循环系统X线诊断 徐昌民PPT课件.ppt

南昌大学第二附属医院放射科徐昌民 循环系统X线诊断 前言 可以初步观察心脏大血管位置和形态 估计各房室大小 评估肺血改变 并间接反映心功能情况 常作为大多数心血管疾病的基本筛选方法 相对于超声 CT MRI有一定限度 X线检查的应用价值 常规检查1 透视从后前位及各不同的方向观察 吞钡检查 2 摄影后前位 远达片 平静吸气屏气投照 靶片距离为2m 心脏放大率不超过5 右前斜位 第一斜位 从后前位向左旋转45 同时服钡观察食管 左前斜位 第二斜位 从后前位向右旋转约60 侧位 常取左侧位吞钡 X线检查技术 后前位 投影示意图 即心脏大血管的正位片 摄片时靶片距应为 米 线束自被检者背侧射入 于平静呼吸吸气末曝光 用这种方法摄片 可减少心脏大血管径线的放大率 有利心脏大血管径线的测量和病例随访检查对比 右前斜位 第一斜位 右前胸壁贴近胶片 身体冠状面与胶片成45度角 线束自被检者背侧射入 常同时需吞钡使食管显影 观察左心房有无增大 投影示意图 左前斜位 第二斜位 左前胸壁贴近胶片 身体冠状面与胶片成60度角 线束自被检者背侧射入 主要用于观察左 右心室 右心房的大小和主动脉升弓部全貌 投影示意图 侧位 一般取左侧位左侧胸壁贴近胶片 线束自被检者右侧胸壁射入 摄取左侧位片时常需食道内充盈钡剂 以利心脏后缘轮廓 左心房 及心胸前后径的观察 投影示意图 心脏造影检查心血管造影是将对比剂经导管快速注入心脏大血管 观察其内部解剖结构 运动及血流状态的影像学检查方法 分为常规造影和选择性造影 前者包括心腔 主动脉和主肺动脉造影 后者指冠状动脉 外周动脉造影等 但由于其创伤性 临床应用较少 正常X线表现 心脏 大血管解剖 心包囊为围绕心脏的双层结构 均由浆膜覆盖 二层浆膜之间的腔隙甚小 正常情况下内含约20 l澄清液体 心包包绕整个心脏 沿肺静脉 奇静脉和上 下腔静脉伸展 心包亦覆盖肺动脉主干直至左 右肺动脉分叉处 以及2cm以内的升主动脉近端 在胸片上 在肺内气体衬托下 心包与心包下脂肪一起代表心脏阴影的真正边缘 与心脏结构不能分开 故无法显示 心包 不同体位正常心脏大血管X线表现后前位心影右缘两弓弧 上腔静脉与升主动脉 右心房 心影左缘三弓弧 主动脉结 肺动脉段 左心室 右前斜位心影前缘主要由三段构成 上段 升主动脉前缘 中段 肺动脉主干与右心室漏斗部共同构成 亦称圆锥部 下段 右心室前壁和左心室下端 心影后缘亦由三段构成 上段 上腔静脉及主动脉 中段 左心房 下段 右心房 心前间隙呈三角形 上宽下窄 胃泡位于脊柱前方 左前斜位心影前缘主要由三段构成 上段 升主动脉 中段 右心房 下段 右心室 心影后缘由二段构成 上段 左心房 下段 左心室 心前间隙呈长方形 主动脉弓和主动脉窗全部显影 胃泡影位于脊柱后方 左侧位心影前缘主要由三段构成 上段 升主动脉前壁 中段 右心室漏斗部与肺动脉主干 下段 右心室前壁 心影后缘由二段构成 上段 左心房 下段 左心室 心脏大血管的形态 心脏大血管在后前位上的形态 可按心纵轴与水平面夹角的大小分为垂位心脏 斜位心脏 横位心脏 垂位心斜位心横位心心胸比例0 5 45 45 45 心脏大血管的大小 确定心脏整体有无增大最简单的方法 是在后前位像上测量心胸比率 心胸比率是心影最大横径与胸廓最大横径之比 心最大横径是心影左 右缘最突点与胸廓中垂直距离之和 胸廓最大横径是在右膈顶平面两侧胸廓肋骨内缘之间的距离 正常成人的心胸比率等于或少于0 5 T1 T2 T 心胸比率 影响心脏形态的生理因素 体形横位心 短胖体形 胸廓短宽 膈位置高 心膈接触面大 心胸比率略大于0 5 主动脉结明显 心腰部凹陷 斜位心 适中体形 胸廓介于另两型之间 心膈接触面适中 心胸比率0 5 心腰平直 垂位心 瘦长体形 胸廓狭长 膈位置低 心与膈接触面小 心胸比率小于0 5 年龄与性别初生婴儿右心室相对较大 在出生后4 6周内 因动脉导管尚未封闭 肺循环内压力高 要求右心室能适应心脏生理功能的需要 又因婴幼儿横膈位置较高 胸廓前后径大而高度短 故心影显示为圆球状 一般在5岁以后 随胸廓逐渐发育 心影相对缩小 至14岁左右心影近似成人 20岁左右大致确定其基本型态 40 50岁以后由于大动脉逐渐硬化 主动脉弓逐渐增宽 凸出和升高 若出现老年性肺气肿则心影趋向于垂直型 女性比同年龄男性心脏约小5 呼吸运动平静呼吸时 心影形状和大小无明显改变 深吸气时膈下降 心影伸长 趋向垂位心 深呼气时膈上升 心呈横位心 呼吸运动还可改变胸腔内的压力和各心腔血容量 闭住声门作强迫呼气时 胸腔内压力明显增加 静脉回流减少 透视下可见心影明显缩小 吸气时则血液向心回流增多 心影大小立即恢复原状 心动周期和心率随心动周期的不同 心脏的容量和形状都有较明显的变化 在平片上心影大小和形态也有一定变化 在心血管造影时则变化更为明显 最大收缩期和舒张期心脏横径可相差3 6 心脏收缩期心脏横径逐渐变小 舒张期心脏横径逐渐变大 心率的快慢亦影响心影的大小变化 心率加快 如心动过速时 舒张期心室充盈量减少 因而心影可缩小 相反 心率过缓 心室舒张期延长 心室过度充盈 心影可略增大 横隔位置平卧心上移 膈升高 体静脉回流增加 上腔静脉影增宽 心影增大 呈横位心 立位心下垂 膈降低 心影伸长呈垂位心 心血管造影正常表现右心造影 左心造影 冠脉造影 心脏位置异常 心脏移位 由于胸肺疾患或畸形使心脏偏离其正常位置 肺叶不张 广泛胸膜肥厚粘连 大量胸腔积液 胸椎侧弯 胸廓畸形 异常X线表现 镜面右位心 全内脏转位 犹如照镜子一样 全部组织器官反转 这时除心尖指向右以外 胃与脾从左转向右 肝大叶在左 肺的左右叶也相反 这类变异多无症状 但其并发心内畸形较正常位心脏者稍多 心脏异位 X线 平片显示心尖指向右 心脏的2 3在右 1 3在左 水平叶间裂在左侧 主支气管左侧部位比正常短 胃泡在右侧 R 左旋心和右旋心 当心尖指向左侧 其它内脏转位 如胃泡在右侧 肝大叶在左 而脾在右 则为左旋心 如心尖指向右 而其它内脏不转位 胃泡 肝与脾均在通常位置 称右旋心 心脏病中各房室大小的改变各异 会使心脏失去正常的形态 心脏形态异常 1二尖瓣型心 呈梨型 心尖圆隆上翘 肺动脉段突出 主动脉结较小 常见于二尖瓣病变 房间隔缺损 肺源性心脏病 肺动脉狭窄等 2主动脉型心 呈靴型 主动脉球突出 心腰相对凹陷 左心缘向左下扩展 代表左室大一类心脏病 例如高心病 主动脉瓣病变 3普大型心 心脏向两侧扩大 代表多个房室大一类心脏病或心包病 例如心肌病或心包炎 二尖瓣型 主动脉型 普大型 正常成人心影横径一般不超过胸廓横径的一半 即心胸比率等于或小于0 5 0 51 0 55为轻度增大 0 56 0 60为中度增大 0 60以上为重度增大 心脏大小异常 心肌肥厚 肺循环或体循环阻力增加 心肌压力过负荷 心肌纤维的增粗增长 纤维数量增加 心室增厚 心腔扩大 血流异常与血液返流 心腔容量负荷增加 促进心肌增生 心肌肥厚 心腔急剧扩张 仅据X线平片不易区别心肌肥厚与心腔扩大 左心室增大 后前位 1 左心缘延长 心尖向左下延伸 2 心腰凹陷 相反搏动点上移 右前斜位 左前斜位左心室段向后下突出 与脊柱重叠 心后三角消失 左侧位 常见于 高血压病 二尖瓣关闭不全 动脉导管未闭等 后前位 1 心腰平直或突起 心尖上翘 2 相反搏动点下移 右心室增大 右前斜位 1 心前缘前突 心前间隙变窄 2 肺动脉圆锥隆起 左前斜位 1 心前下缘向前膨隆 心膈面延长 2 室间沟后上移位 左侧位心前间隙变窄 常见于 二尖瓣狭窄 肺心病和肺动脉狭窄等 后前位 1 左心耳突出 2 心底部双重密度 左心房增大 右前斜位食管中段受压变形后移 左前斜位左主支气管受压变形抬高 常见于 二尖瓣狭窄 左心功能不全 动脉导管未闭等 后前位右心缘下段向右膨隆并延长 右心房增大 右前斜位心后缘下段向后突出 左前斜位心前缘上段膨隆延长 与主动脉间夹角变锐 常见于 房间隔缺损 三尖瓣病变等 后前位心脏向两侧扩大 心横径明显加大 左 右前斜位心前 后间隙缩小 食管心后段受压普遍后移和气管受压分叉角度增大 心脏普遍增大 常见于 心肌 心包疾患和心功能失代偿 1位置改变 右位主动脉弓2形态改变 迂曲 延长3密度改变 增粗 钙化 主动脉异常 肺血流异常 肺充血 肺动脉血流量增多 表现为 1 两肺门影大 肺纹理增粗 边缘锐利 清晰 2 肺野透亮度正常见于左向右分流先天性心脏病和甲亢 贫血等 肺动脉高压 长期肺充血 将导致肺动脉高压 收缩压 4kPa 30mmHg 右下肺动脉增宽 15mm 1肺动脉段突出2肺门残根征3肺门舞蹈征4右心室大 肺血减少 右心排血受阻引起 表现为 肺门影小 肺野透亮度增高 肺纹理稀少和稀疏 重者可出现粗乱的网状纹理 系来自体动脉的侧支循环 常见于肺动脉狭窄和三尖瓣狭窄等 肺淤血 肺静脉回流受阻 表现为 肺野透亮度降低 两肺门影增大 模糊 以上部明显 上下肺门比例失调 见于二尖瓣狭窄 左心衰 肺静脉狭窄等 肺静脉高压 长期肺淤血将导致肺静脉高压 肺静脉压 1 33Kpa 10mmHg 间质性肺水肿 肺间质改变 压力25mmHg左右时出现间隔线 以B线多见 为肋膈角区长2 3cm 宽1 3mm的水平线状高密影 肺泡性肺水肿 压力进一步升高出现 表现为双肺门区为主的边缘模糊的大片实变病灶 典型者呈 蝶翼状 可有胸水 1可由早期静脉高压导致动脉高压 最终二者并存 多见于晚期风湿性二尖瓣病变 2在小儿可由动脉高压导致静脉高压 见于左向右分流先天性心脏病 混合性肺动 静脉高压 1心功能代偿时心搏幅大 率不变 早期高血压 2心功能失代偿时心搏幅小 率加快 各种心衰 3大量心包积液时心搏消失 4心脏主动脉搏动强见于甲亢 贫血和主动脉瓣关闭不全 5肺动脉搏动强见于左向右分流先天性心脏病 肺心病和肺动脉瓣狭窄 心脏大血管搏动异常 体积异常 交通异常 瓣膜异常 形态异常 位置异常 心脏造影异常 疾病诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄阻塞 导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病变 它和冠状动脉功能性改变 痉挛 一起 同称冠状动脉性心脏病 简称冠心病 冠心病是严重威胁中 老年人群健康的重要心脏病之一 病理改变是 冠状动脉内膜下脂质沉积 纤维组织增生和粥样斑块形成 斑块向管腔内突出 斑块增大融合或斑块发生溃疡 继发血栓形成 使得管腔进一步狭窄甚至闭塞 管腔狭窄在50 以下时 休息及运动状态冠状动脉供血充足 狭窄程度在50 以上时 静息状态冠状动脉血流量仍保持稳定 但心脏负荷增加时 则心肌供血不足 临床大现为心绞痛 重度冠脉狭窄或闭塞 则发生急性心肌梗死 X线表现 大部分冠心病X线平片可完全正常 少数患者主要为心肌梗死者 可有下列表现 心影不同程度增大 以左室增大为重 左心衰竭时伴有左房和右室增大伴肺瘀血及肺水肿 部分患者急性心肌梗死后数日至数周内 出现心肌梗死后综合征 包括心包积液 胸腔积液及肺广泛肺叶渗出性改变 心肌梗死并发症 形成室壁瘤者 左心缘局限性膨突 并局部室壁搏动减弱 消失 室间隔穿孔者 表现为肺瘀血 肺水肿及肺充血并存 乳头肌断裂或功能不全者表现为左房 室增大及肺瘀血 肺水肿 风湿性心脏病 分为急性或亚急性风湿性心脏炎与慢性风湿性瓣膜病两个阶段 后者为急性期风湿性瓣膜炎的后遗改变 以二尖瓣最为常见 基本病理改变 瓣叶增厚 交界处发生粘连 瓣口缩小 瓣叶开放和关闭受限 加之腱索纤维化 短缩与腱索间的粘连 加重了瓣膜的狭窄 并常伴有关闭不全 本病多发生于20 40岁 女性略多 瓣膜损害较轻或心功能代偿期 临床虽有相应的体征 可无明显症状 或仅活动后心慌 失代偿时症状加重 二尖瓣狭窄时 表现为劳力性呼吸困难 咯血等 心尖部闻及隆隆样舒张期杂音 二尖瓣关闭不全时 表现为心悸 气短 左心衰竭症状 心尖部闻及收缩期杂音 主动脉瓣受累时患者可有心绞痛 头晕 晕厥等 X线表现 风心联合瓣膜病变 两肺淤血心呈二尖瓣 普大型 肺循环高压左心房 右心室及左心室增大 原发性心肌病 原发性心肌病是指原因不明的心肌疾病 包括扩张型心肌病 肥厚型心肌病 限制型心肌病 以扩张性心肌病较为常见 扩张型心肌病亦称充血型心肌病 心脏常呈球形扩大 四个心腔均扩大 以左心为著 心肌松弛无力 通常肌壁不厚 少数可出现心室壁增厚 但与心腔扩张不相称 附壁血栓机化可使心内膜增厚 组织学检查 镜下 心肌间质及血管周围不同程度的纤维化 心肌细胞排列规则 可表现为肥大 空泡变性或萎缩 心室收缩功能降低 心排血量降低 舒张期血量和压力升高是扩张型心肌病的主要病理生理异常 临床表现为心悸 气短 胸痛 疲劳 常不能耐受运动 本症可发生于任何年龄 20岁以后壮年多发 男性多于女性 最突出的症状是左心衰竭及心律失常 体动脉栓塞 右心衰竭者预后差 听诊多无病理性杂音 二尖瓣关闭不全时 心尖可闻及收缩期杂音 X线表现 多数有异常表现 心影多呈 普大 型或 主动脉 型 各房室均有增大 以左室增大最显著 半数有肺瘀血 间质性肺水肿 提示左心功能不全 透视显示心脏搏动减弱 心缘左室段搏动减弱或两心缘搏动普遍减弱 图例 先天性心脏病 血流动力改变 房间隔缺损是最常见的先天性心肌病之一 女性发病略多 单独或与其他心血管畸形并存 按缺损部位分为第一孔 原发孔 型 第二孔 继发孔 型 以第二孔型最常见 房间隔缺损 临床表现 本病早期可无症状 一般在青年期后逐渐因肺动脉高压而出现劳累心悸 气短 乏力 并可有咳嗽 咯血 易患呼吸道感染 晚期因肺动脉高压加重出现右向左分流时 可出现紫绀 晕厥等症状 此类患各听诊胸骨左缘第2 3肋间可闻及收缩期杂音 肺动脉第二音亢进 固定分裂 X线表现 两肺充血心呈二尖瓣 普大型 右心房 右心室增大为主 肺动脉高压 肺门舞蹈 主动脉结偏小 按缺损部位分为膜部缺损 肌部缺损及其他类型 根据临床结合病理分为小孔 中孔与大孔型室缺 室间隔缺损 X线 两肺充血心呈二尖瓣型 左心室 右心室增大为主 肺动脉高压 肺门舞蹈 小孔室缺 中孔室缺 大孔室缺 动脉导管是胎儿期肺动脉与主动脉的交通血管 出生后不久即闭合 如不闭合 称动脉导管未闭 PDA 动脉导管未闭 X线 两肺充血心呈二尖瓣型 左心房 左心室增大为主 漏斗征 法洛氏四联症是最常见的紫绀型先天性心脏病 在先天性心脏病中居第4位 基本畸形包括 室间隔缺损 主动脉骑跨 肺动脉狭窄及继发的右心室肥厚组成 法洛氏四联症 右向左的分流量主要取决于室间隔缺损的大小和肺动脉狭窄的程度 并决定着本症的临床表现和严重程度 临床上 患者发育迟缓 活动能力下降 常有气急表现 喜蹲踞或有晕厥史 紫绀多于生后4 6月出现 伴有出杵状指 趾 听诊于胸骨左缘2 4肋间可闻及较响亮的收缩期杂音 可们及震颤 肺动脉第二音减弱或消失 X线 肺门阴影缩小 肺纹理稀疏 肺血减少心腰凹陷 心呈靴型 心尖上翘 右心室增大为主 高血压性心脏病 为继发于长期高血压所引起的心脏病变 原发性高血压的发病基础是全身小动脉广泛性痉挛 造成周围血流阻力增高 动脉血压升高 左心室负荷增大 心肌肥厚 X线 主动脉增宽 心呈主动脉型 左心室增大为主 心包炎 是由多种因素引起的最常见的心包病变 包括心包积液 缩窄性心包炎或两者并存 心包炎可分为急性和慢性两种 前者常伴有心包积液 后者可继发心包缩窄 急性心包炎以非特异性 结核性 化脓性和风湿性较为常见 慢性心包炎大多都是急性心包炎迁延所致 结核性心包炎较常见 积液量多较大 常引起广泛粘连导致缩窄性心包炎 心包增厚 钙化形成 盔甲心 心包疾病 急性心包积液由于短时间内心包内压力急剧升高 引起心包填塞 使心室舒张受限 静脉回流受阻 体 肺静脉瘀血 进而使