10、呼吸系统疾病与麻醉（薛张刚） .ppt

呼吸系统疾病患者术前评估及处理,上海市中山医院麻醉科薛张纲,术前呼吸功能评估的意义,术后呼吸系统并发症（ppcs）是影响预后的重要原因之一对术前患有呼吸系统疾病行胸部或上腹部手术的患者应正确评价呼吸功能，制定措施，尽可能予以改善。,ppcs的病理生理机制,肺容量减少气体交换障碍呼吸中枢对呼吸的控制削弱膈肌功能受损肺保护机制削弱,影响术后肺功能的因素,影响术后肺功能的患者因素,内源性因素：比较稳定，但是不易在短时间内改善年龄、性别、肥胖和已经存在的呼吸系统病理状态外源性因素：可在短时间内纠正或改善吸烟、感染、可控制的心脏疾病,术前已经存在的病理生理状态,限制性通气功能障碍restrictiveventilatorydefects,rvds阻塞性通气功能障碍obstructiveventilatorydefects,ovds,限制性通气功能障碍,内源性：功能性肺泡及呼吸膜增厚肺泡膜蛋白沉积和肺纤维化等外源性：有效肺泡容积下降脊柱或胸廓畸形,阻塞性通气功能障碍,占呼吸系统疾病患者的大多数以肺泡萎陷障碍为特征主要病理生理改变：气流速度减慢，阻滞气体流通，致通气/血流比例失调,阻塞性通气功能障碍,慢阻肺（copd）：小气道的炎症，局部水肿，痰液增多且排出障碍肺气肿：肺泡膜弹性丧失，结构破坏，发生小气道提前闭合哮喘：为发作性，以增强的细支气管哮鸣音为特征,影响术后肺功能的手术因素,手术部位：从小到大依次为浅表或远端肢体，下腹部，上腹部，头部及颈部，心血管手术和剖胸手术。其它因素：体位、切口位置、切口两侧组织损伤程度、创口清洁程度、是否急诊手术及手术时间。,影响术后肺功能的麻醉因素,局部麻醉和神经阻滞较为安全椎管内麻醉和全身麻醉对ppcs的发生均有影响,椎管内麻醉对呼吸功能的影响,蛛网膜下腔阻滞：可减少腹部及胸廓肌肉功能，使呼吸主要依赖膈肌硬膜外麻醉：具有同样危险性，但较脊麻安全，可控性更强如发生全脊麻影响巨大。,如合并使用大剂量阿片类药物或镇静剂将同时抑制神经肌肉功能和呼吸中枢对肺功能减退或有潜在困难气道的患者，与全麻相比无优越之处，全麻可有效控制通气，安全控制气道,椎管内麻醉对呼吸功能的影响,椎管内麻醉对呼吸功能的影响,对一些具有高危因素的患者，硬膜外麻醉及术后硬膜外镇痛可减少因呼吸功能不全导致的气管插管及因此引起的感染发生率腹主动脉手术和下肢血管手术，倘若术后无硬膜外镇痛，则联合麻醉或硬膜外麻醉对ppcs的发生与全麻无明显差别,全身麻醉对呼吸功能的影响,使功能残气量（frc）减少10%，用力肺活量（fvc）减少20%，可致小气道萎陷抑制气管粘膜表面的纤毛功能，增加感染可能使v/c比例失调，增加肺泡动脉氧分压差残余的麻醉药物可导致麻醉后低通气,全身麻醉的影响,其它因素术前用药中的麻醉性镇痛药、安定药、有组胺释放作用的肌松药、用硫喷妥钠诱导残余的挥发性麻醉药可抑制颈动脉体的烟碱及毒蕈碱位点，降低低氧对呼吸中枢的刺激,全身麻醉对呼吸功能的影响,ppcs的定义,至今尚未统一术后sao250mmhg伴有喘鸣或喉痉挛或其他需要人工维持气道通畅的情况。,潜在的可以增加ppcs的因素,各因素对ppcs发生率的影响,上腹部手术ppcs的发生率增加1倍长期吸烟及copd患者增加2倍膈肌周围手术与ppcs的发生密切相关，多伴有麻醉和手术导致的限制性通气功能障碍,常见的ppcs,感染：肺炎、支气管炎由于frc及tlc的下降，肺内分流增加，肺泡动脉氧分压差增大病人为代偿胸廓顺应性下降采用浅快呼吸方式，而易导致呼吸肌疲劳、局部肺不张和小气道萎陷，影响咳嗽排痰吸入咽喉部分泌物和胃肠内容物,常见的ppcs,肺不张支气管痉挛心原性或非心原性肺水肿肺栓塞长时间留置气管导管,这些并发症不一定与患者术前的肺功能有直接的联系,术前肺功能评估的目的,判断患者呼吸系统的病理状态，区分呼吸功能障碍的性质判断呼吸系统功能在手术与麻醉前可能获得多大程度的改善制订围术期改善呼吸功能的治疗计划,术前肺功能评估方法的要求,临床对呼吸功能评估方法的要求简便客观便于医患双方共同掌握能够预示结局,肺功能评估步骤,病史与体检占明确主导地位asa12级患者，如果活动耐量好，则无必要进行心肺功能筛选试验胸部平片呼吸功能检查,病史与体检,病史现病史既往史：住院、手术、用药情况、麻醉史、围术期情况体检可较早发现异常体征，与病史相结合可对患者呼吸功能有初步了解，指导进一步检查。,x线胸部平片和ct检查,最常用的肺部检查手段之一在胸片出现异常表现之前已有明显的症状和体征，对治疗方案影响不大对肺部、心血管疾病、恶性肿瘤患者、吸烟史超过20年、有治疗史者作为常规,呼吸功能可被分为三个相互联系而又相互独立的部分,呼吸动力学,术前肺功能检查的适应证,年龄70岁肥胖病人胸部手术上腹部手术吸烟史任何肺部疾病史,tisigm,etal.amrevrespdis.1968;119:293-312,肺量计（spirometry）测定参数,利用肺量计可以测定用力肺活量,用力肺活量（fvc）第一秒用力呼气量（fev1）一秒率（fev1/fvc%）最大呼气中期流速（mmef）流速-容量环（fvl）分钟最大通气量（mvv）,用力肺活量测定的原理,静态肺功能的呼吸动力学参数,有许多呼吸动力学参数与ppcs相关fev1，fev1%，fvc，mvv，rv/tlc上述参数通常以占预计值的百分数表示预计值则以年龄、性别、身高校正后得出,用力肺活量（fvc）及时间肺活量（fev1）,对开胸手术及肺叶切除术的预测价值最大比较使用支气管舒张剂前后的fvc及fev1，能有效地反映肺功能可改善程度对上腹部手术其价值不如年龄、体重、切口位置、手术时间等因素,分钟最大通气量（mvv）,mvv小于预测值的50%，ppcs的发生率和死亡率大大增加，是阻塞性、限制性通气功能障碍、肌力、营养状况等综合因素的反映，对肺叶或全肺切除术的预测比fvc和fev1/fvc更敏感。,预测开胸术后并发症最有意义的单项指标是术后预计fev1%（ppo-fev1%），计算公式如下：ppo-fev1%=术前fev1%（1-切除的功能性肺组织所占的百分数）,cellibr.medclinicsofnamerica.1993;77:309-325,估计功能性肺组织百分比的方法是将两肺分为42段，右肺上中下叶各有6、4、12段，左肺上下叶各有10段,目前为大家所接受的保证肺叶切除术后长期存活的最低标准为,fev1%50%，ppo-fev1%40%paco250mmhg,holden等的研究表明（肺叶切除术）fev11.60l或fev1%45%和ppo-fev1%40%的患者术后并发症率及死亡率均明显升高ppo-fev1%40%的患者术后没有或只有轻微的呼吸系统并发症严重ppcs只见于ppo-fev1%40%的患者,nakahara等发现ppo-fev1%40%，术后呼吸系并发症少，严重的并发症多见于ppo-fev1%40%ppo-fev1%45mmhg的患者术后死亡率升高若手术将解除paco2升高的原因，则paco2不能成为预测ppcs的指标总之动脉血气分析对开胸手术或肺叶切除术患者可提供较有价值的肺功能评估,血气分析以往把pao245mmhg作为禁忌肺切除术的界值但目前仍有低于该条件下成功进行肺癌切除甚至肺减容术的报道,一氧化碳弥散率dlco目的：确定气体弥散通过肺泡-毛细血管膜的速率衡量气体交换量的最有效指标与肺泡-毛细血管膜的总有效面积相关无创，测试简单，多数肺功能室用0.3%co和10%氦的混合气体吸入,dlco是有效的预计肺切除术后并发症的指标校正后的dlco值亦可用来计算肺切除术后的预计值，计算方法同ppofev1%ppodlco40%预计值通常预示着较高的术后心肺系统并发症预测效能很大程度上与ppofev1%是相独立的,fergusonmk,etal.jthorcardiovascsurg1995.109:275-283,图示ppo-fev1%和ppo-dlco对术后预计死亡率的影响。垂直纵坐标为预计死亡率,肺功能评估中最后也是最重要的是心肺综合功能的评估,呼吸动力学和肺实质功能的评估只反映了肺组织对氧供的影响术前肺功能的评估目的在于了解机体是否有足够的氧供储备，来应付手术创伤造成的氧需求增加和最大氧供水平下降这一矛盾。慢性呼吸功能不全患者单靠呼吸动力学和肺实质功能检查无法了解患者的氧供储备,患者的氧供储备需要通过心肺联合运动试验来评定,在严密的监护条件下，让患者在可控外载负荷下运动检测患者运动时的氧耗量（vo2）、二氧化碳产生量（vco2）、分钟通气量（ve）等以患者运动时的最大氧耗量vo2max及无氧阈（at）表示患者的活动耐量，以评估患者的心肺储备功能,心肺联合运动试验,当患者运动达到极限时，其氧耗量vo2不再随功率的上升而发生改变，此时的vo2称为vo2max临床上考虑到安全因素，只让患者作亚极量运动，运动终止时的vo2称vo2peakvo2peakvo2max,无氧阈（at）是指出现由无氧代谢补充有氧代谢供能的时刻，通常以此时的作功水平或氧耗量表示无氧阈（at）的确认现已由电脑完成（v-slope法）,无氧阈的界定,乳酸法通气法目前通用的方法近红外线法,最大氧耗量（vo2max）是预测肺切除术后结局的最有效指标,walsh等发现：高危患者中（fev141%）vo2max15ml/kg/min围术期死亡率为0vo2max20ml/kg/min，仅有1/10有呼吸系并发症annthoracsurg1994；58：704,ppovo2max10ml/kg/min，为肺切除的绝对禁忌bollinger等的研究表明：ppovo2max10ml/kg/min的患者术后100%死亡,目前共识,运动试验判定开胸手术指征的界值（来自于临床流行病学资料）vo2max20ml/kg/min均可耐受开胸手术vo2max10ml/kg/min开胸手术的绝对禁忌证vo2max1115ml/kg/min，则手术后系统并发症的发生率增加,older等研究at与老年患者开胸手术后心血管系统并发症的关系chest,1999;116:355,心肺联合运动试验的绝对禁忌证,近期内静息心电图出现明显的改变，提示心肌梗死或其它急性心脏事件近期内并发急性心肌梗死（除非病情稳定，同时不伴有心绞痛）不稳定心绞痛尚未控制的室性心律失常房性心律失常尚未得到控制，且引起心功能异常度房室传导阻滞，未安装起搏器,心肺联合运动试验的绝对禁忌证,急性充血性心衰严重主动脉瓣狭窄可疑或已有主动脉夹层分离活动性或可疑的心肌炎和心包炎血栓性静脉炎或心内血栓形成近期内体循环或肺循环栓塞急性感染明显的精神萎靡，抑制,寻找替代运动试验的简易方法,6分钟登楼试验,能登四个以上楼面，术后并发症率及病死率显著降低（患者按自身的步幅行进，但不能停顿，通常定义一层为20阶梯，每阶梯高6英寸）登楼不足两层则被认为是一个高危因素,6-分钟步行试验,与vo2max极好的相关性步行距离2000英尺与vo2max15ml/kg/min及运动过程中spo2下降密切相关,holden等研究表明：6分钟内步行1000英尺或攀楼44阶可作为能否胜任肺手术的界限其预测肺手术后长期生存（大于90天）的敏感度达100%，阳性预测值达85-91%，阴性预测值达80-100%,olsen等的试验得出最大氧耗量（vo2max）与所能攀楼阶梯数的计算公式：vo2max=5.8体重（kg）+151+10.1功率（w）；功率（w）=阶梯高度（m）攀楼速度（阶梯数/分钟）体重（kg）0.1635登楼过程中是非匀速的，操作性？,简易运动试验应用与局限,简易运动试验界值范围大，操作规范困难，尚无法替代标准心肺联合运动试验作为决定性的检查方法。brunelli提出应该将攀楼试验作为先于静态肺功能检查的手段，凡一次登高14m以上的患者无需进行其他心肺功能检查即可进行手术。攀楼高度14m，尤其是攀楼高度12m，应对患者的氧供系统进行仔细的评估。,非常规的肺功能检查,通气-灌注闪烁照相技术,评估所切肺组织功能状况的检查是肺通气-灌注扫描如果所切肺组织无功能或功能较小，那么相应术后肺功能所受影响就较小对于准备行全肺切除或ppo-fev140%的患者十分有用,病变肺与余肺质地相仿,病变肺较余肺质地好,病变肺无功能,病变肺v/q严重失调,病例,黄，男68岁反复咳嗽咳痰，痰中带血ct提示右上肺mt平素有慢支、肺气肿病史活动量可，登5楼无气促,肺功能检查结果,根据肺功能报告可以获得的结论,轻度阻塞性通气障碍右上肺根治术可以胜任,呼吸动力学参数的动态描记图,流速-容量环压力-容量环压力-流速环了解气道梗阻、呼气道异常改变,其它检查,单侧肺功能可预测肺叶切除范围。肺动脉导管阻断拟切除肺叶的肺动脉，如患者能耐受由此产生的肺动脉高压和低氧血症，则可胜任手术阻断后pao2应不低于45mmhg，肺动脉压不高于35mmhg。,男性和女性，年龄40岁,肺功能评价,吸入支气管扩张药后评分,吸入支气管扩张药的效果评价,术后中度发生ppcs危险的指标,fvc预计值的50%dlco预计值的50%fev1/fvc预计值的70%mvv预计值的50%或50l/min,术后高度发生ppcs危险的指标,fvc15ml/kgfev11lfev1/fvc10ml/kg/min与术后ppcs的发生与否进行logistic回归分析,logistic回归分析结果,讨论,从本组临床研究静态肺功能资料看，如果按照国内公认的标准，本组中的多数病例不适宜手术