NTIS甲状腺功能正常病态综合征课件.ppt

非甲状腺性病态综合征NonthyroidalIllnessSyndrome,2015.05.20,病例,女性，48岁因“发热、咳嗽、咳痰、胸痛1周、加重伴呼吸困难1天”住入MICU既往有5年“糖尿病”史，无“甲亢、甲减”史体检：T38.3，P120次/min，R42次/min，Bp85/50mmHg急性重病容，嗜睡。双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。可见鼻翼扇动，口周发绀，呼吸无明显异味，咽部充血颈软，甲状腺度，质软、无压痛、未扪及结节胸部可见三凹征，听诊两肺呼吸音粗糙，可闻及大量中、细湿性罗音心音低钝，心率120次/min，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音神经反射无异常,病例,辅助检查：血常规：WBC12.4109/L，NEU12.8%，LYM77.5%，PLT3951012/L血生化：Na138mmol/L，K3.38mmol/L；血糖21.3mmol/L；HbA1c10.5%,BUN13.1mmol/L，Scr178.4umol/L血气分析：PH7.20，PaO255.10mmHg，PaCO229.50mmHg，SaO282.0%，PaO2/FiO2138.0尿糖+，尿酮+胸片：双肺肺炎,病例,诊断1.重症肺炎并型呼衰2.2型糖尿病并酮症酸中毒治疗：呼吸机辅助通气、莫西沙星抗感染、大量补液、小剂量速效胰岛素持续静滴等治疗治疗10天后感染控制，因血糖控制不佳转入我科,病例,转科次日查甲状腺功能：,甲状腺功能异常原因？,病例,非甲状腺性病态综合征,NTIS,临床变化及鉴别诊断,流行病学,治疗,研究起源,40多年前（二十世纪六十年代）饥饿及疾病时甲状腺激素水平降低,Thyroid.1997;7:125132.,定义,下丘脑垂体甲状腺轴变化,疾病、创伤、应激或饥饿时,T3和、或T4降低、部分伴TSH变化,甲状腺本身无器质性病变,EurJClinInvest2011;41:212220.,Endocr.2009;36:355367.,别名,正常甲状腺性病态综合征（euthyroidsicksyndrome，ESS）,低T3综合征,低T3T4综合征,Endocr.2009;36:355367.,非甲状腺性病态综合征,NTIS,临床变化及鉴别诊断,流行病学,治疗,高达75,流行病学,低T3达50，甚至90,低T4达1520,异常TSH达10,1.EndocrinolMetabClinNAm.2007;36:657-672.,2.BravermanLE.pp246263.,1,2,2,2,1,病因,饥饿,烧伤,创伤,手术等,感染,心肺疾病,肝肾疾病,发病机制脱碘酶的作用,EurJClinInvest2011;41:212220.,T4,T3,rT3,3,3-T2,肝、肾,骨骼肌,肝、骨骼肌,发病机制脱碘酶的作用,细胞因子,营养状态,局部组织TH代谢,高rT3,低T3,T4,T3,低T4,WBC抑制剂,G.A.Brent(ed.).LLC2010:187-207.,T4,低T3/T4的三种假说,TBG分子结构改变TBG与T4亲和力利于循环清除,“WBC介导理论”弹性酶降解TBGWBC富含弹性酶全身感染WBC水解T4-TBG复合物,G.A.Brent(ed.).LLC2010:187-207.,下丘脑垂体功能甲状腺,久病的危重者TSH脉冲分泌降低,重组TRH或GH促泌素输注后TSH基础分泌增加,甲状腺轴部分可逆转,提示NTIS可能存在中枢性甲减,多因素参与发病,EurJClinInvest2011;41:212220.,其他神经内分泌变化,Endocr.2009;36:355367.,非甲状腺性病态综合征,NTIS,治疗,NTIS甲状腺激素临床变化,G.A.Brent(ed.).LLC2010:187-207.,正常范围,TSH,rT3,T4,T3,正常,低T3,低T3/T4,低T3,正常,正常,疾病,加重,恢复,早期,晚期,正常,T3临床变化及意义,低T3是NTIS最常见表现,T3,体内35%40%T4经1型脱碘酶催化,CritCareClin2001;17:4357.,产生循环中80%90%T3,NTIS：1型脱碘酶功能抑制,组织T4T3,T3的意义预测死亡率,监测113例入ICU后1hT3、TSH及APACHEII评分T3每降低10ng/dL(15.4nmol/L)，死亡机率增加49%,RonaldJ.Koenig.PartIV,2009;pp285-297.,T3,FT3的变化,Chopra等发现：83%ESSFT3正常,Thyroid.1988;8:249257.,意义：维持正常甲状腺状态,多数情况FT3降低,2019/12/19,25,可编辑,不同情况FT3范围,JClinEndocrinolMetab1999;84:151-164.,FT3的意义预测死亡率,573例心脏病住院患者血脂异常、年龄、左室射血分数、FT3FT3是1年后死亡的最强预测因素,FT3,RonaldJ.Koenig.PartIV,2009,pp285-297.,rT3/T3的意义预测死亡率,100例骨髓移植患者高rT3/T3移植后1月死亡的独立危险因素,rT3/T3,RonaldJ.Koenig.PartIV,2009,pp285-297.,T3、rT3对死亡率的预测值,EurJClinInvest.2011;41:212220.,T4临床变化及意义,病情轻,病情加重,病情危重,TT4正常,TT4降低,TT44g/dL*,TT42g/dL#,死亡可能达50,死亡可能达80,RonaldJ.Koenig.2009;285-297.,*51.48nmol/L,#25.74nmol/L,FT4临床变化及意义,FT4因测定方法学问题，变化尚不确定,RonaldJ.Koenig.2009;pp285-297.,可正常、降低或增高,JClinEndocrinolMetab.1999;84:151164.,TSH临床变化及意义,可正常、降低或增高,一般不低于0.05mIU/mL,TSH增高多在疾病恢复期,JClinEndocrinolMetab1999;84:151-164.,TSH临床变化,JClinEndocrinolMetab1982;54:1229-1235.,出院前天数,出院前天数,TSH临床变化,JClinEndocrinolMetab1982;54:1229-1235.,TSH临床变化,急性肾衰并NTIS患者59例前瞻性、随机、双盲、对照,KidneyInternational.2000;57:293-298.,未存活,存活,*,P0.05,TRH临床变化,TRH分泌可能降低,注射TRH可逆转NTIS多环节：TSH、T4、和T3增高,下丘脑功能性障碍可能是NTIS的基本问题,低TRH低TSH低TH分泌,JClinEndocrinolMetab1999;84:151-164.,NTIS与甲状腺疾病鉴别,RonaldJ.Koenig.2009;pp285-297.,NTIS与继发性甲减鉴别,RonaldJ.Koenig.2009;pp285-297.,NITS是否是功能性中枢性甲减？,JEndocrinolInvest.2003;26:1163-1170.,非甲状腺性病态综合征,NTIS,治疗,NTIS治疗,T4治疗？,23例ICU患者T45g/dL(64.35nmol/L)随机分为对照组及治疗组治疗组予L-T41.5g/kg/d，共2周死亡率：对照组75%，治疗组73%统计学上无差异样本量小,RonaldJ.Koenig.2009;pp285-297.,DeGroot认为：NTIS予T4治疗不妥,NTIS治疗,T4治疗？,JClinEndocrinolMetab1999;84:2261-2262.,在NTIS，T4主要转化为rT3,某些研究认为予T4治疗有害,NTIS治疗,Mullis-Jansson等类似研究T3降低术后缺血，改善各种血液动力学：心肌收缩力、心输出量、周围血管阻力和舒张功能,EurJClinInvest2011;41:212220.,T3治疗？,Novitzky等对严重心衰或CABG并NTIS研究T3治疗降低死亡率,NTIS治疗,Pingitore等研究：扩张型心肌病并NTIS随机、安慰剂对照T3改善左室舒张末期容积及射血分数对心脏内外负荷无影响,T3治疗？,EurJClinInvest2011;41:212220.,NTIS治疗,JClinEndocrinolMetab1999;84:151-164.,T3治疗？,冠脉缺血性痉挛、心肌缺血、梗死,蛋白质、脂肪分解代谢,降低运动耐受,超生理量的T3,致命性心律失常,NTIS治疗,不主张用人工重组TSH治疗,TSH治疗？,JClinEndocrinolMetab1999;84:2261-2262.,可能的治疗反应是T4分泌,T4rT3,昂贵,VandeBerghe等研究：GHRP-2联合TRH治疗T4、TSH对TRH反应恢复正常，合成代谢指数改善,EurJClinInvest2011;41:212220.,其他治疗策略？,NTIS治疗,NTIS治疗,NTIS是机体适应性反