甲亢-隋婧PPT课件.ppt

甲状腺功能亢进症Hyperthyroidism,西安交通大学医学院第一附属医院内分泌科隋婧,1,内容,概念病因临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗甲状腺危象浸润性突眼,2,概念,甲状腺功能亢进症：甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状激素过多所引起的一组临床综合征，简称甲亢，是由甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症。甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）：任何原因引起血循环中甲状腺激素过多，引起甲亢表现。,3,甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）包括甲状腺滤泡被炎症破坏、滤泡内储存的甲状腺激素过量进入循环引起的甲状腺机能亢进亚急性甲状腺炎安静型甲状腺炎产后甲状腺炎,概念,4,病因,非甲状腺功能亢进型甲状腺毒症：亚急性甲状腺炎无症状性甲状腺炎桥本甲状腺炎产后甲状腺炎外源性甲状腺素替代治疗异位甲状腺素产生（卵巢甲状腺肿）,5,病因,甲状腺性甲亢垂体性甲亢:垂体肿瘤分泌过多TSH异位性TSH综合征:绒癌、葡萄胎、支气管癌等分泌TSH,6,甲状腺性甲亢,毒性弥漫型甲状腺肿（Graves病）:最常见，85%自主性高功能甲状腺结节或腺瘤毒性多结节性甲状腺肿碘甲亢甲状腺滤泡型癌,7,症状神经过敏、烦躁失眠心悸，心动过速、心律失常乏力、怕热、多汗、体重减轻食欲亢进、大便次数增多或腹泻周期性麻痹（男性）女性月经稀少重症肌无力（1%）,临床表现,8,临床表现,9,症状淡漠型甲亢：老年患者乏力、厌食抑郁、嗜睡体重减轻,临床表现,10,甲亢,甲状腺毒症,突眼,甲状腺肿,临床表现,11,高代谢综合征精神、神经系统心血管系统消化系统肌肉骨骼系统生殖系统内分泌系统造血系统,临床表现:甲状腺毒症,12,临床表现,症状：畏光、流泪复视、视力减退眼部肿痛、刺痛、异物感,13,眼部表现单纯性眼征甲状腺激素增多所致的交感神经兴奋性增高、眼肌紧张性增高浸润性眼征Graves眼病（GO）眶后组织的自身免疫炎症,临床表现,14,体征单纯性突眼无症状轻度突眼：突眼度不超过18毫米瞬目减少炯炯发亮上睑挛缩眼裂增宽,临床表现,15,体征浸润性眼征症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降眼球显著突出突眼度多超过18毫米二侧多不对称少数患者仅有单侧突眼眼睑肿胀，结膜充血水肿眼球活动受限，严重者眼球固定眼睑闭合不全,临床表现,16,临床表现：眼部表现,眼球向前突出，突眼度18mm(正常不超过16mm)眼裂增宽(Dalrymmple征)呈现凝视或惊恐状瞬目减少(Stellwag征)上睑挛缩(VonGraefe征):向下看时,上睑不能随眼球向下移动,角膜上缘露出白色巩膜皱额减退(Joffroy征)：向上看，前额皮肤不能皱起辐辏无能(Mobius征)：两眼球向内聚合能力减弱眼睑颤动(Rosenbach征)：轻轻闭眼时眼睑呈细微颤动,17,临床表现,18,临床表现-甲状腺肿,19,体征:甲状腺：Graves甲亢：弥漫性肿大质软或韧无压痛甲状腺上下极可触及震颤闻及血管杂音,临床表现,20,心动过速：多为窦性心律失常：房早多见，也见房颤、房扑、房室阻滞收缩增强：心尖区S1亢进，III级收缩期杂音心脏增大：心衰脉压差增大：收缩压舒张压,甲状腺毒症临床表现-心血管系统,21,体征心血管系统：心率增快心脏扩大心律失常-早搏、心房纤颤脉压增大少数病例下肢胫骨前皮肤可见粘液性水肿,临床表现,22,胫骨前粘液性水肿,23,实验室检查,三大类检查,甲状腺激素测定,甲状腺自身抗体测定,甲状腺影像学检查,24,实验室检查,血清甲状腺激素测定促甲状腺激素测定甲状腺自身抗体甲状腺摄131I率影像学检查,25,血清TSH和甲状腺激素测定sTSH或uTSH测定是诊断甲亢的首选检查指标，可作为单一指标进行甲亢筛查。甲亢：TSH降低（0.1mU/L)但垂体性甲亢不降低或升高,实验室检查,26,血清TSH和甲状腺激素测定T3、T4是反映功能的良好指标，测定方法稳定。在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定的情况下可良好反映甲状腺功能状态影响TBG的因素妊娠雄激素服用雌激素糖皮质激素低蛋白血症,实验室检查,27,血清TSH和甲状腺激素测定FT3、FT4：测定方法相对不太稳定有影响TBG的因素时选用妊娠肝病服用雌激素肾病糖皮质激素,实验室检查,28,甲状腺自身抗体TRAb(TSH受体抗体）：有商业药盒TSAb（甲状腺剌激抗体）：测定复杂临床应用：可作为病因诊断判断预后停药指标预测新生儿甲亢,实验室检查,29,影像学检查B超颈部CT、MRI甲状腺核素显像,实验室检查,30,甲状腺“火海征”声像图,31,131I摄取：一般情况下不需要与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别Graves甲亢亚甲炎结节性甲肿伴甲亢产后甲状腺炎高功能腺瘤碘甲亢,实验室检查,32,同位素显像甲状腺结节性质判定高功能腺瘤、结节无功能者热结节冷结节,实验室检查,33,Graves甲亢：临床甲亢表现甲状腺弥漫性肿大T3、T4TSH或伴有突眼、胫前粘液性水肿等,诊断,34,结节性甲肿伴甲亢：有甲状腺肿病史临床甲亢表现甲状腺结节性肿大T3、T4，TSH中老年病人多见扫描可见多发热结节或冷热结节,诊断,35,自主功能性腺瘤：甲状腺单结节直径一般在4cm以上临床甲亢表现T3、T4，TSH甲扫：腺瘤部位热结节其余部位显影淡或不显影,诊断,36,鉴别诊断,甲亢与非甲亢所致的甲状腺毒症的鉴别病史甲状腺体征甲状腺摄131I率其他,各种原因的甲状腺炎,37,亚甲炎：有发热等全身症状甲状腺肿大疼痛（放射）T3、T4、TSH131I摄取对激素治疗有特殊效果,鉴别诊断,38,桥本甲状腺炎桥本氏甲亢：兼有桥本和甲亢临床表现与Graves甲亢相似但甲状腺质地较韧血清TgAb和TPOAb高滴度对抗甲状腺药物治疗反应敏感桥本假性甲亢(桥本一过性甲亢）：破坏引起甲亢一过性131I摄取降低,鉴别诊断,39,鉴别诊断,非甲状腺毒症疾病无甲亢症状T3、T4正常TSH正常或偏高摄碘率增高但高峰不前移血中甲状腺抗体阴性,单纯性甲状腺肿,40,鉴别诊断,无高代谢症群，如无食欲亢进，静息状态下心率正常无甲状腺肿大及突眼甲状腺功能正常,神经官能症,注意与眶内肿瘤鉴别球后超声或CT检查甲状腺功能,单侧突眼,41,鉴别诊断,甲状腺不肿大甲状腺功能正常,更年期综合征,糖尿病,消化系统疾病,结核肿瘤,心血管疾病,42,一般治疗注意休息补充足够热量和营养、糖、蛋白质和B族维生素失眠较重者可给镇静安眠剂心悸明显者给受体阻滞剂,治疗,43,治疗方法有三种,抗甲状腺药物(ATD)治疗,甲状腺大部切除术,放射性碘治疗,治疗,44,抗甲状腺药物（ATD）治疗,碘的摄取碘的氧化酪氨酸的碘化碘化酪氨酸的偶联,这些步骤都是在过氧化物酶（TPO）系的催化下完成的,甲状腺激素的合成,45,抗甲状腺药物（ATD）治疗,抗甲状腺药物（ATD）作用机制抑制甲状腺过氧化物酶（TPO）活性,碘的氧化,酪氨酸的碘化,碘化酪氨酸的偶联,抑制甲状腺激素的合成,46,抗甲状腺药物（ATD）治疗,硫脲类：甲硫氧嘧啶（Methylthiouracil,MTU)丙硫氧嘧啶（Propylthiouracil,PTU)咪唑类：甲巯咪唑(Methimazole,MMI,他巴唑)卡比马唑（Carbimazole,CMZ,甲亢平),常用的抗甲状腺药物,47,抗甲状腺药物甲巯咪唑丙基硫氧嘧啶（PTU）适应症:病情轻甲状腺轻中度肿大年龄在20岁以下妊娠甲亢年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者,治疗,48,抗甲状腺药物（ATD）治疗,PTU与MMI比较,PTU可抑制外周T4向T3转化半衰期60分钟，6-8小时给药一次发挥作用迅速，控制症状快不易透过胎盘,MMI半衰期长，为4-6小时在甲状腺内停留时间长可以每天单次使用,49,抗甲状腺药物（ATD）治疗,疗程:1年半治愈率50-60%,常用的治疗方案,初治期,减量期,维持期,疗程,50,Graves甲亢的治疗,51,Graves甲亢的治疗,52,抗甲状腺药物（ATD）治疗,抗甲状腺药物控制症状、恢复血甲状腺激素水平一般约需12个月甲亢是否治愈下丘脑垂体甲状腺轴功能稳定自身免疫系统的功能恢复正常,甲亢是否治愈,53,抗甲状腺药物（ATD）治疗,总疗程至少1.5-2年ATD维持量小、甲状腺肿消失抗甲状腺自身抗体（主要是TSAb）转阴血T3、T4、TSH长期稳定在正常范围内T3抑制试验或TRH兴奋试验恢复正常,停药指标,54,治疗,55,抗甲状腺药物（ATD）治疗,抗甲状腺药物（ATD）治疗过程中可能出现TSH升高可能加重甲状腺肿大、突眼恶化TSH作为甲状腺刺激物，可刺激甲状腺细胞表面免疫相关抗原分子（如TSH受体）的异常表达，诱发产生自身抗体加用甲状腺激素，抑制TSH的升高，可抑制甲状腺自身免疫过程，抑制TSAb的产生,加用甲状腺激素,56,抗甲状腺药物常见副作用：粒细胞减少一般不需要停药减少抗甲状腺药物加用一般升白细胞药物皮疹抗组织胺药物皮疹严重应停药,治疗,57,抗甲状腺药物严重副作用粒细胞缺乏粒细胞缺乏危及生命，通常发生在最初大剂量治疗的2-3个月内及再次用药的1个月内。预防在治疗早期应每周查白细胞一次，若白细胞少于3109/L，中性粒细胞少于1.5109/L应考虑停药。告知病人用药过程中如果出现咽痛、发热、全身不适等症状应迅速到医院检查。,治疗,58,粒细胞缺乏治疗：立即停用抗甲状腺药物禁止使用其他抗甲状腺药物采取无菌隔离措施广谱抗生素皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF）2-5mg/kg.d，或重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（rhGM-CSF）3-10g/kg.d，白细胞恢复正常后即停用,治疗,59,抗甲状腺药物PTU特异性副作用抗中性粒细胞胞浆抗（ANCA）多数病人无临床表现，仅部分呈ANCA相关性小血管炎发热肌肉关节疼痛肺和肾损害多见于中青年女性处理：停用后多可恢复少数重症需大剂量激素和免疫抑制剂治疗建议：有条件者在PTU治疗前测定ANCA抗体并在治疗过程中监测尿常规及ANCA抗体,治疗,60,抗甲状腺药物-肝损害发生率低（0.1%-0.2%）他巴唑主要引起胆汁郁积PTU肝细胞损害轻者停药后可恢复重症可引起肝坏死,治疗,61,ATD致肝损的临床表现,ATD引起的肝损害多见于用药后3个月内据报道最早可在服药1天内发生最长者可在1年后发生PTU肝损害为变态反应性肝炎伴肝细胞损伤。活检显示以不同程度的肝细胞坏死为主，主要表现为转氨酶升高他巴唑肝损害以肝内淤胆为主。活检显示肝细胞结构得到保留，有小管内胆汁淤积和轻度门静脉周围炎症，主要表现为胆红素升高,62,ATD致肝损的治疗,亚临床肝损害时不需停药，可减少剂量继续治疗，密切观察肝功能情况，若其进行性恶化则立即停药。停药后多数病人肝功能有望恢复，少数病人由于停药太晚或肝损害过重病情仍持续进展，最终死于肝衰竭。,63,ATD致肝损的治疗,严重肝损停药后治疗包括两方面：（1）肝损害的治疗：全身支持疗法及保肝治疗；短期应用激素，其依据是可能存在的免疫或变态反应；急性肝衰竭：人工肝，肝移植。（2）甲亢的治疗：受体阻制剂改善甲亢症状；因抗甲状腺药物间可能存在交叉过敏反应，不主张换用另一种药物；病情稳定后改用手术或放射性碘，以放射性碘治疗为首选。,64,抗甲状腺药物（ATD）治疗,疗效肯定一般不导致永久性甲减方便、经济、安全疗程长停药后复发率高少数病人发生严重肝损害或粒细胞缺乏,优点,缺点,65,碘剂作用机制抑制T4的释放抑制T4的合成（Wolff-Chaikoffeffect)抑制T4向T3的转化适应证甲状腺危象手术前准备甲亢患者应低碘饮食,否则甲亢不易控制,治疗,66,其他抗甲状腺药物受体阻滞剂地塞米松锂剂,治疗,67,其他治疗-受体阻滞剂,阻滞受体，缓解交感神经兴奋症状。抑制5脱碘酶活性，抑制T4向T3转换。,作用,用途,甲亢初治期术前准备与碘剂合用131I治疗前后的辅助治疗甲亢危象抑制心肌收缩力。充血性心衰、房室传导阻滞、支气管哮喘患者禁用。,68,手术适应症：中重度甲亢长期药物治疗无效或停药后复发甲状腺较大结节性甲状腺肿伴甲亢自主性高功能腺瘤疑及与甲状腺癌并存者儿童甲亢用抗甲状腺药物治疗效果差者妊娠甲亢需大剂量抗甲状腺药物方能控制症状者可在妊娠中期进行手术治疗,治疗,69,术前准备术前必需用抗甲状腺药物充分治疗至症状控制、心率80次分，T3、T4在正常范围于术前2周开始加服复方碘溶液，每次35滴，每日13次，以减少术中出血,治疗,70,手术手术方式：一侧甲状腺全切另一侧次全切，留4-6g甲状腺组织也可行双侧甲状腺次全切除每侧留2-3g甲状腺组织并发症：甲状旁腺功能低下喉返神经损伤甲减,治疗,71,适应证：成人Graves甲亢伴甲状腺肿大度以上；ATD治疗失败或过敏；甲亢手术后复发；甲亢性心脏病或甲亢伴其它病因的心脏病；甲亢并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少；老年甲亢；甲亢并糖尿病；毒性多结节性甲状腺肿；自主功能性甲状腺结节合并甲亢。,131I治疗甲亢的适应证、相对适应证和禁忌证,72,相对适应证：青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证；甲亢合并肝、肾等脏器功能损害；浸润性突眼；对轻度和稳定期的中、重度浸润性突眼可单用131I治疗甲亢，对进展期患者，可在131I治疗前后加用泼尼松。禁忌证：妊娠，哺乳。131I治疗后6个月内需避孕。,131I治疗甲亢的相对适应证和禁忌证,73,甲状腺具有高度选择性摄取131I的功能。,甲亢病人甲状腺对摄取131I的高摄取率。,131I治疗甲亢的原理,增生的甲状腺组织受到131I所发射的射线的照射而遭到破坏，使甲状腺激素生成减少、甲亢缓解或治愈。,131I发射的射线分支比为99%，组织中的射程平均为1mm，最大为2.2mm，对甲状腺周围组织及甲状旁腺损害轻。,74,碘治疗后的反应,75,服131I后两周内出现反应称之为早期反应。,少数患者可出现轻微反应，如：胃肠道反应（厌食、恶心、呕吐）、乏力、皮肤瘙痒、甲状腺局部胀痛等。这些症状常和个体敏感性有关，一般无需特殊处理，数天内可自行消失。症状稍重者可对症处理。,碘治疗后的反应,76,服131I两周后出现的反应称之为晚期反应。,粒细胞减低血小板减低肝肾功能受损甲状腺功能低下(甲低)131I治疗失败后6个月后可进行第二次治疗,碘治疗后的反应,77,诱因感染、手术、创伤、精神刺激及131I治疗临床表现高热或过高热大汗心动过速（140次/分以上）烦躁，焦虑不安，谵妄恶心，呕吐，腹泻严重患者可有心衰、黄疸、休克及昏迷诊断主要靠临床表现综合判断，高度疑似病例按危象处理,甲状腺危象,78,治疗一般治疗：去除诱因注意保证足够热量及液体补充，每日补充液体3000-6000ml高热者积极降温，必要时进行人工冬眠有心衰表现者使用洋地黄及利尿剂,甲状腺危象,79,危象救治措施1.迅速抑制甲状腺激素合成:首选丙基硫氧嘧啶(PTU)300毫克每6小时口服或鼻饲1次，或他巴唑30毫克每6小时次。大剂量硫脲类药物可在小时内阻断甲状腺激素合成。2.迅速抑制甲状腺激素释放：碘化钠250毫克静脉滴注，每6小时次；或口服复方碘溶液1020滴，每8小时次。3.清除血中过多的甲状腺激素：换血;血浆去除;血液透析;腹透。以上这些在其它措施无效时，有条件医院可试用。4.降低周围组织对甲状腺激素的反应:心得安2060毫克，每46小时口服次或以每分钟毫克速度静注，可用至210毫克；或用利血平毫克，每46小时肌注次。5.应用肾上腺糖皮质激素:氢化考的松每日200300毫克或地塞米松每日1530毫克，分次静滴。6.对症