栓,尚存争议。美国ACCP(胸科医师）抗栓会议建议DVT溶栓方案同PE，给药时间适当延长。国内尚缺乏自己的标准治疗方案。最危险并发症是颅内出血，发生率1%2%，尤其是老年人和有潜在出血危险者。,？,机械性血栓消融,导管溶栓治疗DVT：是通过专用导管将溶栓药物直接注入血栓形成部位进行的一种治疗。不推荐常规使用，导管定向溶栓可引起局部和全身出血，应仔细评估获益风险。,介入和外科治疗,静脉取栓术,下腔静脉滤器植入,护理主要注意事项,体位及活动：急性发病后1014天内绝对卧床休息,不得剧烈活动或按摩患肢,以免造成血栓脱落。抬高患肢高于心脏水平2030cm,膝关节微屈,下垫宽大软垫，并注意患肢的保暖。1014天后可下床活动,行足背伸屈运动,每日数十次,每次35min,以促进静脉血回流。开始起床活动时，需穿弹力袜或用弹力绷带，阻止下肢水肿发展。禁冷热敷：因热敷会促进组织代谢，增加耗氧量；冷敷可减少组织代谢，不利于解除痉挛和建立静脉的侧支循环戒烟：烟草中的尼古丁可引起血管收缩，影响患肢血液循环。,发生肺栓塞配合处理,一旦发生立即给予平卧，避免作咳嗽及翻身活动。报告医生，并给以心电监护，高浓度氧气吸入，密切观察生命体征及血氧饱和度的变化，积极配合治疗。,预防措施,根据中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南规范其预防方法，提高预防水平,基本预防措施,物理预防措施,药物预防措施,基本预防措施,物理预防措施,1,2,3,4,操作前调压、查漏气,操作中询问观察调整,腿套松紧适宜避开伤口,应用时间疗程,注意事项,间歇性气体加压装置,DVT发作后2年内，推荐使用踝部压力达到3040mmHg的弹力加压袜,弹力袜,物理预防禁忌症,药物预防措施,Xa因子抑制剂,低分子肝素,维生素K拮抗剂,小剂量肝素,绝对禁忌症,相对禁忌症,药物预防禁忌症,骨筋膜室综合症血小板低于20X109/L近期有活动性出血或凝血障碍小剂量普通肝素诱发血小板减少症者禁用小剂量普通肝素和低分子肝素严重颅脑外伤孕妇禁用华法林,既往颅内出血既往胃肠道出血急性颅内损害或肿物血小板减少至20X109/L100X109/L类风湿视网膜病患者,预防药物比较,药物名称,项目,在骨科手术后抗凝中注意预防和出血副作用的平衡,药物预防注意事项,应用前要仔细阅读其说明书、注意事项及不良反应，药物间换用需仔细斟酌,在行椎管内操作前、后的短时间内，避免应用抗凝药物,对存在肝、肾功能损害的患者，应注意药物剂量,对使用区域阻滞麻醉或镇痛（蛛网膜下腔阻滞麻醉等）者，应注意用药、停药及拔管时间,神经阻滞前7d停用氯吡格雷，术前5d停用阿司匹林；留置镇痛导管患者，若使用低分子肝素，应于末次给药18h后拔管；若使用小剂量普通肝素，应于末次给药812h后拔管，拔管24h后才能再次给药；使用华法林药物不宜采用硬膜外麻醉，或必须于末次给药48h后拔管。,术前12h内不使用低分子肝素术后1224h皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后46h给予常规剂量的一半次日恢复至常规剂量,利伐沙班10mg，口服，术后610h（硬膜外腔导管拔除后610h）开始使用,人工全髋关节和全膝关节置换术药物预防方法,磺达肝癸钠2.5mg，皮下注射，术后624h（硬膜外腔导管拔除后24h）开始应用,术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂（华法林），监测用药量，维持INR在2.02.5，勿超过3.0,预防骨科大手术深静脉血栓形成具体方案,髋部周围骨折手术药物预防的具体方法,预防深静脉血栓形成的开始时间和时限骨科大手术围手术期深静脉血栓形成的高发期是术后24h内，应尽早预防，但发生出血的风险也越高。因此，确定药物预防开始时间应当慎重权衡风险与收益。骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周，术后深静脉血栓形成的危险性可持续3个月。对全髋关节、全膝关节置换及髋部周围骨折手术患者，药物预防时间最短10天，可延长至1135天。,DVT危险等级及预防方案,注：危险因素是指既往静脉血栓栓塞症病史、肿瘤、肥胖等,采取