耳鼻喉科学重点.doc

1. 鼻由外鼻、鼻腔和鼻窦三部分组成。2. 外鼻软骨支架主要由鼻外侧软骨和大翼软骨组成，骨支架则由鼻骨、腭骨鼻突和上颌骨额突组成。3. 危险三角区：外鼻的静脉主要经内眦静脉和面静脉汇入颈内静脉，内眦静脉又可经眼上、下静脉与海绵窦相通。面部的静脉无瓣膜，血液可双向流动，鼻部皮肤感染可造成致命的海绵窦血栓性静脉炎。临床上将鼻根部与上唇三角区域称为危险三角。4. 一般所指的鼻腔为固有鼻腔，固有鼻腔经鼻内孔（鼻翼内侧弧形的隆起，也称鼻阈）与鼻前庭交通。5. 利特尔区：鼻中隔最前下部的粘膜下血管密集，分别由颈内动脉系统和颈外动脉系统的分支聚成血管丛。该区称为利特尔区。6. 后鼻孔:主要由蝶骨体（上）、蝶骨翼突内侧板（外）、腭骨水平部后缘（底）、犁骨后缘（内，即左右后鼻孔分界）、围绕而成。7. 鼻甲：鼻腔外侧壁从上到下有三个呈阶梯状排列的长条骨片，分别称为上、中、下鼻甲。每个鼻甲的下方与鼻腔外侧壁均形成一个间隙，分别称为上、中、下鼻道。8. 以中鼻甲前部下方游离水平为界，其上方鼻甲与鼻中隔之间的间隙称为嗅沟或嗅裂；在该水平以下，鼻甲与鼻中隔之间的不规则腔隙则为总鼻道。9. 钩突、筛泡：中鼻道外侧壁上有两个突起，前下者呈弧形嵴状隆起，名钩突；其后上方的隆起，名筛泡。10. 鼻道窦口复合体：以筛隐窝为中心的解剖结构，包括中鼻甲、钩突、筛泡、半月裂，以及额窦、前组筛窦和上颌窦的自然开口等，称之为鼻道窦口复合体（OMC）。11. 蝶腭动脉经蝶腭孔进入鼻腔，分为内侧支和外侧支。外侧支分成数目不等的鼻后外侧动脉，并进一步分成下鼻甲支、中鼻甲支和上鼻甲支供应鼻腔外侧壁后部、下部和鼻腔底。内侧支也叫鼻腭动脉横行于鼻腔顶部，经蝶窦开口的前下方至鼻中隔后部，分出鼻后中隔动脉，供应鼻中隔后部和下部。鼻腭动脉、筛前动脉、筛后动脉、上唇动脉和腭大动脉，在鼻中隔下部的粘膜下交互吻合，形成动脉丛，称之为利特尔动脉丛，是临床上鼻出血最常见的部位，此区称为利特尔区。12. 鼻腔前部、后部和下部的静脉汇入颈内、外静脉，鼻腔上部静脉则经眼静脉汇入海绵窦，亦可经筛静脉汇入颅内的静脉和硬脑膜窦（如上矢状窦）。鼻中隔前下部的静脉构成静脉丛，称克氏静脉丛，为该部位出血的重要来源，老年人下鼻道外侧壁后部近鼻咽处有表浅扩张的鼻后侧静脉丛，称为吴氏鼻-鼻咽静脉丛，常是后部鼻出血的主要来源。13. 鼻窦分四对，分别是上颌窦、筛窦、额窦和蝶窦。前组鼻窦包括上颌窦、前组筛窦和额窦，窦口均位于中鼻道；后组鼻窦包括后组筛窦和蝶窦，前者窦口位于上鼻道，后者开口位于上鼻道后上方的蝶筛隐窝。（鼻泪管开口于下鼻道）14. 鼻腔、鼻窦及其被覆上皮的结构赋予了鼻腔特殊的功能，如通气、过滤、清洁、加温、加湿、共鸣、反射、嗅觉。15. 生理性鼻甲周期：正常人体鼻阻力呈现昼夜及左右有规律的和交替的变化，这种变化主要受双侧下鼻甲充血状态的影响，约间隔27小时出现一个周期，称之为生理性鼻甲周期。16. 鼻测压计又名鼻阻力计。鼻阻力是鼻腔对呼吸气流的阻力。鼻瓣膜区是鼻阻力的主要来源。17. 鼻骨骨折应在外伤后23小时内尽早处理，此时组织尚未肿胀。一般不宜超过10天，以免发生畸形愈合。18. 脑脊液鼻瘘确诊依靠葡萄糖定量分析，其含量约在1.7mmol/L(30mg%)以上。19. 急性鼻炎：是由病毒感染引起的鼻腔粘膜急性炎症性疾病，俗称“伤风”、“感冒“，有传染性，四季均可发病，但冬季更多见。20. 慢性鼻炎分为：慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎。21. 慢性单纯性鼻炎与慢性肥厚性鼻炎的鉴别诊断症状与体征慢性单纯性鼻炎慢性肥厚性鼻炎鼻塞间隙性、交替性持续性鼻涕略多，粘液性不多，粘液性或黏脓性，不易擤出嗅觉减退不明显可有闭塞性鼻音无有头痛、头昏可有常有咽干、咽痛可有常有耳鸣，耳闭塞感无可有下鼻甲形态粘膜肿胀，暗红色，表面光滑粘膜肥厚，暗红色，表面不平，呈结节状或桑椹样，鼻甲骨大下鼻甲弹性柔软，有弹性硬实，无弹性对麻黄碱反应有明显反应反应小或无反应治疗非手术以手术为主22. 变应性鼻炎（AR）：是发生在鼻粘膜的变态反应性疾病，以鼻痒、喷嚏、鼻分泌亢进、鼻黏膜肿胀等为其主要特点，常伴有鼻窦的变态反应性炎症。分为常年性变应性鼻炎（PAR）和季节性变应性鼻炎（SAR）。发病机制属于型变态反应。23. 下列情况应考虑为鼻息肉病：有鼻息肉前期手术及术后复发史；糖皮质激素治疗有效；息肉样变黏膜与正常黏膜无明显分界线；双侧鼻及鼻窦黏膜广泛性炎症反应和息肉样变性，累积多个鼻窦；组织学以嗜酸性粒细胞侵润为主。24. 鼻息肉患者有支气管哮喘、阿司匹林耐受不良，则为阿司匹林耐受不良三联征（widal三联征）。25. 鼻中隔偏曲:是指鼻中隔偏向一侧或两侧、或局部有突起、引发鼻腔功能障碍，如鼻塞、鼻出血和头痛等。26. 鼻出血（重点）27. 鼻出血的治疗：属于急诊。包括一般处理、鼻局部处理（鼻局部处理包括：烧灼法、填塞法、鼻腔或鼻咽部气囊或水囊压迫、血管结扎法、血管栓塞法。）、全身治疗（镇静剂、止血剂、维生素）、严重者住院观察，有贫血、休克者矫正贫血，抗休克、反复出血者可考虑手术治疗。28. 各个鼻窦引起的头痛和疼痛各有特点：1 急性上颌窦炎：眶上额部痛，可能伴有同侧颌面部痛或上颌磨牙痛。晨起轻，午后重。2 急性筛窦炎：一般头痛较轻，局限于内眦或鼻根部，也可放射至头顶部。前组筛窦炎的头痛有时与急性额窦炎相似，后组筛窦炎则与急性蝶窦炎相似。3 急性额窦炎：前额部周期性痛。晨起即感头痛，逐渐加重，至午后开始减轻，晚间则完全消失，次日又重复发作。4 急性蝶窦炎：颅底或眼球深处钝痛，可放射至头顶和耳后，亦可引起枕部疼痛。早晨轻，午后重。29. 鼻窦炎的治疗原则：根除病因；解除鼻腔鼻窦引流和通气障碍；控制感染和预防并发症。30. 真菌性鼻及鼻窦炎（FRS）：为鼻科临床常见的一种特异性感染性疾病。多在机体长期使用抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂或接受放射治疗等情况下发生，也可以在一些慢性消耗性疾病如糖尿病、烧伤致机体抵抗力下降的情况下发生。也可以在正常机体抵抗力下降时发生。 较常见的致病真菌为曲霉菌。31. FRS从病理学角度分为两大类型：非侵袭型真菌性鼻及鼻窦炎（NIFRS）和侵袭型真菌性鼻及鼻窦炎（IFRS）。NIFRS又可分为真菌球（FB）和变应性真菌性鼻及鼻窦炎（AFRS);IFRS又可分为急性侵袭性真菌性鼻及鼻窦炎（AIFRS）和慢性侵袭性真菌性鼻及鼻窦炎（CIFRS）。32. 鼻内镜手术并发症：1 颅内并发症：包括颅内血肿、气脑、脑脊液鼻瘘、脑膜膨出及脑实质损伤等。2 眶及眶周并发症：视力障碍、眶内血肿或气肿、眼球运动障碍。3 鼻内并发症：术腔黏连闭塞、窦口闭锁、出血 、全身并发症（感染中毒性休克综合征、哮喘发作、恶性高热、局麻及全麻所致的心律失常及死亡等。33. 咽自上而下分为鼻咽、口咽和喉咽。34. 咽鼓管咽口位于下鼻甲平面后端后方1.01.5cm处。咽口上方有一处隆起部分称咽鼓管圆枕，咽鼓管圆枕后上方咽后壁之间有一处凹陷称为咽隐窝，其上方与颅底破裂孔邻接（鼻咽癌转移入脑途径）。35. 咽峡：系由上方的腭垂（悬雍垂）和软腭游离缘、下方舌背、两侧舌腭弓和咽腭弓共同构成的一个环形狭窄部分。36. 梨状窝：在喉口两侧各有两个较深的隐窝名为梨状窝。喉上神经内支经此窝入喉并分布于其黏膜之下。37. （看看）咽旁隙：又称咽侧间隙或咽颌间隙，位于咽外侧壁（咽上缩肌）和翼内肌筋膜之间，与咽后间隙仅一薄层筋膜相隔，左右各一，形如锥体。锥底向上至颅底，锥尖向下达舌骨。内侧与颊咽筋膜及咽缩肌与扁桃体相邻；外侧为下颌骨升支、腮腺的深面及翼内肌；后界为颈椎前筋膜。咽旁隙以茎突及其附着肌为界又分为前隙（肌隙或茎突前隙）和后隙(神经血管隙或茎突后隙）两部分。前隙较小，内有颈外动脉及静脉丛通过，内侧与扁桃体毗邻；外侧与翼内肌紧密相连；后隙较大，内有颈内动脉、颈内静脉、舌咽神经、迷走神经、舌下神经、副神经、交感神经干等通过，另有颈深淋巴结上群位于此隙。38. 咽淋巴环：咽黏膜下淋巴组织丰富，较大淋巴组织团块呈环状排列，称为咽淋巴环，主要由咽扁桃体（腺样体）、咽鼓管扁桃体、腭扁桃体、咽侧锁、咽后壁淋巴滤泡及舌扁桃体构成内环。内环淋巴流向颈部淋巴结，后者又互相交通，自成一环，称外环，主要由咽后淋巴结、下颌下淋巴结颏下淋巴结等组成，咽部淋巴均流入颈深淋巴结。39. 扁桃体周间隙：扁桃体外侧与咽腱膜和咽上缩肌相邻，咽腱膜与被膜之间有疏松结缔组织，形成一潜在间隙，称为扁桃体周间隙。（扁桃体手术在此间隙内进行？）40. 咽的生理功能：呼吸功能、参与语言形成、吞咽功能、防御保护功能（咽反射）、调节中耳气压作用、扁桃体的免疫功能。41. 慢性咽炎依据病理可分为：慢性单纯性咽炎、慢性肥厚性咽炎、萎缩性咽炎与干燥性咽炎。42. 乙型溶血性链球菌为急性扁桃体炎的主要致病菌。急性扁桃体炎分为三类：急性卡他性扁桃体炎（多为病毒引起）、急性滤泡性扁桃体炎和急性隐窝性扁桃体炎。43. 急性扁桃体炎的局部并发症包括：炎症直接波及临近组织，常导致扁桃体周脓肿。也可引起急性中耳炎、急性鼻炎及鼻窦炎、急性喉炎、急性淋巴结炎、咽旁脓肿等。44. （选择P140）慢性扁桃体炎：链球菌和葡萄球菌为主要致病菌。可分为三型：增生型、纤维型和隐窝型。45. 慢性扁桃体炎的鉴别诊断：扁桃体生理性肥大：小儿和青少年，无自觉症状，隐窝清洁、无分泌物潴留，无黏连，柔软。扁桃体角化症：隐窝上皮过度角化，形成白色沙粒样物质，坚硬、附着牢固，用力擦形成出血创面。扁桃体肿瘤：单侧迅速肿大并有溃疡，同侧颈淋巴结肿大。活检确诊。46. 慢性扁桃体炎并发症：发生变态反应，产生各种并发症，如风湿性关节炎、风湿热、心脏病、肾炎等。此外常被视为全身感染“病灶”之一。47. 扁桃体切除术适应症：1 慢性扁桃体炎反复急性发作或多次并发扁桃体周脓肿。2 扁桃体过度肥大，妨碍吞咽、呼吸及发声功能。3 慢性扁桃体炎已成为引起其他脏器病变的病灶，或与临近器官的病变有关联。4 白喉带菌者，经保守治疗无效时。5 各种扁桃体良性肿瘤，可连同扁桃体一并切除；对恶性肿瘤则应慎重。48 扁桃体切除术禁忌症：1 急性炎症时，一般不施行手术，宜在炎症消退23周后切除扁桃体。2 造血系统疾病及有凝血机制障碍者，一般不手术。若扁桃体炎症会导致血液病恶化，必须手术切除时，应充分准备，精心操作，并在整个围手术期采取综合治疗。3 严重全身性疾病。4 在脊髓灰质炎及流感的呼吸道传染病流行季节或流行地区以及其他急性传染病流行时，或患呼吸道 感染病期间，不宜手术。5 妇女月经期前和月经期、妊娠期，不宜手术。6 患者亲属中免疫球蛋白缺乏或自身免疫病的发病率高，白细胞计数特别低者，不宜手术。49 扁桃体摘除术的手术方法有：扁桃体剥离术、扁桃体挤切术。50 扁桃体摘除术手术并发症：出血、伤口感染、肺部并发症51 腺样体面容：儿童腺样体肥大时，由于长期张口呼吸，影响面骨发育，上颌骨变长，腭骨高拱，牙列不齐，上切牙突出，唇厚，缺乏表情，出现所谓腺样体面容。52 鼻咽血管纤维瘤：为鼻咽部最常见的良性肿瘤，与一般纤维瘤不同，为致密结缔组织、大量弹性纤维和血管组成，长发生于1025岁青年男性，故又名“男性青春期出血性鼻咽血管纤维瘤”。病因不明。（禁忌活检）53 鼻咽癌发生与遗传、病毒（EB病毒）及环境因素等有关。54 鼻咽癌多发生于鼻咽部咽隐窝及顶前壁，98%属于低分化鳞癌。55 （简答）鼻咽癌的临床表现：1 鼻部症状：早期可有回缩涕中带血或擤鼻涕中带血，时有时无。瘤体增大后可堵塞后鼻孔，引起鼻塞，始为单侧，继而双侧。2 耳部症状：发生于咽隐窝者，瘤体早期可压迫或阻塞咽鼓管咽口，引起该侧耳鸣、耳闭塞感及听力下降。3 颈部淋巴结肿大：为首发症状者约占60%，转移常出现在，颈深部上群淋巴结。始为单侧，继而发展为双侧。4 脑神经症状：发生于咽隐窝的肿瘤，易破坏颅底骨质或通过破裂孔和颈内动脉管侵犯岩骨尖，引起、对脑神经损害，继而累及、对脑神经引起偏头痛，面部麻木，复视，上睑下垂，实力下降等症状。瘤体可直接侵犯咽旁间隙或因转移淋巴结压迫引起、对脑神经受损而出现软腭瘫痪、反呛、声嘶、舌偏斜等症状。56 由于鼻咽癌95%为鳞癌，故治疗首选放疗。57 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是指睡眠时上气道反复发生塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足，伴有打鼾、睡眠结构紊乱，频繁发生血氧饱和度下降/白天嗜睡等病征。58 呼吸暂停：是指睡眠过程中，呼吸气流消失10秒。可分为中枢性、阻塞性和混合性呼吸暂停。59 低通气：也称为通气不足，是指睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低50%以上，并伴有动脉血氧饱和度下降4%或微觉醒。60 睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）：是指平均每小时睡眠中呼吸暂停和低通气的次数。（单位：次/小时）61 睡眠低氧血正是指睡眠状态下，由于呼吸暂停和（或）低通气等原因引起的动脉血氧饱和度低于90%。62 多导睡眠检测（PSG）：被认为是诊断OSAHS的实验室金标准。但是要确诊OSAHS需结合临床症状。（依据：PSG检查每夜7小时睡眠过程中呼吸暂停或低通气反复发作30次以上，或睡眠呼吸暂停低通气指数5次/h。呼吸暂停以阻塞性为主。63 持续正压通气治疗（CPAP）是目前内科中治疗OSAHS最有效的方法。64 喉软骨：软骨构成喉的支架。单块软骨为甲状软骨（最大）、环状软骨和会厌软骨；成对的软骨为杓状软骨、小角软骨和楔状软骨，共计9块。65 环状软骨是喉气管中唯一完整的环形软骨，对保持喉气管的通畅至关重要。如果外伤或者疾病引起环状软骨缺损，常可引起喉及气管狭窄。66 弹性圆锥：为喉弹性膜的下部，前端附着在甲状软骨板交角线的内面近中线处，后端位于杓状软骨声带突下缘。前后附着处游离缘边缘增厚形成声韧带，向下附着在环状软骨上缘中前部形成环甲膜，其中央部分增厚形成环甲中韧带。67 喉肌分为喉外肌和喉内肌。喉内肌按照功能分为5组：声带外展肌-环杓后肌；声带内收肌-环杓侧肌和杓肌；声带紧张肌-环甲肌；声带松弛肌-甲杓肌；使会厌活动的肌肉-杓会厌肌（关闭）和甲状会厌肌（开放）。68 喉腔上界为喉入口，它由会厌游离缘、两侧杓会厌皱襞和杓区以及杓间区构成；其下界是环状软骨下缘，喉腔侧壁上有两对软组织隆起，上一对名为室带，又称假声带，下一对名为声带，室带与声带之间的间隙名为喉室。69 以声带为界可将喉腔分为声门上区、声门区和声门下区。70 喉的神经为喉上神经和喉返神经，两者均为迷走神经分支。71 小儿喉部的解剖特点：1 小儿喉部粘膜下组织较疏松，炎症时容易发生肿胀。小儿喉腔尤其是声门区又特别窄小，所以小儿发生急性喉炎时容易发生喉阻塞，引起呼吸困难。2 小儿喉的位置较成人高，3个月的婴儿，其环状软骨弓相当于4颈椎下缘水平；6岁时降至第5颈椎水。3 小儿后软骨尚未钙化，较成人软，行小儿甲状软骨和环状软骨触诊 时，其感觉不如成人明显。72 喉的生理：喉的生理功能主要有四个方面：呼吸功能；发声功能；保护下呼吸道功能；屏气功能。73 急性会厌炎：又称急性声门上喉炎，是一种危及生命的严重感染，可引起喉阻塞而窒息死亡。成人、儿童均可患本病、全年均可发生，但冬、春季节多见。74 小儿急性喉炎：好发于6个月3岁的儿童，临床表现与成人不同，原因是小儿喉部黏膜下组织较疏松，炎症时容易发生肿胀，小儿的喉腔和声门又小，因此小儿急性喉炎时容易发生喉阻塞，引起呼吸困难。小儿咳嗽力量不强，下呼吸道和喉部的分泌物不易咳出，因此小儿急性喉炎病情常比成人重，如诊治不及时，会危及生命。 主要临床表现：起病重，主要症状为声嘶、犬吠样咳嗽、吸气性喉喘鸣和吸气性呼吸困难。75 声带小结：又称为歌者小结，典型的声带小结为双侧声带前、中1/3交界处对称性结节状隆起。 此病多见于职业用声或用声过度的人。76 声带息肉：好发于一侧声带的前、中1/3交界处边缘，为半透明、白色或粉红色表面光滑的肿物，多为单侧，也可为双侧，是常见的引起声音嘶哑的疾病之一。 多为发生不当或过度发声所致，也可为一次强烈发声之后所引起。77 喉返神经双侧不完全性麻痹所致的喉阻塞呼吸困难最严重。78 喉乳头状瘤为喉部最常见的良性肿瘤。79 喉癌是喉部最常见的恶性肿瘤，最常见的为鳞状细胞癌。主要扩散途径有：直接扩散；淋巴转移；血型转移。喉癌的治疗方法：包括手术、放疗、化疗及生物治疗等。其中手术治疗主要分为喉部分切除术及全喉切除术。80 (重点）喉阻塞：又称喉梗阻，系因喉部或其临近组织病变，使喉部通道发生阻塞，引起呼吸困难，是耳鼻咽喉头颈外科常见的急症之一，若不速治，可引起窒息死亡。幼儿发生喉梗阻的机会较成人多。81 喉阻塞临床表现：吸气性呼吸困难；吸气性喉喘鸣、吸气性软组织凹陷、声嘶、发绀。82 依病情，喉阻塞分为4度：1 一度：安静时无呼吸困难。活动或哭闹时有轻度吸气性呼吸困难，稍有吸气期喉喘鸣及吸气期胸廓周围软组织凹陷。2 二度：安静时也有轻度吸气期呼吸困难，吸气期喉喘鸣和吸气期胸廓周围软组织凹陷，活动时加重，但不影响睡眠和进食，无烦躁不安等缺氧症状，脉搏尚正常。3 三度：吸气性呼吸困难明显，喉喘鸣声较响，吸气期胸廓周围软组织凹陷显著，并出现缺氧症状，如烦躁不安、不易入睡，不愿进食，脉搏加快等。4 四度：呼吸极度困难。患者坐立不安，手足乱动，出冷汗，面色苍白或发绀，定向力丧失，心律不齐，脉搏细数，昏迷，大小便失禁等。若不及时抢救，则可因窒息以至呼吸心跳停止而死亡。83 喉阻塞治疗： 对于急性喉阻塞患者，需争分夺秒，因地制宜，迅速解除呼吸困难，以免造成窒息或心力衰竭，依病因及呼吸困难程度，采用药物或手术治疗。1 一度，明确病因，积极进行病因治疗。如炎症引起，使用足量抗生素和糖皮质激素治疗。2 二度，因炎症引起者，使用足量抗生素和糖皮质激素，大多可避免气管切开术。若为异物，应尽快取除；如喉肿瘤、喉外伤、双侧声带瘫痪等一时不能去除病因者，应考虑做气管切开。3 三度，由炎症引起，喉阻塞时间较短者，在密切观察下可积极使用药物治疗，并做好气管切开术的准备。若药物治疗未见好转，全省情况较差时，宜及早行气管切开术。若为肿瘤，则应立即行气管切开术。4 四度，立即进行气管切开术。若病情十分紧急时，可先行环甲膜切开术，或先气管插管，再行气管切开术。84 气管切开术适应症：1 喉阻塞 任何原因引起的34度喉阻塞，尤其病因不能很快解除时应及时型气管切开术。2 下呼吸道分泌物潴留阻塞 如昏迷、颅脑病变、多发性神经炎、呼吸道烧伤、胸部外伤等。3 某些手术的前置手术 如颌面部、口腔、咽、喉部手术时，为防止血液流入下呼吸道或术后局部肿胀阻碍呼吸，行预防性气管切开术。85 气管切开术术后并发症有：皮下气肿、纵膈气肿、气胸、出血、拔管困难。86 右侧主支气管较粗短，约2.5cm，与气管纵轴的延长线成2025角。左主支气管细而长，约5cm，与气管纵轴的延长线约成45角，因此，气管异物易进入右侧支气管。87 食管在环状软骨下缘，相当于第6颈椎水平，起于喉咽下端。食管入口在内镜下距上切牙1520cm。88 虽然食管已经是消化道最狭窄的部分，但沿食管全长还存在四处更狭窄处：第一狭窄是食管入口，距中切牙约16cm。是食管最狭窄的部位，异物最易嵌顿于此。第二狭窄相当于第4胸椎平面，为主动脉弓压迫食管左侧所致。距中切牙23cm。异物嵌顿于此后果最严重。第三狭窄相当于第5胸椎平面，为左主支气管压迫食管前壁所致。距中切牙约27cm。 （第二和第三处位置靠近，临床合称第二狭窄。）第四狭窄，相当于第10胸椎平面，为食管穿过横膈所致。距中切牙约40cm。89 气管、支气管异物临床表现可分为四期：1 异物进入期：异物经过声门进入气管、支气管时立即引起剧烈呛咳及憋气甚至窒息，随之症状可缓解。2 安静期：异物停留于气管、支气管内，一段时间可无症状或仅有轻微咳嗽与喘鸣，特别是异物较小停留在小支气管内时，可无任何症状，但活动性异物可出现阵发性咳嗽。3 刺激与炎症期：异物刺激局部黏膜产生炎症反应，合并细菌感染引起咳嗽、痰多等症状。4 并发症期：有支气管炎和肺炎、肺脓肿时，表现为发热、咳嗽及咳脓痰、呼吸困难等。异物阻塞气道影响通气时，由于缺氧，使肺循环阻力增加，心脏负担加重而并发心力衰竭。此外，可引起肺不张、肺气肿等，阻塞性肺气肿明显或剧烈咳嗽时，可使细支气管或肺浅表组织破裂，发生气胸、纵膈或皮下气肿。90 气管、支气管透光异物X线间接征象有：纵膈摆动、肺气肿、肺不张、肺部感染。91 气管、支气管异物治疗原则：呼吸道异物有危及生命的可能，取出异物是唯一的治疗方法。绝大多数异物行经支气管镜异物取出术。92 食管异物的临床表现有：吞咽困难、吞咽疼痛、呼吸道症状（压迫引起呼吸困难）93 食管异物并发症：食管穿孔或损伤性食管炎；颈部皮下气肿或纵隔气肿；食管周围炎及颈间隙感染或纵膈炎；大血管破裂；气管食管瘘。94 耳分为外耳中耳和内耳三部分。95 颞骨为一复合骨，以外耳道为中心可将颞骨分为5部分：即鳞部、鼓部、乳突部、岩部和茎突。96 耳廓和外耳道通称为外耳。耳廓除耳垂为脂肪与结缔组织构成而无软骨外，其余均为弹性纤维软骨组织，外覆软骨膜和皮肤。耳廓软骨无神经支配，但有神经纤维随血管供应软骨膜。耳廓前面的皮肤与软骨粘连较后面为紧，皮下组织少，若因炎症发生肿胀时，感觉神经易受压迫而致剧痛；若有血肿或渗出物极难吸收；由于外伤或耳部手术，可引起软骨膜炎，甚至软骨坏死，导致耳廓变形。97 外耳道有两处较狭窄，一为骨部与软骨部交界处，另一为鼓部距骨膜约0.5cm，后者称为外耳道峡。外耳道外段向内、向前而微向上，中段向内、向后，内段向内、向前而微向下。故在检查外耳道深部或骨膜时，需将耳廓向后上提起，使外耳道成一直线。98 外耳道皮下组织甚少，皮肤与软骨膜和骨膜紧密相贴，故当感染肿胀时易致神经末梢受压而引起剧痛。99 中耳包括鼓室、咽鼓管、骨窦及乳突4部分。以骨膜紧张部的上、下缘为界，将鼓室分为3部分：上鼓室、中鼓室和下鼓室。100 临床上将骨膜分为四个象限：即沿锤骨柄作一假象直线，另经鼓膜脐作一与其垂直的相交线，将骨膜分为前上、前下、后上、后下四个象限。其中骨膜穿刺、置管在前下象限进行。101 鼓室内容物包括听骨、韧带和肌肉。102 听骨链：锤骨、砧（zhn）骨和镫骨相互以关节连接形成链状，称为听骨链。103 鼓室肌肉包括：鼓膜张肌和镫骨肌。104 成人咽鼓管鼓室口约高于咽口22.5cm，小儿咽鼓管接近水平，管腔较短、近成人一半，且内径较宽，故小儿的咽部感染交易经此管侵入鼓室。105 乳突可分为4种类型：气化型、板障型、硬化型和混合型。106 内耳：又称迷路，埋藏于颞骨岩部，结构复杂而精密，内含听觉和前庭器官。内耳按解剖和功能分为前庭、半规管和耳蜗3部分。从组织学上分为骨迷路和膜迷路，二者形状相似。骨迷路由致密的骨质构成。骨迷路内有膜迷路，膜迷路内有听觉与位觉感受器。骨迷路和膜迷路之间充满外淋巴液，而膜迷路含有内淋巴液。内、外淋巴液互不相通。107 骨半规管位于前庭的后上方，每侧有3个半规管，各为3个约成2/3环形的骨管，互成直角。108 Corti器（螺旋器）:位于基底膜上，自窝底至窝顶全长约32mm。由内、外毛细胞、支柱细胞和盖膜等组成。为听觉感受器的主要部分。109 声音传入内耳的途径（空气传导）：声波耳廓外耳道骨膜锤骨砧骨镫骨前庭窗外、内淋巴液螺旋器听神经听觉中枢。110 中耳的主要功能为增压作用。由于骨膜的周边嵌附于鼓沟，其有效震动面积仅约解剖面积的2/3，即约55mm2，比镫骨足板面积3.2mm2大17倍，亦即从骨膜表面的声压传到镫骨足板时可增强17倍。111 咽鼓管的生理功能：保持中耳内外压力平衡；引流作用；防声作用；防止逆行感染的功能。112 人体维持平衡主要依靠前庭、视觉及本体感觉3个系统的相互协调来完成，其中前庭系统最为重要。 半规管的生理功能：主要感受正负角加速度的刺激；球囊及椭圆囊的生理功能：感受直线加速度，维持人体静态平衡。113 临床听功能检查分为主观测听法和客观测听法两大类。主观测听的结果是依据受试者对刺激信号作出主观判断所记录，又称行为测听。客观测听法无需受试者的行为配合，不受其主观意识的影响，结果相对客观、可靠，但结论判断的正确性与操作者的经验、水平有关。114 音叉试验：是门诊最常用的基本听力检查法。用于初步判定耳聋，鉴别传导性或感音神经性聋，验证电测听结果的正确性，但不能判断听力损失的程度。115 林纳试验（RT）：【通过比较同侧耳气导和骨导听觉时间判断耳聋的性质】气导听力时间大于骨导的时间（气导骨导或ACBC），为阳性（+）。相反BCAC，为阴性（-）。【（+）为正常或感音神经性耳聋；（-）为传导性耳聋，（）为中度传导性聋或混合性聋】116 韦伯试验（WT）：用于比较受试者两耳的骨导听力。“=”表示听力正常或两耳听力损失相等；偏向耳聋侧，示患耳为传导性耳聋；偏向健侧示患耳为感音神经性耳聋。（以“”表示受试者判断的骨导声偏向侧。）117 施瓦巴赫试验（ST）：用于比较受试者与正常人（一般是检查者本人）的骨导听力。受试者骨导较正常人延长为（+），缩短为（-）。 （+）为传导性耳聋，（-）为感音神经性耳聋，（）为正常。118 盖莱试验（GT）：用于检查镫骨底板是否活动。耳硬化或听骨链固定者为阴性。音叉试验结果比较：试验方法传导性聋感音神经性聋林纳试验（RT）（-），（）（+）韦伯试验（WT）病耳健耳施瓦巴赫试验（ST）（+）（-）119 普通纯音听力计的纯音频率范围为12510000Hz。250Hz以下为低频段。500Hz2000Hz为中频段，称言语频率。4000Hz以上为高频段。120 听力零级是听力正常的青年受试者在各个频率的声压级dB SPL条件下测出的平均听阈值，用dB nHL表示，应定时在环境噪声小于28dB（A）的隔音室内进行矫正。121 听阈：是足以引起听觉的最小声强，听阈提高即为听力下降。122 40Hz听觉相关电位（40Hz AERP)可用于鉴别伪聋。123 先天性耳前瘘管是一种最常见的先天性耳畸形。124 骨膜外伤时禁用外耳道冲洗或滴药。穿孔愈合前，禁游泳或任何水液入耳。125 颞骨骨折临床可表现为：纵行骨折；横行骨折；混合型骨折；岩尖骨折。126 外耳道异物位置未越过外耳道峡部、未嵌顿于外耳道者，可用耵聍钩直接钩出。127 分泌性中耳炎是以传导性耳聋及鼓室积液为主要特征的中耳非化脓性炎症性疾病。冬春季多发，是儿童和成人常见的听力下降原因之一。 病因：目前认为咽鼓管功能障碍、中耳局部感染和变态反应等为其主要病因。症状：听力减退、耳痛、耳鸣、耳闷。听力检查：音叉试验及纯音测听试验结果示传导性耳聋。听力损失一般以低频为主。此类患者应同时行声导抗及听性脑干反应检查，综合判断。治疗：首选非手术治疗3个月，严格掌握手术指征。病因治疗，改善中耳通气引流及清除中耳积液为本病的治疗原则。128 急性化脓性中耳炎：是中耳黏膜的急性化脓性炎症，好发于儿童，冬春季多见，常继发于上呼吸道感染。129 急性化脓性中耳炎的感染途径有：咽鼓管途径、外耳道骨膜途径、血行感染。 130 急性化脓性中耳炎的治疗：1 骨膜穿孔前：可用1%酚甘油滴耳，消炎止痛，1%麻黄碱液和含有激素的抗生素滴鼻液交替滴鼻，可改善咽鼓管的通畅程度，减轻局部炎症。若全身及局部症状较重，药物治疗无明显好转，可在无菌条件下行骨膜切开术。有乳头炎症者，可行乳突切开术。2 骨膜穿孔后：不能用酚甘油和粉剂。先以3%过氧化氢溶液尽量彻底冲洗并拭净外耳道脓液或用吸引器将脓液吸净；局部应用抗生素水溶液滴耳，禁止使用粉剂；脓液减少、炎症逐渐消退时，可用甘油及乙醇制剂滴耳；感染完全控制、炎症完全消退后，部分患者骨膜穿孔可自愈。3 病因治疗。131 儿童急性化脓性中耳炎及乳突炎病因有：1 小儿咽鼓管管腔短、内径宽鼓室口位置较成人低，鼻咽部分泌物及细菌等微生物易经次侵入中耳；若哺乳体位不当或乳汁流出过急，乳汁可通过咽鼓管进入中耳。2 咽部与鼻咽部淋巴组织丰富，处于不同程度的增生与肥大状态，腺样体沟裂或扁桃体隐窝容易隐藏细菌和病毒，由此引起中耳炎的机会多。3 中耳局部免疫功能发育不全，防御能力较差。4 机体抵抗力差，易感染麻疹、猩红热、百日咳等传染病，并发中耳感染较多。132 （病例分析题）三型慢性化脓性中耳炎的鉴别诊断单纯型骨疡型胆脂瘤型耳流脓多为间歇性持续性持续性，如脓量过少或穿孔处为痂皮覆盖，则表现为间歇性分泌物性质黏液性或黏液脓性，无臭脓性，间带血丝，臭脓性，可含“豆渣样物”，恶臭听力一般为轻度传导性耳聋多为较重的传导性耳聋，亦可为混合型耳聋听力损失可轻可重，晚期可为混合性耳聋或感音神经性聋骨膜及鼓室紧张部中央性穿孔，鼓室黏膜光滑，可轻度水肿紧张部大穿孔或松弛部边缘性穿孔，鼓室或骨窦腔内有肉芽或息肉松弛部或紧张部后上方边缘性穿孔，可见灰白色鳞屑状或豆腐渣样物，恶臭。骨部外耳道后上壁可塌陷乳突X线片或颞骨CT无骨质破坏中耳有软组织影骨质破坏，边缘浓密，锐利并发症一般无并发症可引起颅内、外并发症常引起颅内、外并发症治疗原则局部用药为主，久治不愈者可行鼓室探查术局部用