前列腺增生.ppt

良性前列腺增生症的诊断与治疗高江平301医院泌尿外科,主要内容,基本知识关注良性前列腺增生良性前列腺增生的诊断、鉴别诊断良性前列腺增生的治疗良性前列腺增生的随访,前列腺的解剖位置,前列腺是男性特有的腺体，前列腺位于膀胱下面，包绕着连接膀胱的近端尿道。正常前列腺重量20g，临床描述为“栗子大小”。,前列腺-水库大坝,是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大（bpe）、下尿路症状为主的临床症状以及尿动力学上的膀胱出口梗阻。1,1-正常的前列腺腺体2-增生的前列腺腺体3-狭窄的尿道,基本知识,良性前列腺增生概念（bph）,1.那彦群等，中国泌尿外科疾病诊断和治疗指南2006版第一卷,激素的致病机制,老年与睾酮的作用；具体机制尚不明确，可能由于上皮和间质细胞的增殖和细胞凋亡失衡引起；相关因素：雄激素及与雌激素的相互作用、前列腺间质腺上皮细胞相互作用、生长因子、炎症、神经递质及遗传因素等。2,基本知识,病因,睾丸、肾上腺,睾酮（testosterone,t）,双氢睾酮（dht）,正常前列腺,bph,参考文献2.dataonfile,msd,症状产生的机制,排尿期症状,梗阻机制前列腺因素,逼尿肌机制膀胱因素,*机械性梗阻(50%)与前列腺大小有关*动力性梗阻(50%)与后尿道平滑肌张力有关,*逼尿肌收缩力减低长期梗阻的影响老年性疾病膀胱老化,排尿踌躇，尿线变细，尿程变短，尿不尽，尿潴留,基本知识,病理生理,参开文献：leporh.nonoperativejurol.1989;141:1283-1289.参考文献：schaferw,rhbbenh,noppeneyr,etal:.worldjurol1989;6:198203.,基本知识,储尿期症状,病理生理,症状产生的机制,进展性高发性影响生活质量,为什么要关注良性前列腺增生？,进展性的定义,bph是一种缓慢进展的良性疾病，随着年龄的增加而进行性加重，并出现相应并发症。,进展性内容包括：下尿路症状加重而导致患者生活质量下降、最大尿流率进行性下降、急性尿潴留、反复血尿、复发性尿路感染以及肾功能损害等，接受外科治疗是疾病进展的最终表现形式。,良性前列腺增生的高发性,青春期至30岁，前列腺增长较快，可每年增长1.6g；3190岁每年增长0.4g50岁以上男性约有50%患bph80岁以上患病者达到80%至100%,良性前列腺增生是泌尿外科最常见的疾病之一,良性前列腺增生影响患者生活质量,症状的特点、持续时间及其伴随症状；手术史、外伤史，尤其是盆腔手术或外伤史；既往史和性传播疾病、糖尿病、神经系统疾病；药物史，可了解患者目前或近期是否服用了影响膀胱出口功能的药物；患者的一般状况；国际前列腺症状评分（ipss评分）：,大夫的询问（个方面）,国际前列腺症状评分表(ipss),总的评分范围是0-35(无症状-非常严重的症状)0-7=轻度：密切观察8-19=中度：需要积极治疗20-35=重度：需要积极治疗,国际前列腺症状评分(i-pss),如何了解良性前列腺增生的轻重?,直肠指诊：在排空膀胱后检查，可触到增大的前列腺表面光滑、质韧，中央沟消失或隆起。（指诊为鉴别良恶性提供依据）局部神经系统检查（包括运动和感觉）,体格检查,尿常规：可以确定下尿路感染患者是否有血尿、蛋白尿、脓尿、尿糖等。血清psa：前列腺癌、bph、前列腺炎都可能使血清psa升高，并不是前列腺癌特有的。,化验检查,了解内容：前列腺的形态、大小、有无异常回声、突入膀胱的程度，以及残余尿量（应少于50ml）。经直肠b超：可以精确测定前列腺体积及内部结构。经腹部b超：可以了解泌尿系统有无积水、扩张、结石或站位性病变。,b超检查,经直肠b超：可以精确测定前列腺体积,正常,增生,最大尿流率（qmax）：排尿的最大流速，不能区分梗阻和逼尿肌收缩力减低，正常15ml/秒以上；平均尿流率(averageflowrate,qave)，平均流速；排尿量：应该在150ml以上。,尿流率检查,正常膀胱颈,了解内容膀胱镜,前列腺增生（以两侧叶为主）,前列腺增生（以中叶和右侧叶为主）,鉴别诊断导致下尿路症状的疾病,下尿路症状,膀胱疾病,前列腺疾病,尿道疾病,其它,膀胱癌,前列腺癌,膀胱颈纤维化增生,泌尿系统感染,神经源性膀胱功能障碍,鉴别诊断良恶性鉴别,急性尿潴留泌尿系感染血尿膀胱憩室，膀胱结石肾积水,肾功能衰竭痔疮腹股沟疝,如不及时治疗/治疗不当，可能导致严重的并发症,大夫，前列腺增生是不是只能做手术？,缓解症状，提高生活质量预防远期合并症的发生,治疗目标,患者教育生活方式指导合并用药指导随访是接受观察等待bph患者的重要临床过程,症状较轻，前列腺体积较小者。轻度下尿路症状（评分）的患者，以及中度以上症状（评分）同时生活质量尚未受到明显影响的患者可以采用观察等待。,等待观察放任自流,适应证,内容,（一）等待观察,5-还原酶抑制剂受体阻滞剂,短期目标：缓解患者的下尿路症状。长期目标：缓解疾病的临床进展，预防合并症的发生。总体目标：在减少药物治疗副作用的同时保持患者较高的生活质量。,（二）药物治疗,-阻滞剂,5-还原酶抑制剂,阻断交感神经活动，松弛前列腺和膀胱颈平滑肌改善症状，增加尿流率,通过对抗雄激素作用，缩小前列腺体积改善症状，增加尿流率，预防bph进展,药理5,参考文献5.michaelmarberger.themtopsstudy:newfindings,newinsights,andclininalimplicationsforthemanagermentofbph.eruopeanurology,2006:supp5;628-633.,作用松弛前列腺和膀胱颈部的平滑肌，改善排尿障碍的症状，起效较快，属于对证治疗。连续使用1个月无明显症状改善则停用。,受体阻滞剂概述,分类选择性1受体阻滞剂，例如:特拉唑嗪2mg/日，多沙唑嗪4mg/日高选择性1受体阻滞剂，例如:盐酸坦索罗辛0.2mg/日,头晕头痛无力、困倦体位性低血压（易发生于老年及高血压患者）逆行射精,受体阻滞剂的副作用,针对疾病的进展性特点，治疗目的是阻断或逆转病程,5-还原酶抑制剂机理,预防远期并发症,非那雄胺（保列治）治疗前列腺体积增大伴下尿路症状bph患者防止bph高危性患者的临床进展（，）常用剂量5mg/日（片）,5-还原酶抑制剂分类,4年pless研究,引自johnd.mcconnelletal.,保列治（非那雄胺）与安慰剂比较的4年研究结果,药物对前列腺体积的影响,参考文献：johnd.mcconnelletal.theeffectoffinasterideontheriskofacuteurinaryretentionandtheneedforsurgicaltreatmentamongmenwithbenignprostatichyperplasia.nengljmed1998;338:557-63,适用于前列腺体积增大、有下尿路症状的bph患者及bph临床进展危险较大的患者,联合用药,对部分患者可以缓解症状作用机理尚不十分清楚常用药物：舍尼通、前列康、癃闭舒等,植物药及中成药,2009版bph诊治指南中药物治疗手段的推荐意见的改变,不推荐爱普列特（依立雄胺）,爱普列特,爱普列特成分是爱普列特或称依立雄胺(epristeride)，是一种5a还原酶抑制剂，原来由史克美占(skb)公司研究开发，在完成了iii期临床研究后，于1996年宣布全球所有的临床研究都中止。美国fda未批准其上市，国际上没有第二个国家批准爱普列特上市实验室检查肝肾方面的副作用2.49%,2009版中国bph指南,加入了预防前列腺癌的内容非那雄胺“多项大规模临床试验证实同时还能显著降低前列腺癌的发生风险”,（三）有创性治疗-手术,常规手术：包括经尿道前列腺电切术（turp）（目前为治疗的“金标准”）、经尿道前列腺切开术、开放性前列腺摘除术。,前列腺电切术（turp）,经尿道前列腺电切术（turp）,（三）有创性治疗-微创,激光治疗：通过组织气化或凝固性坏死后的迟发性组织脱落达到解除梗阻的目的。疗效肯定的方式有经尿道钬激光前列腺剜除术、经尿道前列腺激光气化术、经尿道前列腺激光凝固术等。其它治疗：前列腺支架、经尿道微波热疗、经尿道针刺消融术等。,反复尿潴留（至少在一次拔管后不能排尿）；反复血尿，5还原酶抑制剂治疗无效；反复泌尿系感染；膀胱结石；继发性上尿路积水（伴或不伴肾功能损害）。,重度bph患者，下尿路症状明显影响患者的生活质量者可选择手术治疗，尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗的患者,bph患者合并膀胱大憩室，腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者,何种情况需要手术治