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南宁市医疗机构设置可行性分析报告1、基本情况：申请人姓名 ，性别 ，年龄 ，医师级别 ，职称 ，执业类别： ，专业： 。身份证号码 。选址： 城区 路 。拟设机构名称 ，服务方式 。2、拟设医疗机构法定代表人（负责人）个人专业履历： 3、所在地周围人口概况、医疗机构（医院、社区卫生服务机构、诊所）分布情况，医疗服务需要分析： 4、医疗机构功能、服务半径与周围其他医疗机构的关系和影响： 5、拟设医疗机构的仪器、设备配备情况： 6、资金来源、投资方式、投资总额、注册资本及资信证明： 7、拟设医疗机构人员情况（包括医师、护士、检验、药剂人员）：姓名性别专业类别科 目资 格毕业院校原执业单位设置单位（签章）： 申请设置人： 申请日期：20 年 月 日南宁市医疗机构设置可行性分析报告（示范文本）1、基本情况：申请人姓名 张三 ，性别 男 ，年龄 30 ，医师级别 执业医师 ，职称 主治医师 ，执业类别： 临床 ，专业： 内科 。身份证号码 450100xxxxxxxxxxx 。选址：南宁市青秀区xx路东二里xx号。拟设机构名称 南宁张三内科诊所 ，服务方式 门诊服务 。2、拟设医疗机构法定代表人（负责人）个人专业履历：1995年7月至2000年10月在南宁市xx医院内科工作，取得执业医师及主治医师资格；2000年12月从单位辞职后，聘用到南宁xx门诊部工作；现已辞去该门诊部工作，自行开办内科诊所。 3、所在地周围人口概况、医疗机构（医院、社区卫生服务机构、诊所）分布情况，医疗服务需要分析： 所选地点周围住宅小区居民、外来人员等约1.5万人，该址周围500米范围内无国有医院、社区卫生服务机构，只有口腔诊所1 家。居民常见病、多发病的诊疗半径较远。对开展基本医疗及预防保健服务有较强烈的需求。本人认为在此开设一家内科诊所是可行的。 4、医疗机构功能、服务半径与周围其他医疗机构的关系和影响： 本诊所开设后可为周围500米范围内的居民和流动人口提供基本的医疗服务，可作为国有医疗机构、社区卫生服务机构诊疗工作的必要补充。 5、拟设医疗机构的仪器、设备配备情况： 按医疗机构基本标准的要求及内科诊疗常规技术的要求配备： 诊疗桌椅、诊察床、听诊器、体温计、血压计、氧气瓶、内科常用药品及急救药品等。 6、资金来源、投资方式、投资总额、注册资本及资信证明： 资金来源主要是自筹，预计投入约8万元，其中固定资产（含房屋及装修）约5万元，流动资金3万元。可提供银行出具的存款证明。 7、拟设医疗机构人员情况（包括医师、护士、检验、药剂人员）：姓名性别专业类别科 目资 格毕业院校原执业单位张三男临床内科执业医师广西xx大学南宁xx门诊部（已辞职）李x女护理护理执业护士南宁xx学校南宁xx诊所（已辞
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