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2 0 1 3 年5 月3 日 王志华 姓 名 工 作 单 位 户 籍 所 在 地娄底市涟源市杨市镇 填 表 日 期 初级中学教师资格 教师资格认定申请表 申 请 资 格 种 类 涟源市荷塘镇古楼中学 中华人民共和国教育部监制 7 1 6 9 9 0 8报名号： 填 表 说 明 一、“本人简历”栏目从本人初级中学毕业后填起。 二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。 三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学 计划规定填写。 四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。 五、“现从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）。 六、申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明： 1 、取得过某种教师资格 2 、被撤销过教师资格 3 、其他需要说明的情况 七、本表一式二份，封面及表格第三页由申请人填写，第四页由教师资格认定评议委员会 和认定机构填写。 承诺书 本人保证提交的个人信息资料及相关申请材料真实、准确。如果所提交的信息及申请材料 不真实、不准确，在教师资格申请中，本人愿意随时接受教师资格认定机构做出的相应处 理并承担全部后果。 本人签名： 年 月 日 姓 名 王志华 性别 女 民 族 汉族 政治面貌 共青团员 出生日期 1 9 8 4 年1 2 月1 6 出生地 娄底市涟源市杨市镇 毕业学校 湖南女子学院 所学专业 国际商务 最高学位 无学位 最高学历 大学专科 现从事职业在职教学人员专业技术职务 小学教师未聘 通讯地址 娄底市涟源市杨市镇第三中学 邮编 4 1 7 1 2 4 联系电话 1 5 2 7 3 8 9 8 3 7 0 / 1 3 4 6 9 4 7 5 5 79 电子邮箱地址 c a r c a r 1 1 1 1 1 2 6 . c o m 申请任教学科（课程） 英语 身份证号码 4 3 2 5 0 3 1 9 8 4 1 2 1 6 5 6 8 3 本人简历 时间单位职务证明人 2 0 0 2 . 9 - -2 0 0 5 . 6 涟源市立珊中学学生吴来初 2 0 0 5 . 9 - -2 0 0 8 . 6 湖南女子职业大学学生张娟 2 0 0 8 . 7 - -2 0 1 2 . 3 富士康佛山普立华科技有限 公司 外贸专员刘军 2 0 1 2 . 4 - -目前 涟源市荷塘镇古楼中学教师文石明 - - - - - - - - 思想品德 鉴定意见 身体和健 康状况 修学教育学（高等 教育学）、教育心 理学（高等教育心 理学）课程情况 普通话 水平 二级乙等 教育教学能力 测试结果 面 试 试 讲 组长（签名） 组长（签名） 教师资
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