姑息治疗对晚期肿瘤患者抑郁焦虑及生活质量的影响

姑息治疗对晚期肿瘤患者抑郁焦虑及生活质量的影响 摘要：目的：观察姑息治疗对晚期肿瘤患者抑郁焦虑及生活质量的影响。方法：81例晚期肿瘤患者随机分为研究组与对照组，进行不同方式的姑息治疗，治疗前后对所有患者的抑郁焦虑及生活质量进行调查。所用量表为医院焦虑抑郁量表 （hospital anxiety and depression scale，HAD）、世界卫生组织生活质量简表。结果：治疗前两组患者抑郁焦虑及生活质量差异不明显（P0.05）。干预治疗后研究组抑郁焦虑程度较干预前明显减轻，明显轻于对照组，生活质量得分也显著高于对照组（P0.05。其他一般资料及疾病特征比较，差异无统计学意义，具有可比性（P0.05）。见表1。 1.2 研究工具一般情况调查表：a人口学资料，性别、年龄、民族、教育水平、 婚姻状况、家庭月收入等。b疾病信息，疾病诊断、分期、生活质量评分等。疾病情况由调查者根据病例填写。医院焦虑抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HAD）4：包括焦虑和抑郁2个分量表，每个分量表分别由7个条目组成，每个条目均用03级数字评分法来评定，最低分均为0，最高分均为21，不论A（焦虑，anxiety）及D（抑郁，despression），凡07分为无症状（noncase），810分可疑症状（doubtful case），11分为确诊病例（case），分数越高，说明焦虑或抑郁的程度越高。焦虑分量表的 Cronbachs系数为0.92， 抑郁分量表为0.84生活质量测定量表简表（WHOQOL-BREF）5。由26个条目组成，包括生理领域（PHYS）、心理领域（PSYCH）、社会关系领域（SOCIL）、环境领域（ENVIR）4个领域24个条目、总的生存质量和总的健康状况2个条目。每个条目分为5个等级，分别为1-5分，得分越高，说明生活质量越好。该量表已被证实具有较好的信度和效度。 1.3研究方法 1.3.1 调查方法 前瞻性研究，采用单盲法，两组患者都在不知情的情况下接受试验，遵照NCCN临床实践：生存指南（2015.V1）对患者抑郁焦虑情况进行筛查、初始评估、干预、再次评估。两组患者均在在干预前及干预2周后各做一次抑郁焦虑及生活质量等量表的评定。均由经过统一培训的调查员发放问卷，请患者自行填写，对于符合条件、不能亲自填写的患者，由调查员按照统一的方式读出问题，根据患者的回答客观记录。疾病及治疗资料由调查员查阅病历进行客观填写。治疗组成员包括主管医生、责任护士、调查员、心理调解人员、家属。 1.3.2干预方法 两组患者均接受常规个体化姑息治疗，此外研究组还接受课题组成员提供的更为全面、详细的干预措施。具体如下：姑息性症状管理：两组患者均接受缓解自身躯体症状的治疗，如电解质紊乱、疼痛、气短等不适，治疗措施包括药物、姑息性手术、姑息性放化疗等，接受副作用小的中药抗肿瘤及免疫治疗。活动及锻炼：研究组接受指导进行活动及能量储备。活动方式因人而异，循序渐进，尽量坚持。如安排患者在清晨、食后及睡前散步20-30 min。对有骨转移、截瘫等活动障碍患者可由责任护士指导并协助给予翻身、上肢抗阻力锻炼等。能量储备措施包括建议患者活动前预先计划、不重要的活动不做、自己调整速度、增加休息和将高消耗的活动安排在精力最充沛时等，必要时要求家属协助。对照组则按患者意愿随意活动，接受常规翻身等护理。心理干预：研究组患者入院后主管医师及时与其沟通病情，内容据患者具体情况个体化制定，以使患者对自身的病情、治疗方案及治疗目标有清晰的认识，消除恐惧心理，更好地配合治疗。责任护师给予优质护理及宣教，与患者建立良好的沟通，取得患者及家属的信任。对存在焦虑抑郁等负性情绪的患者及时给予心理疏导，严重的使用药物治疗。并且每周有医护人员组织患者或其家属进行回访，认真聆听他们的意见，及时为患者寻求社会支持，向家属讲解抑郁焦虑的知识，使其理解心理疏导，家属的关爱与支持能使抑郁焦虑得到改善。多介绍一些抗癌成功的病例，增强患者的信心，调节情绪。对压力较大情绪不稳定的家属也给予健康教育及鼓励。对照组仅给予及时解答患者及家属疑问，给予常规抗焦虑、抗抑郁药物调理。睡眠干预：研究组患者给予科学的睡眠指导，保证睡眠质量，体质差的患者建议在不影响夜间休息的情况下可以随时小睡，夜间睡眠差者给予干预措施，包括睡觉和起床有固定的时间、避免长时间午睡等和建立诱导睡眠的环境（如，黑暗、安静、舒适）。作息时间明显不同的患者适当调开，尽量不住一个病房；可根据患者的爱好听音乐、广播、临睡前热水泡脚等措施促进睡眠。对照组仅提供改善睡眠药物治疗。营养干预：研究组每周监测患者的体重、水和电解质的平衡，给予饮食指导，及时与营养师联系，制定改善患者营养状况计划。指导家属制定适合患者的食谱，提高患者食欲。食欲差者给予深静脉置管后进行肠外营养及醋酸甲地孕酮改善食欲。对照组仅根据病情给予肠外营养及醋酸甲地孕酮治疗。疼痛管理：存在疼痛症状的病例研究组除给予三阶梯镇痛及疼痛辅助药物治疗外，还进行心理暗示、鼓励，使其从精神上摆脱恐惧感，有效配合治疗和护理。对照组仅给予药物镇痛。实施人性化关怀：实验组病人按病人要求可住单人房间，病房布置温馨、舒适、整洁、安静；对照组病人则住双人或三人标 准房间。 1.4 统计学方法 应用SPSS16.0软件进行统计分析。计量资料以（xs）均数标准差不会打表示，采用t检验。计数资料以百分数表示，采用2检验。以P0.05）。干预治疗后研究组患者郁焦虑较治疗前明显减轻（2=16.914，P=0.001），而对照组患者减轻程度不明显（2=4.509，P=0.105）。见表2。 2.2 干预前后研究组与对照组生活质量情况比较 干预前两组患者生活质量得分比较差异不明显（P0.05）。干预后，研究组生活质量得分明显高于对照组（P0.05）。干预后研究组生活质量得分较治疗前明显提高，差异有统计学意义（P0.05）。见表3。 3讨论 医学心理学研究表明，在持续的应激状态下，人体免疫功能减退，促使了肿瘤的发生、发展。心理因素对癌症的影响主要是通过心理-神经-内分泌-免疫轴来实现的。具体：消极情绪对大脑皮层的直接作用：前苏联学者在动物实验中用电击或其它创伤性刺激引起实验动物中枢神经系统的过度紧张，可促使自发性肿瘤的产生：不良心理因素可引起内分泌功能的失常，导致激素间和激素与受体间的相互作用失调，从而促使肿瘤细胞的快速生长；不良情绪通过下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能紊乱来影响免疫系统，从而影响癌症的发生、发展和转归6。反之亦然，由于恶性肿瘤的难治性及肿瘤本身及其治疗带来的各种不适症状，面对死亡的恐惧和躯体的痛苦， 90%的肿瘤患者可能并发各种各样的心理问题，甚至 1/3的患者被吓死。这种心理影响贯穿于恶性肿瘤发生、 发展的各个阶段。同时，这种生理-心理反应不但会加重患者的某些症状，如疼痛、疲劳等，而且会导致患者出现不良行为，极大地影响了患者的生活质量6。可见，恶性肿瘤与不良心理两者相互影响、相互促进、互为因果，形成恶性循环：肿瘤的诊断消息-情绪反激（焦虑、 悲愤、 忧郁） -机体免疫功能低下-病情加重-情绪更消极7。因此，治疗肿瘤患者的精神症状，改善肿瘤患者的心理状况，可提高免疫功能，进一步延长患者的生存期8，9。这也是新时期对肿瘤综合治疗的新的诠释。据报道，癌症患者抑郁症的发病率为正常人群的24倍，高达20%-50% 。 而且，肿瘤的死亡率和抑郁情绪有着密切的联系，高抑郁分数者死于肿瘤的人是其他人的2倍，说明抑郁情绪可导致或加速肿瘤的发展7。对姑息治疗的定义为“对那些对治愈性治疗无反应的病人的积极整体照顾，包括疼痛及其他症状的控制，并重视和解决病人心理、社会和精神方面的问题，其目的是使病人及家属获得最好的生活质量，在疾病的早期姑息治疗的很多内容可以与抗癌治疗同时进行”10本研究说明综合干预措施对改善抑郁焦虑有明显的优势及成效。目前研究已证实运动对减轻晚期肿瘤患者的抑郁焦虑有明显疗效，但对于晚期肿瘤患者应注意活动的方式及度的把握，避免病理性骨折等危险事件的发生。对存有严重心理障碍的患者及时给予药物调理，我们使用心理疏导配合“氟哌噻吨美利曲辛（黛力新）”、“多塞平”11纠等药物治疗患者的焦虑、抑郁症状，收到良好效果。经过长期抗肿瘤治疗及肿瘤的高消耗，患者多有营养不良、恶病质等症状，目前研究已证实科学的饮食指导能够促进机体的新陈代谢、增强机体抵抗力，从而有效地缓解疲劳，对减轻抑郁焦虑有一定作用。合理地使用“皮质类固醇激素”12及“醋酸甲地孕酮”13引已被证实能够降低提高能量代谢水平，增加患者食欲。 总之， 肿瘤晚期患者焦虑、抑郁水平高，影响到生活质量各方面。对躯体和功能方面的影响给予积极对症治疗，对心理、社会方面的影响，给予心理干预14，帮助患者寻求广泛的社会支持，症状较重者及时给予药物治疗，可全面改善肿瘤晚期患者的抑郁焦虑，提高生活质量。 参考文献 1 卢宝金、孙艳霞，白血病初治患者的心理分析及护理J. 河北医科大学学报，2008，29 （4）：609-610， 2 HERMANN CP， LOONEY SW.Determinants of quality of life in patients near the end of life：alongitudinal perspectiveJ.Oncol Nurs Forum，2011，38（1）：23-31. 3 张宜宏 施琪嘉 肿瘤患者的心理治疗J，中国康复，2005，20（1）：56， 4 汪向东，王希林，马弘.心理卫生评定量表手册（增订版）M.北京：中国心理卫生杂志社，1999：223-226 ， 5 张作记.世界卫生组织生存质量测定量表简表/中国行为医学科学编辑委员会.行为医学量表手册M.北京：中华医学电子音像出版社，2005：213-214， 6 梁? 薛慎伍 癌症患者不良心理因素的干预研究现状J.实用医药杂志，2008，25（6）：733. 7 黄丽 罗健 肿瘤心理治疗M北京：人民卫生出版社，2000，48-79 8 张继香 恶性肿瘤患者的心理治疗J.山东中医杂志2005，24（5）：312 9 张曼华 肿瘤患者心理干预研究的现状J.中国行为医学科学2005，14（6）：487 10 Holland JC，Fei E.Cancer medicine（M.5th ed.北京：人民卫生出版社，2001：992. 11 文玉，樊红琨，周 云，等.NSCLC化疗患者抗焦虑抑郁治疗对QOL改善的研究J.实用肿瘤杂志，2009；24（4）：40445. 12 Glare PA.Dunwoodie D.Clark K，et a1.Treatment of nausea and vomiting in terminally ill cancer patientsJ.Drugs，2008；68（18）