静脉输液工具的合理选择-chuxn.ppt

,2003becton,dickinsonandcompany,静脉输液工具的合理选择,bd公司褚晓宁,技术驱动,近20-30年药物的迅速发展药物治疗的复杂性综合疗法发泡剂/刺激性药物/溶液护理工作由医院向家庭转移需要可靠和安全，中长期的静脉通路通过改进导管的设计尝试减少导管引致的并发症结果是比以前有更多工具的选择,静脉输液工具的种类,导管的分类,以导管尖端是否达到腔静脉为标准外周静脉导管外周留置针（包括开放式、密闭式、防针刺伤）中等长度导管（长留置针，introcath）中心静脉导管中心静脉导管（非隧道式中心静脉导管，cvc）外周中心静脉导管（picc）隧道式中心静脉导管完全植入导管（port）,怎样选择?,治疗的需求,要加入溶液的类型渗透压？ph值？流率治疗的需求粘稠度治疗期短或长的疗程静脉保存的必要及早考虑长期的选择,ph值,血液ph值为7.35-7.45ph9.0为强碱性超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜.ph8.0使内膜粗糙后，血栓形成可能性ph值的不同是药物配伍禁忌的主要因素。,内膜最里层平滑的单层弹性内皮细胞组成在光滑内膜的下层是粗糙的表面，允许血小板聚集内膜可随年龄的增加而变得很脆。,静脉解剖,导致静脉炎的关键部位,内膜内皮细胞层的功能之一是识别静脉内外来物质的免疫能力。内皮细胞层损坏或异物的侵入将使该层产生炎性反应。静脉内膜的破坏可以是机械性、化学性、细菌性。形成静脉瓣,静脉解剖,导致静脉炎的关键部位,内膜iv输液的相关因素内膜的损伤血小板聚集导致静脉炎内膜增厚及疤痕会造成穿刺失败内膜增厚使回流量不足，并减慢输液速度,静脉解剖,部分药物ph值,01234567891011121314,酸,碱,生理ph,血液ph,环丙沙星,多巴胺,强力霉素,庆大霉素,万古霉素,吗啡,氨苄青霉素,环吡嘧啶,大仑丁,5-fu,钾盐,溶液,顺铂,阿霉素,渗透压:表示液体中小颗粒的数量.血浆渗透压为240-340mosm/l渗透压影响血管壁细胞水分子的移动低渗溶液：340mosm/l如10%葡萄糖,渗透压,渗透压与细胞体积,低渗hypotonic,等渗isotonic,高渗hypertonic,渗透压,渗透压越高，静脉刺激越大高度危险600mosm/l中度危险400-600mosm/l低度危险600mosm/l的药物可在24小时内造成化学性静脉炎。,临床常用药物的渗透压,药物渗透压阿霉素2805-fu650环磷酰胺352长春新碱6103%氯化钠1030tpn1400甘露醇10985%碳酸氢钠119050%葡萄糖2526,1g先锋在不同溶液中的渗透压变化,1g先锋加入溶液溶液量（ml）渗透压（mosm/l）无菌注射用水103400.9%氯化钠106000.9%氯化钠204260.9%氯化钠503440.9%氯化钠1003175%葡萄糖50321药物随着配置溶液的种类不同出现不同的渗透压值,治疗考虑因素,不适合经外周静脉短导管实施的输液治疗包括（ins）：持续腐蚀性药物治疗肠外营养ph值低于5或高于9的液体或药物以及渗透压大于600mosm/l的液体,病人的考虑因素,年龄护理部位病情活动性定位文化程度,选择静脉,治疗的考虑病人会接受何种疗法疗程有多长病人对以前治疗的反应,最佳静脉的条件,柔软、直有完整、有弹性的皮肤支持富有弹性、易于触及、充盈良好不易滑动,静脉的大小及长度,根据治疗方案选择的静脉能容纳输液量的传输及提供必需的血液稀释。,不同部位血管的回血流量,手背及前臂静1-95ml/分肘部及上臂静脉100300ml/分锁骨下静脉1-1.5l/分上腔静脉2-2.5l/分,外周小静脉（血流：1ml/分）,60滴/分,80滴/分,300毫升/时（5ml/分）,500毫升/时（8.3ml/分）,液流血流（如此时为较刺激性药液）,血管壁侧压,机械性静脉炎,血液回流受阻,血液稀释药物的能力下降/甚至为零,化学性静脉炎,渗出,静脉的位置,应避免关节部位已损伤的部位新近穿刺过的静脉之下的部位下肢末端受限制的部位,静脉输液治疗的静脉,外周静脉上肢静脉下肢静脉头皮静脉中心静脉上肢静脉,头皮静脉多用于小儿下肢静脉成人应避免下肢静脉穿刺，有增加静脉炎和栓塞的危险,输液治疗的静脉,上肢静脉指端静脉手背静脉前臂头静脉贵要静脉肘正中静脉前臂正中静脉,输液治疗的静脉,可作为首选静脉进行穿刺。应考虑穿刺点的位置和导管长度，使导管尖端尽量避开腕关节。导管尖端如果接近腕关节应使用托手板（由于血管较细及腕部的活动，易引起渗漏及静脉炎）年纪较大的病人，因皮肤的松弛和疏松的皮下组织不利于导管的固定。建议使用规格：22-24g,血管的选择手背静脉,此部位为最佳静脉输液通路。此处的大静脉可稀释高渗和刺激性药液。输液速度快。前臂骨骼如同天然夹板。贵要静脉：picc置入的首选静脉,血管的选择前臂静脉,风险评定,感染-危险指征血凝固障碍-危险指征年龄因素血小板计数病情抗凝治疗医疗制度pt/ptt营养不良（凝血酶原时间/部分凝血酶原时间）,外周静脉与中心静脉通路比较,静脉状况保护静脉治疗间期短期/中期/长期溶液的性质渗透压、ph值引起的刺激性万古霉素、tpn（静脉高营养）、化疗,picc与cvc的比较,picc外周穿刺穿刺危险小穿刺成功率高外周留置感染率低(26%)短期留置急重症、大手术,单腔与多腔的比较,治疗方案的复杂性多药方案有刺激性溶液不相容的药物/溶液频繁的输血和抽血检查多腔经常用于：icu、手术室、肿瘤科、急诊室创伤、移植、癌症、hiv/aids,导管分类参考：美国cdc，2002,导管的大小,选择管径和长度的目的插管时较小的血管创伤保证充分的血液稀释ins标准：能满足输液治疗的情况下，用最短、最细的导管留置。,导管的材质bd万珑tm的贡献,提高穿刺成功率-产品的设计提供了成功的保证-确保留置减少静脉输液的并发症(静脉炎,渗出)-延长留置时间-减少换管-降低治疗并发症的成本-给病人更好的照顾,临床科研支持-静脉炎,maki-bdvialon导管材质静脉炎的发生率远远低于teflon材质。总发生率降低30%；其中,严重静脉炎发生率减少50%1。gaukroger/roberts-导管的材质对血栓性静脉炎的发生有很大的影响，bdvialon导管材质较teflon材质发生率低46%2。myles，mckeeandjacquot也有相关报告,1.dennismaki,mdandmarilynringer,bsn,ms.”riskfactorsforinfusion-relatedphlebitiswithsmallperipheralvenouscatheters”annalsofinternalmedicine,1991;14:845-8542.p.b.gaukroger,i.g.roberts,andt.amanners.”infutsonthrombophlebitis:aprospectivecomparisonof654vialonandtefloncannulaeinanaestheticandpostoperativeuse”anaesthesiaandintensivecare,august1998,volume16,no.3.,临床科研支持-渗出(新生儿),stanley-bdvialon导管材质使渗出的风险降低18%；其中,极低体重儿渗出降低35%-平均,bdvialon导管留置时间增加9小时,渗出发生时间较teflon材质延长21%(平均渗出时间:vialon51小时；teflon42小时)-在nicu，留置时间分秒必争3,3.michaelstanley，md，emilymeister，rncandkathrynfuschuber,rn.”infiltrationduringintravenoustherapyinneonates:comparisonofteflonandvialoncatheters”southernmedicaljournal,september1992,volume85,number9,pages883-886.,高质量硅胶导管良好的生物相容性安全的整合型导管,bdpicc,护士应在治疗方案、持续时间、能力和可获得的设备资源的基础上选择导管的类型，以满足患者血管通路所需在满足治疗方案的前提下，选择管径最细、长度最短的导管所有的导管均应不透x射线护士不能改变生产厂商提供的血管通路产品的使用说明和指南护士应具有血管通路穿刺技术的知识为了患者的输液管理，护士应选用最少官腔的导管,导管的选择（ins）,合理选择输液工具的原则,满足输液治疗需要穿刺次数最少留置时间最长对病人损伤最小风险最小ins标准：在在满足治疗方案的前提下，选择管径最细、长度最短的导管,注：静脉状况表示外周静脉状况良好表示外周静脉无法穿刺,静脉穿刺工具的合理选择,配置,疗程,静脉状况,医院输液,输液工具,输液工具选择的评估原则,step1,step4,step3,step2,10days,治疗方案算渗透压值,查药物手册若多组药物参考最大值,1,4,ivc留置针,ccva,picc,外周植入port,植入式port,中等长度midline,确定疗程若不确定估计最长疗程,评估静脉前臂、肘正中、上臂穿刺史或目前部位,综合病人目前或潜在的输液状况根据以上排列顺序选择危险性小、经济有效的输液工具根据右侧“评估准则”确定输液工具,隧道式tunneled,临床评估,1.穿刺危险性评估锁骨下颈内ccvatunneled/portp-prt/piccmidlineiv2.穿刺感染危险性评估多腔导管单腔导管ccvatunneledpicc/midlineportiv3.免疫力、皮肤完整、穿刺点,输液工具,病人目前的穿刺工具穿刺频率治疗方案的改变多路液体单腔或多腔,注：静脉状况表示外周静脉状况良好表示外周静脉无法穿刺,静脉穿刺工具的合理选择,配置,疗程,静脉状况,医院输液,家庭护理,输液工具,输液工具选择的评估原则,step1,step4,step3,step2,4weeks,10%gstpn,10days,4weeks,2-4weeks,1year,600mosm/l刺激药物化疗药物,400-600mosm/l,p-port/piccmidlinei