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文档简介

如何尽快学会写病历,一个医学生的实习日记,1,病历的重要性,最重要的医疗文书医生必须掌握的一项基本功学会临床思维和诊病技术的必由之路法律证据,2,1.先熟悉套路,每个医院在病历管理方面都有其自己的规矩，一些铁打不动的习惯要熟悉。不管在哪个科实习，常见病都是有一些模板的，一旦进科，要尽快将这些都熟悉起来。可以找点废纸将模板打印出来，带回去慢慢研究。,3,2、日常病程的书写,病情平稳的没有什么难度，3天1记，没什么什么可说得；病重的，病情有变化随时记录，这就要求实习生要留心自己管床病人的病情变化，一旦有疑问，跟紧带教，多问。,4,3.重点说说首程,实习生跟着带教，要主动要求去写首程，多尝试，请带教修改，多问为什么。病历，尤其是首程，可以在一定程度上反应医生的临床水平。还记得我实习第一次写首程，花了整整2个小时，事后，老师一边修改，一边将很多注意事项一一告之，反复练习，质量自然日益提高，速度也慢慢上来了。,5,第一：主诉。记住，主诉导致第一诊断。要学会归纳概括。网上曾经流传一些搞笑的主诉，实习生有这种低级失误不打紧，有错及时发现，立马改正就好了。实习就是犯错误的时候，一定不要怕丢脸。,首程书写重点要注意哪些内容呢？,6,按照要求的，发病诱因、起病状态、主要症状、伴随症状、哪些情况能好转、转归等等。其实，要写好现病史，那么在收病人的问诊过程中一定要多多注意自己临床思维的完善。因为现病史当中，临床症状的描述，有很多“无”症。这些其实都是鉴别诊断。整个现病史、鉴别诊断、包括后面要说的查体，其实都是一起的，一通全通。,第二：现病史描述。,7,每实习一个科室，相应的专科查体一定要规范的学习。查体也是基本功之一。很多细节要注意。大的方面，一般每个系统的检查都是按照视触叩听的顺序来做，因为病历书写同样如此。但注意腹部查体一定要按照视听触叩。还有更细节的，做脑膜刺激征，看看颈软不软，抬头之前，先左右晃一晃，书上没说，看起来就多了一个动作，其实，这也是一个鉴别诊断，如果患者是帕金森或强直，这样的规范查体尤其具有意义。,第三:查体。,8,实习生刚刚下临床，一下子接触这么多药物，很快就蒙了。如何去记这样药物呢？先记住疾病的治疗原则，再去记相应的药物。这就好比你画一颗大树，先把主干画出来，再去修
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