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肌肉骨骼康复学教学大纲第一章 肌肉骨骼康复学概论一、教学目标和要求1. 掌握肌肉骨骼康复学的定义。2. 掌握肌肉骨骼康复学的特点。3. 了解肌肉骨骼康复学的发展简史。4. 熟悉肌肉骨骼康复学的内容。5. 熟悉肌肉骨骼康复学的常用检查与治疗方法。二、讲授内容肌肉骨骼康复学（musculoskeletal rehabilitation)是康复学的一个分支学科，它研究肌肉骨骼系统功能障碍的原因、评定与治疗的方法以及伤残预防等问题，是患者能够回归家庭和社会。肌肉骨骼康复学的内容涉及基础学科、康复评定、康复治疗、疾病康复。康复治疗以康复训练为主要手段，更重要的是主动训练，辅以其他有效方法。三、教学时数 3四、授课方法 课堂讲授和实验操作第2章 上肢骨折的康复一、教学目标和要求1. 熟悉锁骨骨折、肩锁关节脱位、肩关节脱位的临床特点及康复治疗方法。2. 了解肱骨大结节骨折的临床特点；熟悉肱骨大结节骨折的康复评定及康复治疗方法。3. 了解肱骨颈骨折的临床特点及康复治疗方法。4. 掌握肱骨干骨折的临床特点及康复治疗方法。5. 了解肱骨髁上骨折、肘关节脱位、肱骨内外髁骨折的临床特点及康复评定；掌握肱骨髁上骨折肘关节脱位的康复治疗方法。6. 掌握尺桡干双骨折的临床特点及康复治疗方法；掌握桡骨远端骨折的临床特点；熟悉桡骨远端的康复治疗方法。二、讲授内容第一节 肩部骨折与脱位1、 概述（1） 锁骨骨折（2） 肩锁关节脱位（3） 肩关节脱位2、 临床特点（1） 锁骨骨折 1.有明显的外伤史。 2.锁骨处可出现肿胀、瘀斑、局部隆起或畸形，用手可触及骨折端或骨擦感及骨擦音，局部压痛明显，上肢不能上举或后伸。（2） 肩锁关节脱位 1.有外伤史。 2.局部有肿胀、隆起处压痛明显，用力按压有弹性感觉，肩关节活动受限，x线拍片髁见锁骨外端向上移位。（3） 肩关节脱位 1.脱位前有明显的外伤史。 2.出现“方肩畸形”，用手触之肩关节触有空虚感，局部疼痛、肿胀，肩关节不敢活动，肩关节主、被动功能障碍，x线照片能明确诊断。3、 康复评定包括：1、一般检查2、测量3、肌力评定4、关节活动度检查。4、 康复治疗（1） 肩关节脱位 经过复位后的肩关节应当制动，早期嘱其手指、腕、肘的伸屈功能训练，可以进行抗阻力训练。（2） 锁骨骨折伤后13周，肩部固定，主要进行肘、腕、手的屈伸及前臂的内外旋功能练习。（3） 肩锁关节脱位如果不做手术的修复，早期制动是关键，治疗以物理因子治疗为主。第二节 肱骨大结节骨折1、 概述临床上常因暴力使上述肌肉强力收缩造成撕脱骨折或从止点撕脱，同时可合并四种骨折类型。2、 临床特点伤后表现为肩部疼痛感明显，不能活动或活动时疼痛加剧，局部肿胀，可出现皮下淤血斑。3、 康复评定有明确的外伤史和临床手法复位或手术切开复位内固定手术病史，伤后及手术后x线片。4、 康复治疗骨折复位或手术内固定术后早期均应制动、休息。手法复位的骨折，一周后可进行短波治疗，二周后超声波治疗。第三节 肱骨颈骨折1、 概述肱骨颈骨折分为肱骨解剖颈骨折和肱骨外科颈骨折，临床上以肱骨骨折为常见。2、 临床特点伤后肩部疼痛、肿胀、皮下瘀斑，活动受限。3、 康复评定有外伤史或手术史，有伤后及手术后的x线片，可因肢体固定造成的不同程度肌肉萎缩，肩肘关节功能障碍，如果伤及神经可导致前臂肌肉萎缩和肘腕及手指的运动功能障碍，机电图检查可明确损伤部位和程度。四、康复治疗1.无位移骨折用三角巾悬吊固定，伤后12周以休息、制动为主。2.经手术复位且有金属内容物的骨折，早期以制动为主，运动训练可以比较手法复位的骨折，时间可以提前一周。第四节 肱骨干骨折1、 概述在肱骨外科颈以下12cm至 肱骨髁上2cm之间发生的骨折，成为肱骨干骨折。2、 临床特点伤后上臂立刻出现疼痛、肿胀、皮肤瘀斑、畸形、上肢活动障碍，用手触及有异常活动，骨有摩擦感。3、 康复评定（1） 肌电图检查。（2） 局部皮肤检查。（3） 用软尺测量，上臂、前臂肌肉的周径。（4） 手法肌力检查三角肌、背阔肌、胸大肌、肱二头肌、肱三头肌。（5） 关节活动度检查，包括肩关节的活动度、上臂的内旋、外旋即肘关节的伸、屈度。4、 康复治疗1. 内固定手术后1周后内主要是休息、制动，可以进行手指、腕关节的练习；上臂前臂肌群的等长收缩练习；局部可做红外线或紫外线治疗。2. 对于未经手术内固定的采取手法复位外固定的肱骨干骨折来讲，制动的时间要长一些，2周后可做手、腕的伸屈主动练习，配合作业治疗。第五节肘部骨折与脱位1、 概述（1） 肱骨髁上骨折：为肘部骨折最常见的骨折，多为直接暴力引起，根据肘关节受伤时题为不同而分为伸直型，屈曲型，伸直型常伴有肱动脉和正中神经损伤。（2） 肘关节脱位：多见于青少年。往往在跌倒时，暴力通过手掌到达肘关节，使其过度伸直，冲击力使肱前肌和肘关节囊撕裂，部分韧带损伤，尺股鹰嘴突后移，形成肘关节后移位。2、 临床特点：（一）肱骨踝上骨折常有局部外伤或患儿跌倒外伤病史，肘部疼痛、肿胀、皮肤瘀斑或张力性水泡，肘部向后突成半屈位，局部有压痛，手触之有骨摩擦感。（2） 肘关节脱位1.有手着地跌倒的外病史；2.肘关节处于半伸位不敢动，患处肿胀；3.局部触痛明显；4.肘后三角关系完全破坏；5.x线片可了解脱位情况。3、 康复评定（1） 肱骨踝上骨折有明确的外伤史、手术史，有伤后的临床诊断，明确骨折征象的x线片和术后及近期x线片，长时间固定后引起肩肘关节功能障碍，肌肉发生不同程度萎缩。（2） 肘关节脱位肘关节脱位已经在临床复位和固定，局部可以有肿胀、疼痛、活动受限，有复位前后的x线片。4、 康复治疗（1） 肱骨髁上骨折1. 骨折经手法复位外固定或手术内固定后1周，要注意肘关节的固定和制动。2. 手法复位的小儿患者可以在4周后去除外固定行功能训练，成人至少在6周以后方可功能训练。（2） 肘关节脱位复位后1周，肘关节制动，肩、腕、手关节主动练习，局部可以光疗、电疗及蜡疗。（3） 肱骨外髁骨折及肱骨内髁骨折肱骨外髁骨折常常需要手术切开复位、内固定。第六节 前臂骨折1、 概述前臂有较好的旋转功能，日常生活和社会活动极其造成损伤，尺桡骨骨折，尺骨远端骨折是最常发生的骨折。2、 临床特点（1） 尺桡骨干双骨折尺桡骨干双骨折髁因直接或间接暴力所致。（2） 桡骨远端骨折桡骨远端骨折，多因跌倒时手掌地所致，直接暴力也可发生。3、 康复评定（1） 尺桡骨干双骨折（2） 桡骨远端骨折4、 康复治疗（一）尺桡骨干双骨折手法复位或手术内固定术后1周内以制动为主。（2） 桡骨远端骨折手法复位或术后1周内局部制动，辅助光、电治疗，肩、肘关节主动功能练习。三、教学时数 9四、授课方法 课堂讲授和实验操作 第三章 手外伤的康复一、教学目标和要求1.掌握指总主动活动范围评定方法；掌握指屈肌腱修复术后康复要点；掌握指伸肌腱修复术后康复要点。2.掌握手骨折后康复治疗要点、手部神经损伤后的康复治疗要点；掌握手多方伤术后康复治疗要点。3.熟悉指屈肌腱分区肌临床特点、指伸肌腱分区及临床特点。4.熟悉手骨折临床特点、手骨折关节活动度评定方法、手慢性肿胀的治疗方法、手关节强直防治方法，熟悉手部神经损伤后的康复评定；熟悉手多方的解剖结构。5.了解肌腱愈合途径、指屈肌腱的解剖结构、指伸肌腱的解剖结构。6.了解首部神经损伤后的临床表现；了解手功能评定方法、手多发伤临床特点。二、讲授内容第一节 手部肌腱损伤一、概述（一）肌腱 是连接骨骼肌和骨的致密结构组织，它由胶原纤维、腱内膜、腱外膜、腱胖组织构成。（二）肌腱滑动结构 腱周组织、滑膜鞘纤维鞘管和肌腱支持带。（三）肌腱营养 滑液是腱鞘区的主要营养来源。（四）肌腱愈合 腱鞘的滑液环境使肌腱具有内在愈合能力，术后早期活动使肌腱从外源愈合优势转化为内源愈合优势。 二.手指屈肌腱 手部屈肌包括指屈、拇屈和腕屈肌腱。（一）滑膜囊与指腱鞘 滑膜囊与指腱鞘是指屈肌腱的特化辅助结构和支持组织，均为双层结构。（二）指屈肌腱鞘形态结构 指屈肌腱包括腱滑膜鞘和腱纤维鞘。（三）临床特点 这屈肌腱将前臂屈肌与指骨联系起来，其功能是屈肌。 （四）指屈肌腱分区 指屈肌腱从前臂肌肉-肌腱连接处，经过前臂、腕管、手掌和手指纤维鞘管，至其止点处，依其本身和周围组织的解剖关系，分为五区，肌腱损伤修复及功能修复过程中，应根据每个区域特征做适当处理。 （五）拇长屈肌腱分区 拇长屈肌是屈拇指的重要肌肉，其肌腱的解剖关系与其他屈指肌腱有所不同，因此单独划分也分五区。 （六）指屈肌腱断裂的临床诊断 1.由于指深屈肌腱止于2-5指的末节指骨底，当固定患指的中节时不能屈远端指间关节应考虑是指屈肌腱断裂。 2.由于指浅屈肌腱止于2-5指节的中节指骨，若固定其他指于伸直位，患指不能屈近端指间关节，应考虑指浅屈肌腱断裂。 3.若用上述两种方法检查，指间关节均不能屈，但掌指关节仍能屈曲，则可能是指深、浅屈肌腱均断裂。 4.若固定近节拇指远节指不能屈曲，可能为拇长屈肌腱断裂。（七）指屈肌腱功能评定 肌腱修复后正确的功能评定对了解手功能恢复状况，具有重要的临床价值。（八）指屈肌腱术后康复 术后康复治疗方法： 1.药物治疗 一般在术后1周内继续使用药物，进行抗感染、消肿，促进伤口愈合。 2.物理治疗 抗感染、消肿，减轻和缓解瘢痕粘连的形成。 3.康复训练 促进肌腱移动和手功能恢复。 4.支具应用 屈肌腱损伤后，支具应用使修复肌腱按新的应力排列而塑形。保持肌腱滑动，减少粘连发生。（九）指屈肌腱粘连松解术后的康复肌腱修复后，往往因制动或早期活动延迟使修复肌腱与周围组织发生粘连，影响手功能恢复。三、手指伸肌腱手部指伸肌腱共8条；通常分两组：桡侧组和尺侧组。（一）指总伸肌腱与指背部结构指伸肌腱装置及指背腱膜，完成伸指动作。（二）临床特点手部伸肌包括指总伸肌、腕伸肌、骨间肌、蚓状肌肌各肌腱在指背够成的腱膜。（三）指伸肌腱分区指伸肌腱从前臂背侧到手指末节背侧，均行走于皮下，仅腕部一段肌腱位于纤维鞘和滑膜鞘内。（四）临床诊断 如果指伸肌腱在止点断裂或者在远端指间关节于近端指间关节之间断裂，则不能主动伸直远端指间关节，出现锤状指畸形。（五）指伸肌腱功能评定 指总体主动活动和总体被动活动测量法：它是对手指功能状态的评定，即三个关节屈曲角度之和减去伸展受限角度之和。 （六）指伸肌腱损伤术后的康复 修复伸肌腱愈合过程中固定、松动术及控制力大小和作用时间，受各屈肌腱营养和移动距离的影响。 （七）复杂指伸肌腱损伤术后的康复 指伸肌腱复合损伤通常是指肌腱损伤累积骨膜、伸肌支持带或相邻软组织损伤。 （八）指伸肌腱损伤术后的康复计划 第二节手部骨折 一、概述 手骨折后康复治疗可以协调固定与运动之间的矛盾，预防和减少并发症的发生，使其利于骨折的愈合。二、康复评定（一）肌力评定（二）肌萎缩评定（三）关节活动度评定三、骨折康复 手骨折后康复治疗原则与人体其他部位骨折相同，即准确的复位、有效的固定与合理的功能锻炼。（一）骨折康复方法：为便于临床康复治疗，骨折康复大致以时间划分为以下两个阶段:1.骨折固定期（早期）：抬高肢体，主动运动，物理疗法；2.骨折愈合期（后期）：物理治疗，按摩，运动锻炼，支具和矫形器的应用，作业疗法。（二）骨折康复治疗：手骨折整复后的康复治疗一般分为两个阶段：骨折整复固定期和骨折临床愈合期。（三）慢性肿胀的治疗：处理要点：间接性加压，关节松动术。（四）防治关节强直： 预防关节强直的关键在于早期处理损伤、良好的固定位置、早期功能锻炼。一旦发生手部关节强直，需做积极的治疗。第三节手部神经损伤（一）概述： 周围神经损伤按seddon方法可分为：1.神经失用；2.轴索断裂；3.神经断裂。周围神经损伤无论是早期还是恢复期，及时、恰当地康复治疗十分重要。神经损伤治疗方法包括：药物、手术、物理治疗和支具等。（二）临床特点：1.临床表现：周围神经干包含运动神经纤维、感觉神经纤维和自主神经纤维。故周围神经纤维损伤，尤其神经断裂伤，临床表现为运动、感觉和自主神经功能三方面的障碍。2.临床检查： 感觉神经损伤后的检查，运动神经损伤后的检查，神经电生理检查，影像学检查。3.临床诊断：臂丛神经损伤的诊断包括临床检查及电图等辅助检查，但主要依靠临床检查，对每个关节、每根神经、每块肌肉进行全面检查后，按以下步骤诊断：判断有无臂丛损伤；确定损伤部位；根、干、支、束损伤的定位诊断；根性损伤是节前与节后损伤的鉴别。（三）康复评定周围神经的功能的评定一般包括1.交感神经功能评定：出汗功能检查；orain温水浸泡起皱实验；2.感觉神经功能评定：两点分辨实验；移动触觉；恒定触觉；震动觉；触觉识别；tinels征；3.运动神经功能评定：一般以测定该运动神经支配的肌肉功能为标准4.神经综合功能评定：结合运动评定和感觉评定，就可以做出周围神经的综合评定。（四）康复治疗1.常用治疗方法：物理疗法、作业疗法、运动疗法、支具疗法、协调能力训练、心理治疗和adl训练。2.手神经损伤康复；a.感觉神经损伤后的康复：感觉在训练是周围神经损伤患者整体康复程序的一个组成部分。手的感觉恢复顺序是：痛觉和温觉、30hz振动觉、移动性触觉、256hz振动觉、辨别觉。b.运动神经损伤后的康复c.交感神经损伤后的康复：交感神经受损的brands治疗法。第四节 手部多发伤的康复 一.概述 手部多发伤是严重创伤，目前尚无明确而统一的定义标准。大多数学者认为多发伤是指人体同时或先后遭受相同致伤因子作用，致两个以上解剖部位或脏器的严重损伤。 狭义的多发伤是指机械力如切割，火器等作用于人体造成多种组织结构损伤，常伴有深部肌腱，神经，血管损伤和骨折等。故多发伤不能理解为是一种单伤的相加。引起手多发伤常见原因有：刃器伤，压砸伤和碾扎伤等。 二.临床特点 临床上，不同原因引起手部多发伤主要有以下一些特点： （一）刃器伤的临床表现 多见于家务和木工，因工作不慎，使皮肤裂开或常伴有深部肌腱，神经，血管等软组织损伤，一般不伴有骨折。 （二）压砸伤的临床表现 系重物或打击直接作用于手指或手掌，使受伤部位的皮肤，指甲和深部组织损害。常同时合并有受打击部位的横形或粉碎性骨折。对这类损伤要正确判断皮肤和深部组织损害范围通常比较困难。 （三）碾扎伤的临床表现 多见于以碾轴为主的工业损伤，偶见车轮碾伤。手及前臂皮肤和深部软组织常呈广泛撕裂或脱套撕裂，甚至呈不全性及前臂断离，深部肌肉。肌腱，神经和血管也发生严重挫伤或撕裂。手及前臂骨骼为多发或粉碎性骨折，移位也很严重，有时出现骨缺损。 三.康复评定 （一）关节活动度评定 （二）感觉评定 （三）肌力评定 （四）手功能评定 （五）日常生活活动能力评定 四.康复治疗 （一）术后固定 术后固定是治疗手部损伤，特别是伴有骨折的主要措施。肌腱，神经，血管损伤修复后也同样需要固定。 （二）康复治疗 1.早期康复 分为两期。 第一期，术后至肌腱等软组织愈合，约34周。 主要目的：保证修复术后血液循环畅通，减少水肿，预防感染；保持患肢各关节的功能位，预防并发症。 方法：抬高患肢，红外线治疗，向心性按摩等消肿;对没被固定的关节逐渐增加活动。 第二期，软组织愈合至骨愈合期，即术后34周至34个月。 主要目的：防止关节僵硬，促进关节活动，防止肌腱粘连和肌肉萎缩，促进神经功能恢复。 方法：被动运动没被固定的关节，牵拉关节周围的纤维组织，牵拉吻合后的肌腱，以防止关节粘连、挛缩、僵直，恢复关节正常活动度。 2、中期康复 分骨愈合及外固定去除后到实施矫形术前的一段时间，大约半年或更长时间的治疗。 主要目的：促进关节活动度和肌力等肢体的基本功能的恢复，及肢体实用能力的恢复。 方法：早期主动关节活动度锻炼，使关节达到最大的屈曲和伸展，以预防关节挛缩;肌力锻炼，但肌肉主动收缩无力时，可用神经电刺激；作业治疗，在关节活动度和肌力有一定恢复时，可进行作业治疗以锻炼上肢的精细和协调功能。 3、后期康复 后期进行矫形手术前后的功能锻炼。 4、心理治疗 手部多发伤损伤严重，会给患者造成极大的心理压力。 5、矫形器应用 晚期某些残存的功能障碍无法通过手术进一步改善，或患者不愿接受矫形手术。三、教学时数 9四、授课方法 课堂讲授和实验操作 第四章 下肢骨折的康复1、 教学目标和要求 1.熟悉下肢各部位（髋、股骨干、膝、胫关节、踝、足）骨折的定义、临床流行病学、常见原因。 2.熟悉下肢各部位（髋、股骨干、膝、胫关节、踝、足）骨折的临床特点。 3.熟悉下肢各部位（髋、股骨干、膝、胫关节、踝、足）骨折的康复评定。 4.熟悉下肢各部位（髋、股骨干、膝、胫关节、踝、足）骨折的康复治疗方法。二、讲授内容 髋部损伤通常包括髋关节部位的骨折与脱位，股骨胫骨折比较常见。伤后患者出现髋部疼痛、不能站立、肢体活动困难、患肢呈内收、外旋、短缩畸形。 股骨干是指股骨小转子下25cm到股骨髁上24cm之间的部分。股骨干骨折多由严重的外伤引起，出血量较大。股骨干骨折手术治疗方法有髓内钉内固定，交锁髓内钉内固定，加压钢板内固定。 股骨髁骨折后膝部出现明显肿胀、股骨髁部增宽、可见畸形。 髌骨骨折是膝部最常见的骨折。可分为四种基本类型，即横断、粉碎、纵行、和撕脱型。 胫骨平面骨折是典型的关节内骨折且波及负重关节面。 半月板损伤诊断主要依靠临床体征、mri、关节造影。关节镜有利于确诊。 胫腓骨骨折以胫腓骨双骨折最多见，不稳定骨折或多段骨折需切开复位，可选用带锁髓内钉、加压钢板和外固定器固定。 足部骨折以趾骨、跟骨为多见，距骨骨折有移位时，常需切开复位，行内固定术。 下肢骨折的康复评定内容包括： 1 骨折对位线及骨痂形成情况 2 关节活动度 3 肌力 4 肢体长度及周径 5 感觉功能 6 adl能力 下肢骨折康复训练方法有： 1 抬高患肢 2 股四头肌等长收缩 3 踝泵运动 4 膝活动运动 5 髌骨活动 6 cpm机持续被动运动 7 直腿抬高训练 8 站立行走与下蹲 9 配合按摩、推拿 10 冰敷治疗三、教学时数 6四、授课方法 课堂讲授和实验操作第五章 脊柱脊髓和骨盆损伤的康复一、教学目标和要求1.了解脊柱骨折的原因、发病机制；脊髓损伤的原因、解剖、病理生理；骨盆骨折的原因、发病机制。2.熟悉颈胸腰椎骨折的分类、临床表现；脊髓损伤临床表现特点和国际脊髓损伤会推荐的损伤评估和预后结局判定；骨盆骨折的分类、临床表现和康复评估。3.掌握脊柱骨折的康复治疗的原则、步骤；脊髓损伤的康复治疗的原则、目标、步骤，常见病发证的表现和处理；骨盆骨折的康复治疗的原则、步骤。二、讲授内容一脊柱损伤1.概述脊柱骨折十分常见，约占全身骨折的5%6%，其中胸腰段脊柱骨折最多见。2.临床特点脊柱损伤常见的原因有严重外伤病史、如交通事故，高空坠落，重物撞击腰部，塌方事件被泥土、矿石掩埋等。二康复评定暴力是引起脊椎骨折的主要原因。1.颈椎骨折的分类（1）屈曲性损伤（2）垂直压缩所致损伤（3）过伸损伤（4）不甚了解机制的骨折2.胸腰椎骨折的分类：单纯性楔形压缩性骨折；稳定性爆破型骨折；不稳定性爆破型骨折；chance骨折；屈曲-牵拉型损伤;脊柱骨折-脱位；单纯性附件骨折。脊髓损伤1.概述引起脊髓损伤的原因是车祸，意外的暴力损伤，从高空跌落等。2.临床特点（1）脊髓损伤常用的名词定义（2）脊髓损伤的分类包括 震荡，脊髓休克，脊髓不完全性损伤，脊髓半横断，完全性脊髓损伤。二康复评定1.损伤评定及功能恢复预测（1）损伤水平判定（2）损伤程度判定2.心理评定3.综合功能评定三康复治疗1.功能锻炼的原则2.脊髓损伤的早期康复3.脊髓损伤的中后期康复骨盆损伤一概述康复治疗在骨盆骨折的治疗过程中有十分重要的地位，手术只是治疗过程中的一部分，如果没有术后康复，想要恢复满意的功能是很困难的。二临床特点骨盆由两侧髋骨及骶尾骨构成，在前正中线以耻骨联合相连接。三康复评定1.髋关节活动范围的评定2.髋关节周围肌肉功能定3.下肢长度测量4.步态分析四康复治疗1.髋关节活动度训练2.髋关节周围肌群肌力训练3.骨盆骨折与髋臼骨折的康复步骤（1）早期（2）中期（3）晚期1.骨盆骨折后并发症的预防与康复包括 神经损伤的康复，压疮的康复，深静脉血栓形成，心肺功能的康复，胃肠道功能的康复和骨化性肌炎的康复。三、教学时数 6四、授课方法 课堂讲授和实验操作 第六章 康复的截肢1、 教学目标和要求 1.熟悉截肢的定义、目的和原因。 2.熟悉截肢平面的命令和选择原则。 3.掌握残肢的评定内容和方法。 4.掌握残肢的康复治疗内容和方法。 5.了解假肢的评定、安装和训练。二、讲授内容 截肢是指肢体全部或部分的切除，其中经关节平面的截肢称为关节的离断。截肢的目的是切除已失去生存能力、危及患者生命安全或已丧失生理功能的肢体，并通过残肢训练和安装 假肢，代替和重建已切除肢体的功能。 截肢平面主要是依据解剖学部位命名，包括上肢截肢和下肢截肢，如前臂截肢、大腿截肢等。 截肢康复的目的是尽量减轻截肢者的心理创伤，尽快地促进残肢定型，防治并发症，早期安装假肢，帮助截肢者早日回归社会。 截肢的康复评定包括全身状况评定、假肢的评定和假肢评定。 截肢的康复分为截肢前康复和截肢后康复。 假肢分为临时假肢和正式假肢。临时假肢和正式假肢的训练基本相同，分为假肢的穿脱训练和假肢的使用训练。三、教学时数 4四、授课方法 课堂讲授和实验操作 第七章 人工关节置换术后的建议一、教学目标和要求1.熟悉人工全髋关节置换术、人工全膝关节置换术、人工全肩关节置换术的定义及临床特点。2.掌握人工全髋关节置换术、人工全膝关节置换术、人工全肩关节置换术后的康复评定及康复治疗方法。二、讲授内容第一节 全髋关节置换术后一、概述人工全髋关节置换（total hip replacement,thr)是应用人工材料制作的全髋关节结构植入人体以替代病损的自体关节，从而获得髋关节功能。目前人工全髋、全膝置换术被认为是治疗终末期严重关节炎最有效、最成功的手术。二、临床特点1、解剖要点 髋关节是连接躯干和下肢的稳定而多轴性杵臼关节。髋关节由股骨头、髋臼和股骨颈组成。2、手术入路特点 髋关节后外侧入路、髋关节前外侧入路、髋关节直接外侧入路。3、人工全髋关节固定方式 骨水泥固定和非骨水泥固定。4、术后常见并发症 术后脱位、深静脉血栓形成、疼痛、假体松动、异位骨化。三、康复评定1、体格检查。2、髋关节功能评定标准评分、临床评估标准量表、视觉评估（vas）。3、肌力评定。4、神经系统功能评定。5、x线诊断。6、ct和mri检查。7、核素骨扫描。四、髋关节康复功能评定harris髋关节评分 髋关节评分。hoos评分即髋关节残疾及骨关节炎结果评分系统。五、康复治疗1、疼痛控制教育 术前心理指导，正确使用助行器|拐杖的方法，术后生活活动注意事项。2、术后康复治疗目标 防止组织粘连与痉挛，最大限度恢复关节活动范围，增加关节周围肌群的力量，重建髋关节的稳定性，最终恢复日常活动的功能。3、注意事项 1正确的翻身方法；2正确的下床方法；3正确的穿袜方法；4正确的上下楼方法5关于拐杖的使用；6大粗隆的截肢或结构植骨，术后应延长双拐的使用时间至12周。 第二节 全膝关节置换术后人工全膝关节置换（total knee replance ,tkp)是指应用人工材料制作的全膝关节结构植入人体以替代病损的自体关节，从而获得膝关节功能。一、临床特点1、膝关节的稳定机制 静力性稳定结构；膝关节的动力性稳定结构长期疗效有赖于下肢正常力线的恢复。2、人工膝关节遵守三项原则 1固定技术2运动学应保持关节线水平；3保证聚乙烯最低厚度增加耐磨损及减少假体断裂。3、手术适应症 1严重的关节疼痛、部稳、畸形；2正常生活活动严重障碍；3经过保守治疗无效或效果部显著者。4、手术禁忌症 1膝关节周围肌肉瘫痪或神经性关节病；2严重屈膝挛缩畸形；3全身严重疾病，如糖尿病；4全身和膝关节周围存在活动性感染病灶。5、手术后症状特点 膝关节局部高度肿胀、疼痛、伤口感染、下肢深静脉血栓。二、康复治疗1、康复目标 康复治疗最终为了恢复正常日常生活活动，最大程度减轻疼痛症状恢复关节功能。2、康复教育 教育患者使其充分了解术后康复的重要性，康复的基本程序和注意事项3、康复程序 1术前训练关节活动度到最大程度改善。2术后康复训练。第三节 全肩关节置换术后 人工全肩关节置换(total shoulder arthroplasty,tsa)的定义是指应用人工材料制作的全肩关节结构植入人体以替代病损的自体关节，从而获得肩关节功能。临床特点 1肩部有三关节、两个接合部。2肩关节使一个较大的肱骨与较小的肩胛盂所组成，活动度大而且部稳定；3肱骨的特点是肱骨的倾斜度平均为130.；4人工肩关节分三型；5最常见的并发症；6康复评定康复治疗 假体的正确植入是平衡肩关节周围软组织张力和维持肩关节稳定的基础。康复治疗分4阶段。三、教学时数 6四、授课方法 课堂讲授和实验操作第八章运动创伤的康复一、教学目标和要求1. 熟悉运动创伤的病理过程及分期治疗原则。2. 了解肌肉损伤的康复治疗。3. 掌握肌腱和肌腱损伤的概念；掌握常见肌腱损伤的临床特点；掌握肌腱损伤常用的康复评定方法；掌握肌腱损伤康复治疗的基本原则和方法；掌握肌腱损伤急性期处理的基本原则；掌握肌腱损伤慢性期的处理方法。4. 熟悉常见肌腱损伤的术后康复程序。5. 熟悉常见肌腱损伤的病因；熟悉常见肌腱损伤的康复治疗。6. 掌握前交叉韧带损伤的康复治疗方法；掌握膝关节半月板损伤及术后的康复治疗。2、 讲授内容1. 伤康复治疗的基本原则2. 动创伤基本病理过程3.损伤及出血；4.反应及肿胀；5.组织机化；6.形成。2 运动创伤的分期治疗原则1. 急性期应用rice常规治疗。即局部休息，冰敷，加压包扎及抬高患肢。2. 稳定期的治疗重点是血肿及渗出液的吸收。3. 恢复期：渐进进行损伤肢体肌力、关节活动度，平衡机协调性、柔韧性的训练。膝关节前交叉韧带损伤的康复1、 临床表现及诊断患者有急性伤史，随后产生疼痛及关节不稳。2、 治疗1. 前十字韧带部分断裂；石膏外固定。2. 新鲜完全断裂；手术缝合，宜在2周内进行。3. 陈旧性断裂；目前首选关节镜下自体髌韧带移植术。3、 康复1. 前交叉韧带部分断裂者 石膏固定期间，进行踝泵训练，股四头肌及腘绳肌等长收缩训练。2. 完全断裂术后患者 术后用屈曲30支具固定3周。肌腱损伤的康复1、 概述1. 肌腱是把肌肉连接到效应骨或其他结构的束状物或膜状物。2. 肌腱损伤类型 急性损伤；慢性劳损。3. 肌腱损伤的好发部位 肌腱损伤好发于肩袖肌腱、肱二头肌长头肌腱、股四头肌肌腱、髌腱和跟腱。4. 肌腱损伤的病因 过度牵拉慢性劳损2、 临床特点（1） 肩袖损伤（cuff tear) 1. 病因 肩部慢性撞击损伤；创伤：肩袖肌腱受到过度牵拉损伤或摔倒时上肢伸展撑地，暴力使肱骨头穿透和撕裂肩袖前上部；医源性原因：因手法治疗时力量过大而损伤肩袖肌腱。 2. 临床表现（1）症状：伤后肩痛，呈撕裂样痛。（2）体征：60120疼痛弧征阳性；肩外展及内外旋抗阻痛；肩峰前外缘及肱骨大结节处压痛。 3. 临床分型 （1）第i型：一般活动时不痛，当投掷或转肩时痛。检查只有反弓痛。 （2）第ii型：除重复损伤动作时痛外，还有肩袖抗阻痛，肩部一般活动正常。 (3)第iii型：较常见，症状有肩痛和运动受限，检查有压痛和抗阻痛。 4. 肩袖肌腱断裂 （1）完全性断裂：症状：伤时局部剧痛，伤后疼痛减轻，随后疼痛又逐渐加重。体征：肩部广泛压痛、肌腱断裂部锐痛；常可触及裂隙及异常骨擦音；患侧上臂外展无力或不能外展至90x线片：早期一般无异常改变；晚期可见肱骨大结节部骨质硬化囊性变或肌腱骨化。（2) 不完全断裂：肩关节造影有助确诊。 5. 肩袖肌腱有无断裂的鉴别 (1)1%普鲁卡因10ml痛点封闭。 (2)上臂下垂试验。 肱二头肌长头肌腱损伤（injury of the biceps brachii long head tendon) 1. 病因 肩关节反复超常范围的转肩用力活动，使肌腱在结节沟内反复磨损致伤；一次突然的过度牵制致伤；其他：增龄、肩袖炎症、肩胛下肌腱止点损伤、多次局封等。 2. 临床表现 肱二头肌长头肌肌腱炎和（或）腱鞘炎：症状：肩前部酸痛不适，向三角肌或肱二头肌上下放射。体征：结节间沟及肱二头长头腱压痛；可触及局部条索状物；上臂外展上举后伸痛阳性；叶加森（yergason)征阳性；肩关节活动范围受限。肱二头肌长头肌肌腱断裂：症状：肌腱退变严重者断裂者：多无明显外伤史或只有轻伤，症多不明显；肱二头肌长头肌肌抗阻力强烈收缩引起断裂者：患者肩部有撕裂感或听到撕裂声，肩痛明显向上臂前面放射。体征：结节沟处肿胀、淤血和压痛；不能屈肘或屈肘力减弱；两侧肱二头肌用力收缩时外形不对称；患侧肱二头肌肌腹位置异常，髁下移至上臂下13；患侧肌张力比健侧低下，用力收缩时肌腹较对侧膨出。肱三头肌肌腱损伤1. 病因 肱三头肌长头肌腱末端病：肱三头肌长头肌腱反复被牵扯。2. 临床表现 肱三头肌长头肌腱末端病：症状：肩后部疼痛，可向三角肌放射、局部麻木感或其他感觉异常。 肱骨外上踝炎 1. 病因 前臂伸肌总腱受到反复牵拉刺激和损伤 2. 临床表现 症状：肘关节外侧疼痛。 肱骨内上踝炎 1.病因 前臂屈肌腱止点处受到反复牵拉刺激和累积性损伤。 2. 临床表现 症状：肱骨内上踝处酸痛向前臂掌侧放射。 股内收肌腱损伤 1. 病因 主要是运动时内收肌突然用力收缩或大腿过度外展。 2. 临床表现 症状：大腿内侧近端疼痛耻骨上支腱止点处疼痛。 髂胫束损伤 1. 病因 髂胫束挛缩症；髂胫束摩擦综合症。 2. 临床表现 髂胫束挛缩症：症状：弹响髖。髂胫束摩擦综合症：症状：膝部外侧疼痛，可伴有局部摩擦感。 股四头肌肌腱损伤 1. 病因 股四头肌肌腱因频繁伸膝受到反复牵拉、损伤，直接暴力，间接暴力。 2. 临床表现 症状：股四头肌肌腱末端病；股四头肌肌腱断裂。 髌腱断裂 1. 病因 直接暴力 ；间接暴力。 2. 临床表现 症状：伤部疼痛，肿胀，稍后可见皮下淤血。 髌腱末端病 1. 病因 慢性劳损。 2. 临床表现 症状：髌尖痛，有打软退现象。 （十一)跟腱断裂 1. 病因 慢性劳损 。 2. 临床表现 症状：跟腱部位剧烈疼痛；有时可闻撕裂声；小腿拓屈无力。 （十二）跟腱止点末端病 1. 病因 慢性劳损。 2.临床表现 症状: 足跟后部疼痛。三、康复评定 1.肌力评定 肩袖损伤：肩关节外展，内旋或外旋肌力。 肱二头长头肌腱损伤：屈肘肌肌力。 肱三头肌肌腱损伤：伸肘肌肌力。 肱骨外上踝炎：前臂伸肌群肌力。 肱骨内上踝炎：前臂屈肌群肌力。 股内收肌腱损伤：大腿内收肌群肌力。 股四头肌肌腱和髌腱损伤：股四头肌肌力。 跟腱损伤：小腿三头肌肌力。 2.关节活动度测定。 3.肢体围度的测量。 4. 上肢功能评定。 ucla 肩关节评分系统。 hss肩关节评分系统。 joa肩关节疾患治疗成绩判定标准。 美国特种外科医院肘关节评定表hss. 5. 下肢功能评定 harris髖关节功能评定标准。 hss膝关节评定系统。 maryland足功能评分标准。 6.步态检查 疼痛步态 股四头肌软弱步态。 小腿三头肌软弱步态。 7.平衡和协调功能评定。 8.adl 能力评定。 9.肌腱损伤的分级。 轻度：肌腱无断裂。 中度：肌腱没有完全断裂。 重度：肌腱完全断裂。四 康复治疗 1.基本原则 早期诊断，早期治疗，早期康复。 2.康复治疗的方法： 肌腱损伤急性期的处理 肌腱损伤慢性期的处理。 3.常见肌腱损伤的康复治疗 肩袖损伤 按price常规处理。 肱二头肌长头肌腱损伤：肱二头肌长头肌肌腱炎或腱鞘炎。 肱二头肌长头肌腱断裂：完全断裂或撕脱者，手术修补。 肱三头肌肌腱损伤：肱三头肌长头肌腱起点末端病。 肱三头肌长头肌腱断裂：急性按price常规处理。 肱骨外上踝炎：急性按price常规处理。 肱骨内上踝炎：大多采用非手术治疗。 股内收肌腱损伤：急性按price常规处理。 髂胫束损伤：急性按price常规处理。 肱三头肌肌腱损伤：部分断裂者可采用非手术治疗。 股四头肌腱末端病 ：理疗，中药熏洗。 髌腱断裂：急性期按price常规处理；通常手术治疗。 髌腱末端病：理疗，中药熏洗，按摩。 跟腱断裂：急性期按price常规处理。 部分断裂者：石膏托固定。 跟腱末端病：急性期按price处理，慢性期 物理治疗、推拿。【膝关节半月板损伤的康复】 一.临床表现及诊断 多数病人有明确的受伤史，疼痛见于膝关节间隙处。关节积液肿胀，弹响，典型的有膝关节绞索现象。2. 治疗 1.急性损伤 膝关节穿刺抽出积血，用石膏加压包扎固定23周。 2.慢性损伤 若病人症状明显，经常交锁应手术治疗。3. 康复 1.急性损伤 参见前交叉韧带部分断裂的康复与护理。 2.半月板损伤关节镜下手术后的康复 手术当日行膝关节棉花包扎制动，进行踝泵练习，股四头肌及腘绳肌等长收缩。三、教学时数 6四、授课方法 课堂讲授和实验操作 第九章 周围神经损伤的康复一、教学目标和要求 1.掌握周围神经损伤的康复评定。 2.掌握周围神经损伤康复治疗的步骤和方法。 3.掌握常见的并发症康复处理。 4.掌握正中神经损伤、桡神经、尺神经、腓总神经的病因、临产表现和康复治疗。 5.熟悉神经纤维的分类。 6.熟悉周围神经损伤的分类。 7.熟悉周围神经损伤的临床特点。 8.熟悉康复治疗的目的。 9.熟悉神经纤维分类和电生理特性。 10.熟悉腋神经、肌皮神经、胫神经、坐骨神经损伤的病因、临床表现和康复治疗。二、讲授内容 1.周围神经损伤的概念； 2.周围神经损伤后的临床特点； 3.周围神经损伤后的康复评定； 4.周围神经损伤康复治疗要解决的问题； 5.常见的周围神经损伤。三、教学时数 3四、授课方法 课堂讲授和实验操作 第十章 髌骨软骨软化症一、教学目标和要求1.掌握髌骨软骨软化症的定义。2.掌握髌骨软骨软化症的临床特点。3.掌握髌骨软骨软化症的康复治疗。4.熟悉髌骨软骨软化症的病因。5.熟悉髌骨软骨软化症的康复评定。6.了解髌骨生物力学功能。7.了解髌骨软骨软化的基本病理。二、讲授内容1.髌骨软骨软化症概论；2.髌骨软骨软化症的临床特点；3.髌骨软骨软化症康复评定的内容；4髌骨软骨软化症康复治疗目的、内容和方法。三、教学时数 3四、授课方法 课堂讲授和实验操作第十一章 骨关节炎的康复一、教学目标和要求1. 掌握骨关节炎的定义、临床特点和诊断标准。2、掌握骨关节炎康复评定的内容和方法。3. 掌握骨关节炎康复治疗的目的、措施和方法。4. 熟悉骨关节炎的分类和流行病学概况。5了解骨关节炎的病因、病理和发病机制。二、讲授内容（一）概述1定义 骨关节炎（oa）是一种常见的、发病率随年龄增加的以关节软骨蜕变、破坏及伴有相邻软骨下骨板、关节边缘骨质增生、骨赘形成为特点，主要影响膝关节、髋关节等关节，使其功能受损的慢性、进行性关节疾病。2. 分类 根据有无局部和（或）全身性致病因素分为原发性和继发性。3. 流行病学概况（1）患病率 国内外初步调查，骨关节炎总患病率为15%，40岁人群患病率为10%17%，60岁以上达50%，在75岁以上人群中，80%患有骨关节炎。最终致残率为53%。（2）分布 1）性别 2）年龄 3）部位 4）种族4病因 至今不清楚，由多种因素引起，包括遗传、机械性损伤和免疫学因素等。5发病机制 1）机械损伤学说 2）软骨免疫机制学说 3）细胞因子失衡学说。6 病理 oa病理改变可见于关节软骨、软骨下骨、滑膜和关节囊。（二） 临床特点1特点 起病缓慢、早期无明显症状，发展到一定阶段出现关节疼痛、僵硬、肿胀、膨大等症状。2实验室检查 oa无特异的实验室指标。3影像学检查 x线片典型表现为关节间隙狭窄，骨质僵化及囊性变等。4诊断 1）诊断原法性oa，必须排除各种继发性oa。2）国际上一般把具有临床症状的病人才诊断为oa，仅有影像学改变无症状者，为影像学oa。3）国内多采用美国分湿病学会1995年修订的诊断标准。（三）康复评定1疼痛评定 采用视觉模拟评分指标；结果：03轻度；47中度；810重度。2肢体围度和关节周径的测量。3肌力评定 膝关节oa：骨四头肌等；髋关节oa：髋屈、伸肌群肌力等。4关节活动测量 评定目的：在于了解受累关节的关节活动受限程度，进而判断是否对日常生活活动产生影响。5手功能评定。6下肢功能评定 harris髋关节功能评定标准；hss膝关节评定系统；maryland足功能评分标准。7日常生活活动能力评定 关节功能障碍对adl影响的评定；stewart躯体活动能力评定。8生活质量评定 可用meenan关节影响测定量表（the arthritis impact measurement scaie,aims）来评定。（四）康复治疗1康复治疗目标 1）减轻或消除关节疼痛；2）保护关节，减轻受累关节的负荷；3）恢复关节功能，改善关节活动范围、增强肌力；4）改善步态和步行能力；5）改善日常生活活动能力，提高生活质量。2康复治疗措施和方法 （1）减轻关节负荷，调整和限制活动量。 （2）物理因子治疗：温热疗法、高频电疗法等。 （3）运动疗法：采用运动疗法应遵循的原则：因人而异，主动运动为主、被动运动为辅、循序渐进、持之以恒、舒适、无痛、局部运动与全身运动相结合、避免过度运动。 （4）关节松动技术：急性期关节肿胀、疼痛明显时；采用1，2级手法：慢性期伴有关节僵硬和关节周围组织粘连、挛缩时；采用3，4级手法。（5）按摩、针灸：具有活血通络，消炎止痛的作用。其中针灸缓解oa疼痛的效果较为明显。（6）辅助工具的使用：矫形器，助行器等。（7）药物治疗： 非特异性药物：镇痛药，非甾体类消炎药，甾体类消炎药。 特异性药物：透明质酸等。（8）中药：强调辨证论治。 （9）手术治疗：关节清理术、关节切除术等。（10）心理治疗：有助于预防和控制疼痛及关节活动障碍。（11）健康教育： 目标：减轻焦虑、加强治疗方面的合作及增强关节功能和自我形象的行为转变。主题：骨关节炎自然病程及其对运动、心理、工作和休闲活动方面影响的讨论。三、教学时数 3四、授课方法 课堂讲授和实验操作第十二章