泄泻ppt课件.ppt

痞满治疗成功案例,刘某某，女，50岁，上腹部胀满半年。半年前行“胆囊切除术”后出现上腹部胀满，进食少量即痞塞不通，矢气则舒，无法进食肉食，全身疲倦无力，舌淡苔白腻，脉细无力。诊断：痞满（脾阳不振，寒湿内阻）治法：通阳健脾，化湿行气方药；桂枝尖20苍术15炒白术20石菖蒲15砂仁10南山楂15炒麦芽30陈皮15法半夏15干姜15茯苓15炙甘草15三剂后矢气频作，胀满大减，七剂后改用香砂六君汤而愈。,1,泄泻,2,教学目的与要求,1了解泄泻的定义；相关的西医疾病调摄护理。2熟悉泄泻的病因病机，辨证及诊断要点。3掌握泄泻的治疗原则以及各证型的辨证论治。,3,一、概述,（一）定义泄泻是以排便次数增多，粪质稀薄或完谷不化，甚至泻出如水样为特征的病证。本病一年四季均可发生，但以夏秋为多见。“骛溏”、“飧泄”、“濡泄”、“洞泄”、“注下”、“后泄”、“下利”、“溏糜”皆为本病的别名。,4,一、概述,（二）源流素问阴阳应象大论：“清气在下，则生飧泄”。“湿盛则濡泄”。素问举痛论：“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣”素问风论：“食寒则泄”,5,一、概述,伤寒论：泄泻可分见于六经辨证诊治中太阳病：葛根汤证；葛根黄芩黄连汤证阳明病：大承气汤证少阳病：半夏泻心汤证太阴病：桂枝人参汤证，四逆汤证少阴病：四逆汤证厥阴病：乌梅丸证,6,（二）源流,医宗必读泄泻总结前人治泄经验基础上，提出了著名的治泄九法，即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩。其论述系统而全面，是泄泻治疗学上的一大发展，其应用价值亦当临床所证实。,7,一、概述,（三）范围急、慢性肠炎、肠结核、肠功能紊乱、慢性结肠炎、过敏性肠炎、肠道激惹综合征、吸收不良综合症等引起的泄泻，均可参照本篇进行辨证论治。,8,二、证候特征,（一）以大便清稀为主要表现（二）表现各异，大便次数增多、粪质清稀；便次不多，但粪质清稀，甚至如水样；大便稀薄，完谷不化。（三）伴随症状，可见脘腹不适，食少纳呆，小便不利等,9,三、病因病机,外感湿邪（寒、暑、热）饮食不当（不节不洁）,情志失调（忧思郁怒）体弱久病,湿滞,脾虚,清浊不分运化失常,湿邪困脾邪阻脾胃,火衰木郁脾失健运,寒湿湿热伤食,脾虚肾虚肝郁,久泄（虚）,暴泄（实）,10,四、诊断要点,（一）主要依据：大便粪质清稀或如水样。大便次数增多、粪质清稀或便次不多，但粪质清稀，甚至如水样或完谷不化。（二）伴随症：腹痛腹胀等（三）起病方式：1起病暴泻，起病突然，病程较短，可伴恶寒发热等症。2慢性久泻，起病缓慢，病程较长，反复发作，时轻时重。,11,四、诊断要点,（四）饮食不节：受寒热或情绪影响可诱发。（五）实验室：大便常规、大便细菌培养、结肠X线或电子结肠镜检查。（六）需除外：某些生理习惯性的便次增多，以及其他病症中出现的泄泻症状。,12,五、鉴别诊断,1痢疾：两者均有大便次数增多，粪质稀薄的病证。痢疾的特点以腹痛、里急后重、下痢赤白脓血便为主症。2霍乱：是一种上吐下泻同时并作的病证，其特点是来势急骤，变化迅速，病情多凶险。,13,六、辨证论治,辨证要点1辨暴泻与久泻一般而言，暴泻者起病较急，病程较短，泄泻次数频多；久泻者起病较缓，病程较长，泄泻呈间歇性发作。,14,六、辨证论治,辨证要点3辨寒热大便清稀，或完谷不化者，多属寒证；大便色黄褐而臭，泻下急迫，肛门灼热者，多属热证。,15,六、辨证论治,辨证要点4辨证候特征外感泄泻，多挟表证，当进一步辨其属于寒湿、湿热与暑湿。寒湿泄泻，舌苔白腻，脉象濡缓，泻多鹜塘；湿热泄泻，舌苔黄腻而脉象濡数，泻多如酱黄色；暑湿泄泻，多发于夏暑炎热之时，除泄泻外，尚有胸脘痞闷，舌苔厚腻。,16,六、辨证论治,辨证要点4辨证候特征食滞肠胃之泄泻，以腹痛肠鸣，粪便臭如败卵，泻后痛减为特点；肝气乘脾之泄泻，以胸胁胀闷，嗳气食少，每因情志郁怒而增剧为特点；脾胃虚弱之泄泻，以大便时溏时泻，夹有水谷不化，稍进油腻之物，则大便次数增多，面黄肢倦为特点；肾阳虚衰之泄泻，多发于黎明之前，以腹痛肠鸣，泻后则安，形寒肢冷，腰膝酸软为特点。,17,六、辨证论治,泄泻的基本病机为脾虚湿盛，故其治疗原则为运脾化湿。,18,六、辨证论治,分证论治1寒湿泄泻症状：主症：泻下清稀，甚至如水样，有时如鹜溏。兼次症：腹痛肠鸣，闷食少，或兼有恶寒发热，鼻塞头痛，肢体酸痛。舌象：苔薄自或白腻。脉象：濡缓。治法：芳香化湿，解表散寒（开表逐邪，调和表里）。方药：藿香正气散,19,六、辨证论治,临床应用：表邪偏重：加荆芥、防风或用荆防败毒散；湿邪偏重：胃苓汤；寒重于湿：理中丸加味。,20,六、分证论治,分证论治2.湿热泄泻治法：清热利湿方药：葛根芩连汤葛根解肌清热，煨用能升清止泻；黄芩、黄连苦寒清热燥湿；甘草甘缓和中。,21,六、辨证论治,临床应用：湿偏重者：加薏苡仁、厚朴；夹食滞者：加神曲、山楂、麦芽；风热表证者：加金银花、连翘、薄荷；暑湿入侵者：用新加香薷饮和六一散。,22,六、辨证论治,分证论治3暑湿泄泻主症：夏季盛暑之时，腹痛泄泻，泻下如水，暴急量多，粪色黄褐。兼次症：发热心烦，胸闷脘痞，泛恶纳呆，自汗面垢，口渴尿赤。舌象：舌质红，苔黄厚而腻。脉象：濡数。,23,六、辨证论治,分证论治3暑湿泄泻治法：清暑化湿。方药：黄连香薷饮。黄连苦寒清热，兼能燥湿为君香薷、厚朴祛化湿，行气除满可加半夏、陈皮和胃降逆，茯苓、苍术、泽泻健脾燥湿，分利二便。,24,六、辨证论治,分证论治4食滞肠胃症状：主症：腹痛肠鸣，泻后痛减，泻下粪便臭如败卵，夹有不消化之物。兼次症：脘腹痞满，嗳腐酸臭，不思饮食。舌象：舌苔垢浊或厚腻。脉象：滑大。,25,六、辨证论治,分证论治4食滞肠胃治法：消食导滞方药：保和丸神曲、山楂、莱菔子消食和胃；半夏、陈皮和胃降逆；茯苓健脾祛湿；连翘清热散结。,26,六、辨证论治,临床应用若食滞较重，脘腹胀满，泻下不爽者，可因势利导，采用“通因通用”之法，加大黄、枳实、摈榔或用枳实导滞丸以消导积滞，清利湿热。积滞化热者加黄连，呕吐甚者加法半夏、豆蔻仁和胃降逆止呕。,27,六、辨证论治,分证论治5肝气乘脾主症：肠鸣攻痛，腹痛即泻，泻后痛缓，每因抑郁恼怒或情绪紧张而诱发。兼次症：平素多有胸胁胀闷，嗳气食少，矢气频作。舌象：舌苔薄白或薄腻。脉象：细弦。,28,六、辨证论治,分证论治5肝气乘脾治法：抑肝扶脾。方药：痛泻要方。白术健脾补虚；白芍养血柔肝；陈皮理气醒脾；防风升清止泻。还可配伍枳壳、乌药、玫瑰花等疏肝健脾理气之品。,29,六、辨证论治,临床应用若夹有湿热，大便夹有粘液，可加黄连、黄芩等清肠化湿。反复发作不已者，可适当加人酸涩收敛之品，如乌梅、木瓜、诃子等。若脾气虚弱者，可加服参苓白术丸。证情平稳时，可服逍遥丸以善后。,30,六、辨证论治,分证论治六、脾胃虚弱主症：大便时溏时泻，反复发作。稍有饮食不慎，大便次数即增多，夹见水谷不化。兼次症：饮食减少，脘腹胀闷不舒，面色少华，肢倦乏力。舌象：舌质淡，苔白。脉象：细弱。,31,六、辨证论治,分证论治六、脾胃虚弱治法：健脾益胃。方药：参苓白术散。四君子汤平补脾胃之气为主；扁豆、苡仁、山药、莲子和胃理气渗湿之品；砂仁芳香醒脾，助四君促进中焦运化，畅通气机。,32,六、辨证论治,临床应用若脾阳虚衰，阴寒内盛，伴见腹中冷痛，手足不温者，宜用附子理中丸加吴萸、肉桂以温中散寒止泻。若久泻不止，中气下陷，伴见滑脱不禁甚或脱肛者，可用补中益气汤，益气升清，健脾止泻。若泄泻日久，脾虚夹湿，肠鸣辘辘，大便溏粘者，舌苔厚腻难化，或食已即泻者，应于健脾止泻药中加入升阳化湿的药物，原方去白术，酌加防风、羌活、苍术、厚朴，或改用升阳益胃汤加减，以升清阳，化湿浊。,33,六、辨证论治,分证论治7肾阳虚衰主症：每于黎明之前，脐腹作痛，继则肠鸣而泻，完谷不化，泻后则安。兼次症：形寒肢冷，腹部喜暖，腰膝酸软。舌象：舌质淡，苔白。脉象：沉细。,34,六、辨证论治,分证论治7肾阳虚衰治法：温肾健脾，固涩止泻。方药：四神九。补骨脂温肾助阳；吴萸、肉豆蔻温中散寒；五味子涩肠止泻。,35,伤寒脾胃学说对泄泻的治疗六经辩证诊治体系在泄泻的运用,六经：太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六经病：即太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病，六经病多与六经所属脏腑经络的病理变化反映于临床的各种证候有关。六经传变：太阳-阳明-少阳-太阴-少阴-厥阴之间相互传变。顺传；逆传；越经传；直中；合病；变证,36,前言,下利（泄泻）可见于太阳病、阳明病、太阴病、少阴病、厥阴病等篇章中。仲景所言下利，包括了泄泻和痢疾。其中泄泻多由太阳表邪下迫大肠，传导失职；或少阳病误治失治，邪入太阴；或阳明受邪，燥热内结，热结旁流；或太阴受邪，或素体脾胃虚寒，脾胃升降失常；或少阴受邪、肾阳不足，釜底无薪；或厥阴受邪，肝寒犯脾，影响脾胃升降所致。,37,（1）风寒下迫，传导失职（太阳与阳明合病）,症状下利呈水粪杂下，发热恶寒，无汗，头痛，项背强，呕逆，舌苔白，脉浮紧。病因病机分析风寒表邪下迫阳明，脾胃功能失常，传导失职。治法发汗解表，升阳止利方药葛根汤：葛根四两，麻黄三两（去节），桂枝二两（去皮），芍药二两（切），甘草二两（炙），生姜三两（切），大枣十二枚（擘）。注：一两为14克；本方由桂枝汤加麻黄、葛根而成，此方发汗散寒解表为主，肺气疏通，下利自愈，实为后世医家所称的“逆流挽舟”法。时方：藿香正气散,38,（2）表邪未解，热迫胃肠（太阳病变证）,症状身热下利，胸脘烦热，口中作渴，喘而汗出，舌红苔黄，脉数或促。病因病机分析外感表证初起，邪在太阳，理应解表。但表证未解，误用攻下，虚其里气，以致表热内陷阳明而下利不止。此时表证未解，里热已炽。治法解表清里，升阳止利方药葛根黄芩黄连汤：葛根半斤，甘草二两（炙），黄芩三两，黄连三两。,39,（3）胃肠燥热，热结旁流（阳明病本证-阳明府实证）,症状下利清水，臭如败卵，腹满疼痛，大便硬结不通，多汗，潮热，谵语，或发热微烦，苔黄厚腻，脉滑而疾。病因病机分析病入阳明，阳明里热炽盛，汗出津伤，胃燥成实，热实内结，肠腑气滞，热结旁流。治法泻热通便，消滞除满方药小承气汤：大黄四两（酒洗），厚朴二两（炙，去皮），枳实三枚（大者，炙）。右三味，以水四升，煮取一升二合，去滓、分温二服。初服汤当更衣，不尔者尽饮之，若更衣者，勿服之。,40,（4）脾虚胃热寒热互结（少阳病变证）,症状肠鸣下利，心下痞，满而不痛，恶心呕吐，纳呆，微渴，舌质淡，苔白腻或微黄，脉弦细数病因病机分析少阳病误下损伤脾阳，中气受伤，病由少阳转太阴，少阳、阳明邪热转阳明湿热，寒热互结，脾胃功能失调，清浊升降失常而致。治法温脾益气，清胃除湿，消痞止利方药半夏泻心汤：半夏半升（洗），黄芩三两，干姜三两，人参三两，甘草三两（炙），黄连一两，大枣十二个（擘）。本方是由小柴胡汤化裁而成，少阳病误下损伤脾阳，中气受伤，无力抗邪，故无发热。病由少阳转太阴，故去生姜而加干姜以温脾；阳明邪热转阳明湿热，故去柴胡而加黄连除阳明湿热。,41,（5）脾胃虚寒运化失职（太阴病本证）,症状下利，无臭，腹满而痛，喜按，乏力，舌淡苔白，脉细弱。病因病机分析太阳病外证未除，本当解表，反屡用攻下，致表邪不解，邪陷太阴，脾胃阳气大虚，下利不止。治法温中散寒，健脾止利方药理中汤：甘草四两（炙），白术三两，人参三两，干姜三两。可加：半夏15、陈皮15、神曲15、姜炭15,42,（6）脾虚气弱，下元不固,症状心下痞硬，下利不止，滑脱不禁，小便短少，或小便不利。病因病机分析太阳表证误下，损伤脾胃，升降无权，脾虚及肾，而导致下元不固，关门不利。治法涩肠固脱止利方药赤石脂禹余粮汤：赤石脂一斤（碎），太乙禹余粮一斤（碎）。可加：姜炭15-30时方：真人养脏汤,43,（7）脾肾阳虚，釜底无薪（少阴下利）,症状下利清谷，无臭，腹满，身体疼痛，四肢畏寒。病因病机分析各种原因导致脾肾阳虚，阴寒内盛，釜底无薪，运化失职，故下利清谷，腹满。治法温补脾肾方药四逆汤（附子一枚，干姜一两半，炙甘草二两）；加减加炒白术30、茯苓15、陈皮15、姜炭15变证下利清谷，里寒外热，汗出而厥，脉微欲绝，（各种原因休克）可用通脉四逆汤。通脉四逆汤与四逆汤药味相同，但倍用干姜，重用附子，因而温阳驱寒的力量更强。,44,六、辨证论治,临床应用：若年老体衰，久泻不止，中气下陷，宜加黄芪、党参、白术之类或配合补中益气汤益气升阳，健脾止泻。若滑脱不禁者，合桃花汤以固涩止泻。若虽为五更泻，但脾肾阳虚不显，反见心烦嘈杂，而有寒热错杂之症者，治当寒温并用，温脾止泻，可改用乌梅丸加减。,45,七、转归预后,泄泻是临床常见病证，其转归依急性暴泻和慢性久泻的不同而有别。一般而言，急性暴泻病情较轻者，多能治愈，部分病人不经治疗，仅予饮食调养，亦可自愈；若病情较重，大便清稀如水而直下无度者，极易发生亡阴亡阳之险证，甚至导致死亡。,46,七、转归预后,少数急性暴泻患者，治不及时或未进行彻底治疗，迁延日久，易由实转虚，变为慢性久泻。慢性久泻脏气亏虚，病情缠绵，难取速效，疗程较长，部分病人经过治疗可获愈，少数病人反复泄泻，导致脾虚中气下陷，可见纳呆、小腹坠胀、消瘦，甚至脱肛等症；若久泻脾虚及肾，脾肾阳虚，则泄泻无度，病情趋向重笃。,47,八、预防调摄,（一）养成良好饮食习惯，不食生冷瓜果及冷饮。（二）居处冷暖适宜（三）结合食疗健脾益胃（四）急性患者当注意肛门要擦拭轻柔，温水清洗。（五）重度患者，及时补液（六）病愈后注意饮食、精神调养及体育锻炼。,48,九、结语,（一）泄泻有暴泻久泻之分。暴泻属实，有寒湿、湿热、伤食之类；久泻属虚，有脾虚、肾虚之别；肝旺乘僻，多数属虚实夹杂。（二）治疗以运脾祛湿为主。暴泻祛邪为主：风寒束表重疏解