睡眠呼吸暂停综合征睡眠ppt课件.ppt

睡眠呼吸暂停（低通气）综合征,1,2,各种原因引起的睡眠状态下反复出现呼吸暂停和低通气，引起低氧血症、高碳酸血症、睡眠中断，从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合症，病情逐渐发展可出现肺动脉高压、肺心病、呼吸衰竭、高血压、心律失常和脑血管意外。,定义,2,定义,在每晚7小时的睡眠中，呼吸暂停反复发作30次以上或呼吸暂停低通气指数5次/小时。呼吸暂停：睡眠时口鼻呼吸气流完全停止10秒以上。低通气：睡眠时呼吸气流强度（幅度）较基础水平降低50以上，伴血氧饱和度较基础水平降低4以上。呼吸暂停低通气指数(AHI)：呼吸暂停次数/小时+低通气次数/小时,3,4,SAS发病率：男性：4%31%女性：3%19%60岁以上：90%,4,阻塞型(OSAHS):口和鼻无气流,但胸腹呼吸仍然存在；SAS中枢型(CSAS):指口和鼻气流胸腹式呼吸运动同时暂停；混合型(MSAS):指一次呼吸暂停过程中，开始出现中枢型呼吸暂停,继之出现阻塞型呼吸暂停。,5,阻塞型呼吸睡眠暂停综合症病因,SAHS的病因很复杂，大体分器质性病变1、垂体瘤、鼻息肉；2、由于中枢神经系统疾患导致的口腔底部肌肉松驰或咽、喉部肌肉过度塌陷3、下颌畸形(小下颌)，舌根后坠4、肢端肥大5、枕骨大孔畸形压迫呼吸中枢(天生颈部短，枕部发际很低),6,中枢性睡眠呼吸暂停综合征(CSAS),(1)病因：婴儿或老年人睡眠时出现的周期性低呼吸多为中枢性原因。正常成年人在快速眼动睡眠相时，或在高原地区亦可同现。属于病理者可见于脑、脊髓的异常自主神经功能异常其它：发作性睡眠猝倒、充血性心衰。,7,8,中枢型呼吸睡眠暂停综合症,机制：睡眠时呼吸中枢对各种刺激减弱中枢神经对低氧特别是CO2浓度改变引起的呼吸反馈控制不稳定性呼气和吸气的转换机制异常等,8,适应症,1.诊断性睡眠呼吸监测（1）临床上怀疑为睡眠呼吸暂停综合征者。（2）临床上其他症状、体征支持患有睡眠呼吸疾病，如夜间哮喘、肺或神经肌肉疾患影响睡眠。（3）难以解释的白天低氧血症或红细胞增多症。（4）原因不明的夜间心律失常、夜间心绞痛、清晨高血压。,9,适应症,（5）测患者夜间睡眠时低氧程度，为氧疗提供客观依据。2.经鼻CPAP压力滴定,10,禁忌症,1.诊断性睡眠呼吸监测的禁忌证严重的呼吸衰竭、心力衰竭、心律失常及急性心肌梗死等患者，应待病情稳定后再进行睡眠呼吸监测。2.经鼻CPAP压力滴定的禁忌证（1）胸部CT或X线检查发现有肺大泡。（2）气胸或纵隔气肿。（3）血压明显降低，且未得到纠正时。（4）脑脊液漏、颅脑外伤或颅内积气。（5）急性中耳炎。,11,临床表现,白天症状嗜睡、疲倦、乏力：最常见的症状头晕、头痛（晨起或半夜）、口干性格改变：烦躁易怒、焦虑、猜忌行为异常：注意力、记忆力、判断力下降，痴呆性功能障碍：性欲降低、阳痿,12,临床表现,夜间症状打鼾：主要症状，常65分贝（属噪声），鼾声不均匀呼吸暂停、憋闷、憋醒多动不安、多汗：低氧血症、高碳酸血症夜尿增多、遗尿睡眠时行为异常：念念有词、惊恐发作、梦游,13,临床表现,全身器官损害表现：互为因果高血压冠心病心律失常：心动过缓、过快，传导阻滞肺心病、呼吸衰竭脑血管意外糖尿病精神异常胃食道反流,14,临床表现,OSAS体征肥胖，BMI(bodymassindex,体重kg/身高2m2)28颈围40cm鼻甲肥大，鼻中隔偏曲下颌短小、后缩悬雍垂肥大扁桃体肥大舌体肥大,15,实验室和辅助检查,血液学：HB,RBC动脉血气分析：PO2,PCO2,PH胸片肺功能心电图,16,诊断,临床初步诊断多导睡眠图（polysomonography,PSG）:确诊SAS的金标准，判断类型，病情分级。包括二导脑电图（electroencephalogram,EEG)、二导眼电图（electrooculogram,EOG)、下颌颏肌电图（electromyogram，EMG）、心电图（electrocardiogram,ECG)、口鼻气流、胸腹呼吸运动、血氧饱和度、体位、鼾声、胫前肌EMG寻找病因,17,床旁睡眠监测,18,病情分级,病情程度睡眠呼吸暂停（低通气）综合征（次hr）夜间最低SaO2(%)轻度5-2085-89中度21-4080-84重度4010次/分，睡眠连续性中断，有白天嗜睡、乏力，鼾声可有可无，无呼吸暂停和低氧血症发作性睡病：白天嗜睡、猝倒、睡眠瘫痪和睡眠幻觉，多发于青少年，有家族史；PSG睡眠潜伏期10分钟,入睡后20分钟内出现REM(rapideyemovement),多次小睡潜伏时间（multiplesleeplatencytest,MLST)睡眠潜伏期8分钟。,21,疾病危害,1.对心血管的影响(1)高血压病：资料表明，OSAHS是高血压发生和发展的重要因素，至少30%的高血压患者合并OSAHS，45%48%的OSAHS患者有高血压。（2）冠心病：经冠状动脉造影显示有单支或多支冠状动脉狭窄的冠心病患者，有35%合并OSAHS,22,疾病危害,（3）心力衰竭：主要原因为呼吸暂停造成心肌缺血、缺氧和胸腔内压力改变，使心脏负荷加重，心输出量下降OSAHS可引起或加重心脏病患者的心力衰竭。(4)心律失常：约80%的OSAHS患者有明显的心动过缓，57%74%的患者出现室性早搏，10%的患者发生二度房室传导阻滞。,23,疾病危害,（5）卒中：呼吸暂停发作时血流降低（胸内负压和颅内压增高所致），高凝状态，动脉粥样硬化和高血压使OSAHS的发生率明显增加。,24,疾病危害,2.对肾脏的损害OSAHS可以合并蛋白尿或肾病综合征，其临床表现为夜尿增多和浮肿，严重者可出现肾功能不全的一系列表现。3.对神经系统的影响可有入睡前幻觉、无意识行为，入睡后肢体抽搐、痉挛等。由于缺氧和循环障碍引起的脑损害可造成智力减退、记忆力下降和性格改变等。,25,疾病危害,4.对精神系统的影响(1)认知功能障碍：病人的认知功能全面受到影响，其中以注意力、集中力、复杂问题的解决能力和短期记忆损害最为明显。OSAHS病人的警觉性降低，增加了机动车事故的发生率(2)精神障碍：其中以抑郁、焦虑、疑病等症状为著。也有个别病人表现有单纯型类偏执狂精神病、躁狂性精神病等。行为异常也不少见，如睡眠中不安稳，手脚乱动，有时还会出现梦游现象。,26,疾病危害,5.对血液系统的影响血氧过低可刺激肾脏，分泌红细胞生成素，引起继发性红细胞增多症，导致血黏度增加，血流缓慢，脑血栓的机会增多。另可加速动脉粥样硬化，使血管性疾病发生增加。6.对内分泌系统的影响患有阻塞性睡眠呼吸暂停的病儿，由于快速眼动睡眠的减少，生长激素的释放有不同程度减少，影响病儿生长发育缓慢。,27,疾病危害,7.对性功能的影响睡眠呼吸暂停患者可出现性功能障碍。,28,治疗,CSAS原发病的治疗呼吸兴奋药：疗效不肯定氧疗：主要针对充血性心衰机械通气,29,治疗,OSAHS1）减肥：饮食、药物、手术。2）体位：保持侧卧位睡眠。3）戒除烟酒：控制烟、酒以提高机体对低氧刺激的敏感性。4）禁服镇静催眠药物。,30,器械治疗,经鼻持续气道正压（nasal-continuouspositiveairwaypressure,n-CPAP):增加上气道的口径，减低上气道阻力；增加上气道肌张力，防止上气道塌陷；增加功能残气量，纠正低氧血症。CPAP压力滴定自动调压智能化(auto-CPAP)双水平气道正压（bilevelpositiveairwaypressure,BiPAP)口腔矫正器（oralappliance),31,持续气道正压通气(CPAP),适应证：中度以上OSAHS患者；轻度患者，伴有日间嗜睡、认知功能异常、脾气异常改变、失眠和有客观临床资料证实合并有心血管疾病者；轻度患者，一般治疗无效者；手术前、后的治疗和手术失败者的非手术治疗。,32,器械治疗,持续气道正压通气(CPAP)：CPAP压力调定：首夜指导性压力调定是必须的，应将患者在任何体位(尤其是仰卧位)、任何睡眠期(尤其是REM期)鼾声消失、血氧饱和度(SaO2)均高于90%时的最低压力确定为处方压力，压力达1820cmH2OSaO2仍低于90%者应同时给予氧疗。,33,呼吸机治疗的注意事项,OSAHS需要长期治疗；保持有效的治疗压力；保持鼻腔通畅；正确选择和使用面罩；使用湿化器或加温湿化器。,34,手术治疗,鼻手术悬雍垂咽腭成形术UPPP(uvulo-pharyngo-palato-plasty）：目前最常用，有效率20，复发率50-70激光辅助咽成形术低温射频消融咽成形术正颌手术,35,疾病预防,和家属一起协助患者减肥。应用饮食、运动、心理护理，纠正患者饮食、生活习惯和行为疗法，让患者自觉控制饮食，在规定时间内降低体重的5%10%.劝其戒除烟酒，睡眠前避免使用镇静剂。教会患者控制睡眠姿势，避免仰卧位，以缓解症状。,36,预防,1、增强体育锻炼，保持良好的生活习惯。2、避免烟酒嗜好，因为吸烟能引起呼吸道症状加重，饮酒加重打鼾、夜间呼吸紊乱及低氧血症。尤其是睡前饮酒。3、对于肥胖者，要积极减轻体重，加强运动。我们的经验是减轻体重的5%-10%以上。4、鼾症病人多有血氧含量下降，故常伴有高血压、心律紊乱、血液粘稠度增高，心脏负担加重，容易导致心脑血管疾病的发,37,预防,生，所以要重视血压的监测，按时服用降压物。5、睡前禁止服用镇静、安眠物，以免加重对呼吸中枢调节的抑制。6、采取侧卧位睡眠姿势，尤以右侧卧位为宜，避免在睡眠时舌、软腭、悬雍垂松弛后坠，加重上气道堵塞。可在睡眠时背部褙一个小皮球，有助于强制性保持侧卧位睡眠。7、手术后的患者要以软食为主，勿食过烫的食物。避免剧烈活动。,38,护理,肥胖者上气道软组织的脂肪沉淀，管腔小，上气道的肌肉组织内脂肪浸润，可引起肌肉组织连接松弛，导致上气道顺应性增加，致气道塌陷，呼吸不畅。有资料报道，肥胖者发生OSAS的几率比正常人大三倍。我们反复阐明肥胖对健康的危害性，和家属一起协助患者减肥。应用饮食、运动、心理护理，纠正患者饮食、生活习惯和行为疗法，让患者自觉控制饮食，在规定时间,39,护理,内降低体重的5%10%.本组病例中，72%患者嗜烟酒，酒精和镇静剂可降低上呼吸道周围肌肉的运动，增加睡眠呼吸障碍的发生，让患者避免这些致病因素，劝其戒除烟酒，睡眠前避免使用镇静剂。观察发现，患者平卧睡眠时，呼吸障碍加重，致舌根后坠造成气道阻塞。我们教会患者控制睡眠姿势，避免仰卧位，以缓解症状。,40,操作前准备,1.环境准备睡眠实验室最基本的要求是适合于睡眠，实验室的墙壁有较好的隔音功能。可以通过监测系统在中心监测室随时观察和了解患者睡眠中的体位和任何异常的动作等情况，并可与患者进行交流。2.患者准备检查前应让患者了解睡眠监测过程的大致情况，让患者知道电极的安置均为无创，没有任何痛苦。监测前让患者做一些准备，当天晚尽量少饮水，睡前上厕所、刷牙、更换睡衣等，然后为患者测量血压。,41,操作前准备,3.物品准备将监测所用电极线及电极备齐，检查各电极线与电极板或放大器连接是否正确。,42,方法,1.安装脑电电极标准睡眠分期一般均基于C4/A1或C3/A2导联记录图来进行。在安装电极部位涂上导电胶，最后用防水胶布固定。安装眼动电极：标准的睡眠监测要求眼电的监测至少使用两个导联。其中一个电极应放置于右眼外眦上外侧1cm处，其参考电极置于外耳后方或乳突部。另一个电极应放置于左眼外眦下外侧1cm处，其参考电极置于对侧外耳后方或乳突部。安装肌电电极：记录下颌和胫骨前肌的肌电图，电极放置于颌或颌下和胫骨前。,43,方法,1.安装脑电电极标准睡眠分期一般均基于C4/A1或C3/A2导联记录图来进行。在安装电极部位涂上导电胶，最后用防水胶布固定。安装眼动电极：标准的睡眠监测要求眼电的监测至少使用两个导联。其中一个电极应放置于右眼外眦上外侧1cm处，其参考电极置于外耳后方或乳突部。另一个电极应放置于左眼外眦下外侧1cm处，其参考电极置于对侧外耳后方或乳突部。安装肌电电极：记录下颌和胫骨前肌的肌电图，电极放置于颌或颌下和胫骨前。,44,方法,2.测量口鼻气流常用的测量方法是口鼻热敏式气流传感器，用胶布将传感器固定于口鼻，根据呼出气温度的变化来决定潮气量的大小和有无呼吸停止。3.记录胸腹呼吸运动压电晶体记录装置为记录呼吸运动最常用的装置。放置在胸、腹带上，能感受胸、腹扩张运动时胸、腹带张力的增加并将其转换成电信号。胸腹带横绑在胸部的乳头水平和腹部的脐水平，松紧适宜。,45,方法,4.测量血氧饱和饱和度脉搏血氧饱和饱和度仪是评估血流氧合情况的最简便、可靠和无创的方法，只须夹在指尖并固定好即可。5.安装鼾声检测器鼾声的测定是通过一种小型的麦克风，一般用胶布固定在患者的气管附近，记录鼾声的有无及响度，还可被用来检测患者夜间的磨牙活动。6.心电图一般多导睡眠仪只记录一个导联的ECG，通常为导联、导联或V5导联，,46,方法,因此只能作为心律和心率变化的参考或识别一些基本的ECG异常。7.开始正式记录，监测过程中时刻观察信号采集情况，并密切观察患者的夜间行为，尤其是呼吸、血氧及心脏情况。出现紧急情况应及时采取抢救措施。,47,方法,8.对同时经鼻CPAP治疗的患者，最佳CPAP值应是可使所有呼吸暂停、低通气、低血氧饱和饱和度及醒觉反应均消失的最低压力。一般每10分钟增加一次压力，每次增加0.0980.196kPa（12cmH2O）。每次压力增加后观察患者的睡眠质量（包括有无醒觉反应）、吸气气流、血氧饱和饱和度、有无呼吸暂停、低通气及打鼾，直至最适宜压力。,48,方法,9.清晨监测满7h后结束记录，轻轻唤醒患者，测量患者醒后即刻血压，取下患者身上全部记录电极，并擦拭掉导电胶