妊娠合并糖尿病诊治指南课件.ppt

妊娠合并糖尿病诊治指南解读（2014）,中华医学会妇产科学分会产科学组中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9,背景,中华医学会妇产科学分会产科学组与中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组现对指南(草案2007)进行了修改，制订了本指南主要参考了我国现行的GDM诊断标准、国际妊娠合并糖尿病研究组IADPSG、国际糖尿病联盟IDF以及英国、澳大利亚和加拿大制订的妊娠合并糖尿病指南参照国内、外临床研究的大量循证医学证据。,妊娠合并糖尿病的分类,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9,内容,诊断不良结局妊娠期监测咨询和治疗特殊情况下的处理GDM孕妇的产后随访,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9,孕前糖尿病（PGDM）的诊断,符合以下两项中任意一项者，可确诊为PGDM：,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9,妊娠期糖尿病（GDM）的诊断,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9,HAPO研究结果引起GDM诊断标准更新-GDM诊断标准的里程碑,根据HAPO研究，国际妊娠糖尿病研究组IADPSG及ADA，分别在2010，2011年更新了GDM诊断标准IADPSG2010：妊娠期采用75gOGTT，诊断界值空腹、餐后1H、餐后2H的血糖值分别为5.1、10.0、8.5mmol/L，只要其中一项达到或超过上述界值，即可诊断GDM。2011ADA也做了相应更新:而2012、2013年的ADA指南均继续沿用了这一诊断方法。,ADA自2011年开始使用GDM新诊断标准,ADA.DiabetesCare.2010;33(suppl1):s16ADA.DiabetesCare.2011;34(suppl1):s15ADA.DiabetesCare.2013;36(suppl1):s15,诊断的争议,美国NIH（2013）发布报告：对采用IADPSG诊断标准后，快速增加的GDM的发病率，及可能过度诊断带来的相应医疗干预及资源浪费？NIH表示应对GDM诊断方法进一步标准化尚缺乏足够证据支持，IADPSG一步法干预后对母儿结局的获益NIH+ACOG（2013年3月）：50gGLT+100gOGTT(基于60年代研究演变NDDG标准）,2014年ADA妊娠糖尿病的诊断,无糖尿病病史的孕妇于孕2428周时筛查GDM,与NIH近期发布的共识指南一致，相比此前国际糖尿病和妊娠研究小组的推荐，新版提供两种筛查和诊断妊娠糖尿病的方法。,WHO对妊娠期间高血糖的最新诊断标准和分类,妊娠期间发现的高血糖,妊娠期间的糖尿病,妊娠糖尿病,妊娠期任意时间，满足以下一点即可：FPG7.0mmol/l(126mg/dl)75gOGTT2h血糖11.1mmol/l(200mg/dl)有糖尿病症状且随机血糖11.1mmol/l(200mg/dl),妊娠期任意时间，满足以下一点即可：FPG：5.1-6.9mmol/l(92-125mg/dl)75gOGTT1h血糖10.0mmol/l(180mg/dl2h血糖：8.5-11.0mmol/l(153-199mg/dl),WHO2013.DiagnosticCriteriaandClassificationofHyperglycaemiaFirstDetectedinPregnancy,内容,诊断不良结局妊娠期监测咨询和治疗特殊情况下的处理GDM孕妇的产后随访,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9,新标准诊断更严格妊娠糖尿病患病率不断增加,杨慧霞等.中华妇产科杂志.2011;46(8):578-581ZhuWW,YangHX,etal.DiabetesCare.2013;36(3):586-90.,妊娠合并糖尿病患病率不断增加管理的需求不断增加,高血糖增加母婴不良结局,为了控制血糖过度限制饮食同样增加不良妊娠结局,妊娠合并糖尿病的近期影响,杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.人民卫生出版社2013年5月第二版，p101-114,妊娠期血糖增高对母婴的近期影响,TheHAPOstudycooperativeresearchgroup.NEnglJMed.2008;358:1991-2002LandonMBetal.NEnglJMed.2009;361:1339-48CrowtherCAetal.NEnglJMed.2005;352:2477-86,随着血糖的升高，增加胎儿不良结局HAPO研究，NEJM2008,高血糖带来37%的不良结局LandonMBetal，NEJM2009,高血糖带来4%的严重不良结局CrowtherCAetal，NEJM2005,GDM对胎儿的长期影响增加糖尿病的发生,单纯饮食治疗的GDM患者后代发生糖尿病或糖尿病前期的风险为正常对照的7.76倍ClausenTD,etal.DiabetesCare2008,单纯饮食治疗的GDM患者后代发生代谢综合症的风险增加4倍ClausenTD,etal.JClinEndocrinolMetab2009,GDM后代超重的风险增加2倍8岁时体重较正常水平增加30%DabeleaD.DiabetesCare2007,ClausenTD,etal.DiabetesCare.2008;31(2):340-6ClausenTD,etal.JClinEndocrinolMetab.2009;94(7):2464-70DabeleaD.DiabetesCare.2007;30Suppl2:S169-74,GDM患者的长期不良预后,随访时间（年）,T2DM累积发病率（%）,28个对GDM患者进行产后随访的研究显示，GDM患者产后T2DM的发生率高达70%,KimC,etal.DiabetesCare.2002;25(10):1862-8.,妊娠合并糖尿病患病率不断增加管理的需求不断增加,高血糖增加母婴不良结局,为了控制血糖过度限制饮食同样增加不良妊娠结局,妊娠合并糖尿病患者的营养治疗必须满足母儿的营养需要过度限制饮食，少吃或不吃即饥饿疗法会导致产生酮体，影响胎儿神经系统发育低血糖、营养不良，使胎儿不能正常的生长及发育低体重儿（胎儿生长受限）,杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.2013年第2版,人民卫生出版社.P167,169,GDM患者酮体水平增加,GinH,etal.DiabetesMetab2006;32:592-597,在孕25-37周进行血糖及酮体检测,GDM患者摄入的热量更少,GDM患者酮体水平更高,酮体影响胎儿智力,RizzoTetal.NEnglJMed.1991;325:911-6,糖尿病妊娠，n=89GDM，n=99正常对照，n=35,在婴儿2岁时进行Mental-development指数检测，在婴儿3、4、5岁时进行Standford-Binet智商测验,DamodaramM,etal.AustNZJObstetGynaecol.2011;51:204209.,对1997年以来发表的有围产期结局的胎儿生长受限的文章进行荟萃分析,新生儿死亡*,5分钟阿氏评分7*,颅内出血*,败血症*,呼吸系统疾病*,*P0.01(FGRvsAGA),比例(%),比例(%),比例(%),比例(%),比例(%),宫内生长受限低体重儿使不良妊娠结局增加,合理管理妊娠合并糖尿病,控制血糖，减少巨大儿等不良结局,合理的营养，减少低体重儿及胎儿生长受限,内容,诊断不良结局妊娠期监测咨询和治疗特殊情况下的处理GDM孕妇的产后随访,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9,妊娠期血糖控制目标,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9,无论GDM或PGDM，经过饮食和运动管理，妊娠期血糖达不到上述标准时，应及时加用胰岛素或口服降糖药物进一步控制血糖。,GDM的血糖控制目标并不过低,血糖（mmol/L）,ParrettiE,etal.DiabetesCare.2001;24(8):1319-23.杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.2013年第2版,人民卫生出版社.P196-7,时间,正常妊娠期血糖变化：空腹血糖偏低；餐后血糖迅速升高、恢复延迟,孕妇与非妊娠期妇女血糖对比,空腹血糖偏低进食后血糖迅速升高，餐后血糖恢复延迟,PhelpsRL,etal.AmJObstetGynecol.1981;140:730-6,妊娠合并糖尿病监测、控制餐后血糖比餐前血糖更有利于改善妊娠结局,依据餐后血糖水平调整胰岛素治疗：改善血糖控制、减少不良妊娠结局,deVecianaM,etal.NEnglJMed.1995;333:1237-41MandersonJGetal.AmJObstetGynecol.2003;189:507-12,除特殊说明外，数据均为患者比例,妊娠期监测,孕妇血糖监测血糖监测血糖控制目标HbA1c尿酮体尿糖孕妇并发症监测胎儿监测,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9,内容,诊断不良结局妊娠期监测咨询和治疗特殊情况下的处理GDM孕妇的产后随访,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9,妊娠合并糖尿病及时使用胰岛素,杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.2013年第2版,人民卫生出版社2.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2010）,妊娠糖尿病患者,妊娠前糖尿病患者,中国2型糖尿病防治指南,咨询和治疗,妊娠前：计划妊娠的糖尿病患者应尽量控制血糖，使HbA1c6.5，使用胰岛素者HbA1c可7妊娠期分娩时机及方式,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9,咨询和治疗,妊娠前药物的合理应用PGDM如果妊娠前应用ACEI治疗DN，一旦发现妊娠，应立即停用合并慢性高血压者，妊娠期血压控制目标为收缩压110-129mmHg，舒张压6