胸部损伤ppt课件.ppt

第一节概论,胸部损伤占创伤约25%创伤死亡病人中约25%与胸部损伤有关住院病人约10%需剖胸手术胸腔闭式引流是常用的治疗方法,1,完整的胸廓是支架胸膜内呈负压软弱的纵隔居正中膈肌运动能力大,2,胸伤范畴,基本范畴颈根-肋缘之间两肩关节之内,扩展范畴（多发伤观点）横膈损伤和胸腹联合伤头胸合并伤全身多发伤除外胸段脊柱伤上肢带（肩胛与锁骨）,3,病例思考,2001-9-14，23:00pm,急诊室电话，胸伤会诊。26岁藏族男，15分钟前在武侯祠与体院学生酒后斗殴，被大砍刀砍伤左胸背。BP60/40mmHg,HR150/分。苍白意识模糊烦躁。呼吸急促鼻翼扇动大张大合但鼻孔呼吸气流微弱，上衣浸透血液及凝块。左腋后胸壁巨大裂口直通胸内、肺萎陷，膈大幅度上下抽动，随呼吸大量气体从伤口内扑面而来伴血液溢出。立即急诊室内以大纱垫数张填塞胸壁缺损、1分钟内完成气管插管人工呼吸。撤除伤口纱垫，见肩胛下角断裂、成排肋骨横断、胸壁哆开、戴无菌手套胸内触探，左下肺断裂脱落、心包裂开、心脏萎缩尚跳动、心尖少量喷血。,4,问题,致伤原因？生命体征是否稳定？有无威胁生命的问题需紧急处理？循环还是呼吸问题？如何急救处理？胸壁、胸膜腔、胸内脏、腹部有何损伤？如何梳理思路？组织这些诊断？从而合理、系统地安排治疗？,5,胸伤分类1：按病因分类,6,分类,钝性伤保守治疗为主穿透伤手术治疗为主以胸伤是否造成胸膜腔与外界沟通分为：闭合伤和开放伤,7,闭合伤-开放伤的特点和区别,闭合伤Closed胸腔-外界交通非经胸壁损伤机制复杂、诊断困难多为挫伤、挫裂伤损伤面广，合并伤多见多有肋骨折危害因素：钝伤所致水肿伤情恢复较慢（天）多不需手术死亡较晚，循环呼吸衰竭,开放伤Open胸腔借胸壁通向外界损伤机制清楚、诊断较易多为组织器官裂伤损伤面窄，合并伤较少可无肋骨折危害因素：裂伤所致出血伤情进展快（小时）需手术者相对多死亡早，失血性休克,8,病理学,病理解剖学：器官病理病理生理学：四大改变,9,器官病理1：胸壁伤,胸壁软组织伤：挫伤挫裂伤,骨性胸廓损伤肋骨折：单侧:单根单处、多根单处、多根多处(梿枷胸)双侧和双测多发性胸骨折：,10,器官病理2：胸膜腔损伤,气胸定义：气体漏入密闭胸膜腔脏层-壁层胸膜分离负压减少/消除/逆转计量：30%60%分类：单纯-开放-张力,壁层胸膜1,胸膜顶2,肋胸膜3,纵隔胸膜4,膈胸膜,11,器官病理3：胸内脏器伤,肺损伤肺挫裂伤(肺实质）照片图支气管裂伤（肺间质）示意图心脏损伤-挫/裂伤（昔称血心包）心外壁损伤（心脏破裂）分期（时间进程）：亚临床期subclinical临床期（分型）濒死期心内结构损伤乳头肌/腱索断裂、室间隔穿孔,12,膈肌损伤（挫伤、破裂、膈疝）膈肌损伤常合并胸腹损伤，属于多发伤。其中胸腹多发伤/胸腹联合伤定义问题、出血问题头胸多发伤呼吸困难问题胸伤伴长骨折早期接骨避免肺脂肪栓附注：概念纠正：多发伤与复合伤多发伤：一定伤因:多个区域损伤。胸腹多发伤复合伤：不同伤因:多种性质损伤。烧冲复合伤,器官病理4：胸伤合并多发伤,13,病理生理变化,基本改变胸壁软化负压变化（单/双侧）原因:胸壁软化/开放胸腔气液表现:负压减低(负压)负压消失(零压)负压逆转(正压)肺部变化心脏变化,病生要点胸壁浮动肺部压缩纵隔扑动残气对流静脉回流心包填塞（阻流）创伤性窒息（逆流）创伤湿肺心包填塞,14,胸部损伤的诊断,病史(胸部外伤)症状、体症(以上所述)X线（胸片）：是胸部损伤和胸部疾病的重要检查方法.明确肋骨骨折、血胸、气胸情况、纵隔位置超声：胸部B超、心脏彩超胸穿心包腔穿刺,15,紧急处理：现场急救,生命体征支持保持呼吸道通畅控制可控出血抗休克开放性气胸、张力性气胸、大块胸壁缺损的有效处理,16,急救程序(A-B-C-),A-airway,开通呼吸道清理气道气管插管B-breath,恢复胸壁完整性和/呼吸动作关闭伤口，将开放伤变为闭合伤紧急减压、内外固定人工呼吸C-circulation,维持循环心脏复苏补充容量，抗休克,17,心肺复苏技术要点,胸外复苏头部过伸，开口捏鼻口对口人工呼吸胸外心脏按摩（图）开胸复苏/ERT胸内心脏按摩气管插管内通气,18,急诊室剖胸术ERT,EmergencyRoomThoracotomy,指征胸心刀伤濒死/胸伤失血休克(sBP60cm,26,护理原则：观察：1是否通畅，2标记液面，3记录液量、性状护理：1理顺管路，2疏通管口换瓶：1无菌操作，2防止漏气拨管指征：引流完成（2448Hr后气液流尽或液体50ml/d，术后48Hr）肺扩张良好（X光、查体、夹管试验）拨管方法,胸腔引流管：护理&拨管指征,27,院内急诊处理：紧急剖胸手术指征,进行性胸内出血心脏大血管损伤严重的肺或支气管损伤食道破裂胸腹联合伤胸壁大块缺损较大的异物存留,28,立即延长心包裂口、心尖止血褥式缝合1针。室颤、手握心脏按摩，快速输液电除颤，复苏成功。并感觉手指从膈表面滑入腹腔。予以压迫脾动脉，填压肋间动脉断端，转手术室。正规清创消毒铺巾，延长胸壁、膈肌伤口，修补心肌、逐一缝扎肋间动脉、经膈切除破裂脾脏，缝合肺断面、清理胸腹腔并引流。清点纱布器械关膈。肋骨钻孔钢丝固定，逐层关胸。术毕2小时清醒，生命稳定，9天拆线出院。,前文病例（续）,29,胸伤各论,胸壁损伤肋骨折&连枷胸胸腔损伤气胸&胸腔出血胸脏器伤心脏穿入伤胸多发伤膈损伤和胸腹联合伤,30,肋骨骨折,老的比少的多，中间比二头多二头比中间重，前面比后面痛闭合性单处骨折可对症，多跟多处骨折可要命,31,肋骨骨折（ribfracture）,材料力学tissue&injury胶质钙质年龄绿枝骨折病变损害肿瘤、结核侵蚀应力-应变strength&injury（受力方式）间接受力远处外突骨折直接受力局部内陷骨折肋间血管、肺刺伤。血、气胸,32,肋骨骨折（ribfracture）,12条肋骨分为真、假、浮肋13肋粗短深藏。暴力骨折常累及锁、肩胛、颈、腋血管神经、胸内脏器47肋细长固定无缓冲易折。累及肋间血管、肺812肋前端可以缓冲不易折。折则常伴胸脏器伤、膈伤胸骨不易折。折则常伴心挫伤,肋骨折好发部位-结构力学,33,肋骨骨折类型,单肋骨折单肋单处（单纯/简单肋骨折）如无并发症，无须处理单肋多处（少见）多肋骨折多肋单处（多发性肋骨折）多肋多处（连枷胸）,34,35,36,连枷胸壁、连枷胸骨,连枷胸壁多肋多处骨折所致侧胸壁浮动反常呼吸、纵隔扑动、残气对流肺部挫伤（ARDS、创伤性湿肺）连枷胸骨胸骨折伴多发肋软骨-胸骨脱位所致胸骨内陷，前胸壁浮动反常呼吸心脏挫伤、大血管损伤可能连枷胸意义：不但胸壁伤重，而且影响心肺,37,38,39,肋骨折刺激肋间神经疼痛压痛骨擦感呼吸浅、分泌物多，肺不张肺组织、刺裂或挫伤、咯血气胸血胸、通气、肺受压胸壁浮动反常呼吸、通气、纵膈摆动肋间血管失血血胸、通气、肺受压腹内脏器(肝脾)、失血性休克,肋骨折症状和并发症,40,处理原则,保持呼吸道通畅，镇痛，固定，预防并发症闭合性单处肋骨骨折多发多段肋骨骨折开放性肋骨骨折,41,气胸和血胸,42,气胸（Pneumothorax）概述,气体来源肺破裂、气管支气管破裂胸壁破裂食管破裂气胸分类按积气位置分：游离气胸、包裹气胸（胸膜粘连）案胸内压力分：闭合性、开放性、张力性,43,闭合性气胸,44,45,开放性气胸,46,张力性气胸,47,气胸：闭合性气胸,空气经裂口进入（肺内、肺外、胸内、胸外）后闭合，且不再进入压力低于大气压，肺部分萎陷，纵隔少许或不移位病理生理改变取决于积气的多少掌握肺压缩30%的临界值,48,气胸：开放性气胸,定义的三要素：1）胸壁有伤口，2）胸膜腔与外界沟通，3）且空气自由出入,49,病理生理改变主要有三条,伤侧负压消失肺萎陷，对侧肺亦受压纵隔扑动摆动气（呼吸时的气体改变）,50,急救处理,开放闭合（不管何措施，迅速地）,51,张力性气胸,机理（单向阀门裂口，不管来自肺内或胸壁）三高特点（高于大气压的压力，高度呼吸困难，高度皮下与纵隔气肿）急救（只出不进的针套，胸腔引流）正规处理后续处理：1）停止漏气24小时，肺复张可拔管，2）漏气不止，呼吸困难不改善手术,52,血胸Hemothorax,血胸来自三系、预后相关肺血管出血血压低可自止引流法治愈率50%体循环出血血压高难自止常需手术（ORT）心脏大血管出血压力高管腔大出血凶猛迅速出现失血性休克循环衰竭必须立即破胸手术抢救（ERT）,53,血胸：病理生理,循环系统血容量丧失失血性休克（单纯/进行）呼吸系统肺部受压，通气障碍胸腔积血凝固极化感染血胸分期（下页）,54,血胸分期,出血期（急性血胸）早期单纯（静止）性血胸进行（活跃）性血胸凝固机化期凝固期血胸（后期）机化期血胸（晚期）血胸感染脓胸,55,56,急症情况下，慎用表现肋隔角变化胸腔透光度变化气液面位置、低位站位-肋膈角、气液面平卧-脊旁沟、不易显示,血胸CXR,57,损伤性血胸,来源常见有三种出血多少分三类（少、中、大）进行性血胸临床征象有三条）持续下降，补充血容量后亦不稳定）血色素，红细胞持续下降且与周围血浆相近闭式引流后，大于200ml/小时,连续3小时,58,血胸感染,临床症状临床检验：（红白细胞比值500:1100:1,直接找到致病菌）抽取胸液观察及时引流或改善引流及全身处理,59,凝固性血胸,无法解释的胸内阴影肺复张不满意胸穿、引流不畅,60,血胸治疗,胸穿指征：小量，静止性引流指征：中量，静止性手术指征：大量、进行性进行性血胸出血（早期）凝固性血胸清除（后期）脓胸引流纤维剥除（晚期）方法：剖胸探查、清创引流电视胸腔镜:凝固性血胸、感染性血胸,61,肺挫伤,62,意义：多为强大暴力，故常伴多发伤广泛肺挫伤，死亡率14%40%。特征：咯血胸片云雾状斑片影严重者ARDS,63,发病机理：强大暴力-胸壁下陷胸径缩小胸压增高-肺出血水肿减压瞬间-胸内负压-肺重复损伤病理生理：ALI&ARDS肺挫伤-血浆与细胞渗出-创伤性湿肺顺应性-弥散距离-换气障碍-低氧血症。损伤肺泡与正常肺泡混杂分布，气压伤保护性肺通气,肺挫伤发病机理与病理生理,64,肺挫伤：早期诊断,胸伤史+表现+胸片浮动胸壁提示肺挫伤三大特征：呼吸困难，咯血，湿啰伴随症状：缺氧紫绀心速、低血压胸片肺野斑点浸润融合，或双侧大量浸润,65,肺挫伤：治疗总原则,有效止痛利于咳嗽清除气道，早作气切机械通气：PEEP促复肺张、改善供氧广泛连枷胸无肺挫伤无需呼吸机补血容消肺水：限钠保胶+强心利尿液量：失血量-尿量-BP-CVP-湿啰，动态调整肺泡消炎+激素活化,66,心脏损伤,心肌挫伤前胸多为钝性暴力所致胸骨骨折，左前胸壁软化较重心悸、气促、胸痛为主要症状ECG、心肌酶学改变明显处理：保守、对症为主，预后不良,67,心脏压塞,钝性伤致心脏破裂没得救大的贯通伤所致心脏破裂难得救心脏、心包裂口小者有望救,68,穿透性心脏破裂的诊断要点,伤口在心脏体表投影区或其附近病情变化急速Beck三联征：心音遥远，搏动微弱动脉压下降，脉压变窄静脉压升高,69,处理原则,尽早手术是抢救成功的关键强调：积极、果断、迅速，术前可免除一切特殊检查具体实施,70,71,创伤性膈肌破裂,分类开放多为穿透伤：上腹部前5后8肋闭合暴力同时冲击胸腹腔+压力差，造成典型症状：伤后，一侧胸痛，向肩放射合并伤：（漏诊膈伤）胸腹联合伤胸腹多发伤,72,膈破裂后因呼吸运动不能自愈，常发膈疝疝：内脏经异常通道进入另一体腔胸腹压差+肠胃肝脾游移性=隔疝。85%绞窄早期诊断处理，减少并发症和死亡率,膈疝膈破裂的并发症,73,膈疝临床特点、诊断要点,位置。胸腹交界部前5后8肋脐，钝锐火器伤症状。胸腹伤后，单侧胸痛，向肩放射体征。胸腹钝性伤者：单胸膨隆、气管移位、胸内肠鸣舟状腹，肠梗阻或绞窄症状穿入伤者：胸腹交界部刀口，伤道走向,74,75,76,创伤性窒息,伤因：钝性暴力：胸闭合伤（高坠/塌方/倒塌/挤压）其他原因：静脉高压-偶见机理：强力挤压-胸压骤增声门突闭-胸压骤增-心脉压迫-静脉无瓣-血液逆流-毛管破裂表现：表现在外、危害在内外：上腔区皮肤粘膜内：颅内静脉、肺内静脉,77,78,创伤性窒息合并症观察处理,表现/意义。上半身:皮肤瘀斑/粘膜血点神经系：眼底、失聪、烦躁脑水肿肌痉挛呼吸系：肺挫伤缺氧发绀ARDS单纯创伤窒息：观察,对症=半卧+吸氧+限液皮肤粘膜淤斑：无须处理,23周消退合并伤抗休克+血气胸+开颅剖腹肺挫伤=无需治疗/呼衰维护呼吸循环偶有压力移除后心跳骤停，抢救,79,复习要点,除了掌握损伤分类与急诊手术（如剖胸探查的条，进行性血胸，心脏压塞等指征外，重点