国际最新前列腺炎指南

2017国际最新慢性前列腺炎诊疗现状与进展 慢性前列腺炎 NBP 是一个病吗 对前列腺炎的重视和认识程度远不如增生和癌 相当长时间来 前列腺炎的诊断和治疗虽有进展 但依然是 病人不满意 医师无兴趣 无耐心 研究基金很少 医药工业亦无于顾及 根据本世纪前列腺炎研究的进展及现状 国外学者近来提出了 前列腺炎必将成为泌尿外科领域中的一个重要问题 Stamey 1980 认为约有一半的男性在一生中曾罹患前列腺炎 前列腺炎约占泌尿外科门诊病人的25 人群发病率为5 8 8 Moon等1997 国外数据 36 65岁者发病率高于18 35岁者 国内缺乏准确数据 慢性前列腺炎是小于50岁的男性到泌尿科就诊的主要原因 Roberison1999 慢性前列腺炎对病人生活质量的影响与心梗 不稳定心绞痛或活动性克隆氏病相同 病人的心理负担越来越重 早在1893年Belfield就提出 前列腺炎是由于会阴部反复损伤 如骑马 生活放纵 性生活过度 手淫 暴饮暴食等所致 以后发现与淋病 格兰氏阴性和阳性菌感染有关 50年代注意到了非细菌性原因 90年代证实了还有自身免疫因素 前列腺内导管反流 尿液及其代谢产物的化学因素等原因 盆底和会阴复合性神经肌肉疾病是引起前列腺痛的病因 前列腺炎的发病机制复杂 确切病因尚待确定 很可能不是一个因素引起 许多病因尚未能被证实 造成前列腺长期充血的原因 频繁性交 手淫 性兴奋饮酒 食用刺激性食物长距离骑车 骑马 久坐前列腺按摩过重或过频 细菌性因素 大肠杆菌 假单胞铜绿杆菌属 沙雷氏菌属 克雷白杆菌属和产气大肠杆菌属等 大肠杆菌属 65 80 假单胞铜绿杆菌属 沙雷氏菌属 克雷白杆菌属和产气大肠杆菌属 10 15 其它 5 25 1 大肠杆菌属 65 80 2 假单胞铜绿杆菌属 沙雷氏菌属 克雷白杆菌属和产气大肠杆菌属 10 15 3 其它 5 25 据Weidneretal 1991 非细菌性因素 沙眼衣原体 CT 解脲脲原体 UU 长期分居 痔疮病毒 对114例慢性前列腺炎的尸体前列腺标本应用细菌学培养和多聚酶链反应 PCR 技术进行了病原学研究 结果为在所有标本中病原体检测阳性者占52 其中单纯细菌性病原体阳性占71 单纯沙眼衣原体 CT 6例 人类巨细胞病毒 CMV 2例 解脲脲原体 UV 1例 人体乳头状病毒 HPV 1例 在细菌阳性者中革兰阴性菌占56 革兰阳性菌占15 排除了真菌 专性厌氧菌 滴虫和病毒作为致病因素 抗解脲脲原体特异性抗体升高无意义 不能检测这些患者中对这个病原体的免疫反应 40 的非淋病性尿道炎及35岁以下的急性附睾炎为沙眼衣原体引起 前列腺液中不能分离出沙眼衣原体 也没有检测到沙眼衣原体的抗体 直肠B超下前列腺病变部位针吸活检 进行组织培养和并用免疫荧光技术检测沙眼衣原体抗原 均未发现衣原体存在 自身免疫因素 抗体包被的细菌血清及前列腺液中抗原特异性IgG IgA抗体巨噬细胞活性的改变 肥大细胞脱颗粒细胞因子产物 特别是白细胞介素 6 自身免疫抗体T淋巴细胞介导的自身免疫反应 前列腺液中抗体的水平高低不仅能够帮助前列腺炎的诊断 而且也可以反映細菌性前列腺炎患者对治疗的反应情况 前列腺内导管反流 尿液及其代谢产物的化学因素 直接法 向膀胱内注入碳颗粒悬浊液 间接法 通过晶体分析研究了前列腺结石 膀胱出口及外括约肌的神经功能失调 习惯性收缩和痉挛所产生的骨盆紧张性肌痛 a 出租司机 b 憋尿 中枢神经系统与下尿路引自 ZermannDHetal ChronicProstatitis AMyofascialPainSyndrome Infecturol12 3 84 UDS异常 尿道闭合压升高等 排尿异常 脊髓 疼痛 大脑皮层 盆底痉挛 P 尿液返流 CPS 神经 肌肉环路的建立 前列腺分泌功能的失调 正常男性前列腺液的PH值一般在6 4 6 7之间 也有可能是酸性或碱性 随年龄增长逐渐趋于碱性 PH值呈碱性大大影响了前列腺内的抗生素浓度 使治疗效果受到影响 前列腺炎时 前列腺功能失调的主要表现 a 升高的因素和成份 PH升高 LDH 5 乳酸脱氢酶同功酶 和LDH 1 乳酸脱氢酶同功酶 的比例升高 正常比值小于2 免疫球蛋白升高 b 降低因素和成份 比重 PAF 阳离子 酶 潜在的抗菌因子 PAF 能杀伤引发泌尿系感染的致病菌 RAF活性受到抑制或缺乏 肾上腺素能刺激增强 功能性尿道梗阻 神经肌肉因素 疼痛及排尿困难等临床表现 无症状 慢性前列腺炎 尿道高张力 前列腺内尿液返流 化学性前列腺炎症 细菌感染 免疫反应 局部因素 如 炎症等 全身因素 如 紧张 心理 因素 全身植物神经功能失调等 慢性前列腺炎多因素发病机制图解 1978年根据四杯实验将前列腺分为 急性 慢性细菌性 慢性非细菌性 前列腺痛四类 这一分类方法的局限性是 症状并不都与前列腺相关 前列腺炎的分类 一 前列腺炎传统分类 急性细菌性前列腺炎 acutebacterialprostatitis ABP 前列腺炎 proststitis 慢性细菌性前列腺炎 chronicbacterialprostatitis CBP 慢性非细菌性前列腺炎 nonorabacterialprostatitis NBP 前列腺痛 prostatodynia Pdy UTI病史DRE异常EPS多量EPS细抗生素尿流率的白细胞菌培养疗效异常ABPYesYesYesYesYesYesCBPYes YesYesYes NBPNo YesNoUsuallynoYesPdyNoNoNoNoNoYes 表 1前列腺炎各型临床特征 UTI Urinarytractinfection DRE Digitalrectalexamination E P S Expressedprostaticsecretion 译自Campbell sUrology the7thedition 稍作修改 评价 本分类方法1978由GrantO首先提出 这是一种基于细菌病原学的分类方法 基本上概括了所有前列腺炎的临床类型 二十年来一直作为前列腺炎的临床诊断分类的标准 对多数感染相关的前列腺炎的诊治有较好的指导作用 其缺点为 非细菌性前列腺炎 和 前列腺痛 的提法过于笼统 且未包括一类临床上常见的 静默性前列腺炎 silentprostatitis 即无任何临床症状 前列腺活检提示前列腺炎的存在 EPS细菌培养可为阳性 二 NIH新分类系统 1995年 美国国家健康研究院 NationalInstituteofHealth NIH 首先提出新的前列腺炎分类方法 即NIH分类系统 该方法于1998年获国际前列腺炎协作组 InternationalProstatitisCollaborativeNetwork IPCN 认可 NIH前列腺炎分类系统 CPPS chronicpelvicpainsyndrome AIP asymptomaticinflammatoryprostatitis 评价 90年代有关研究发现一些 前列腺炎 的症状可能与前列腺本身并无关系 进一步的神经生理学研究证实其实质为一组盆底神经激惹引起的以疼痛为主要表现的综合征 称之为盆底痛综合征 CPPS 这是NIH新分类方法最主要的贡献之一 慢性前列腺炎病因构成 据Brunneretal 1983 根据国外文献报道无需区别前列腺痛和NBP 这是由于前列腺痛的前列腺液中有时也含有过多的白细胞 而且这两种状态的治疗基本相同 Meares等研究发现许多经过标准治疗失败的NBP和前列腺痛患者 实际上是前列腺炎伴有间质性膀胱炎 Collins 1999 注意到几乎所有的泌尿科医生都不用这一金标准作为前列腺炎的诊断 原因是它不一定能对以后的治疗策略提供足够的依据 假阳性和假阴性结果高 对预后无提示作用 且费时和价格昂贵 慢性前列腺炎 由于症状 体征较为近似 模糊 也有人把这一组症状 包括典型的局部弥散性疼痛或不适 排尿功能紊乱以及性功能异常等 称之为 慢性前列腺炎综合征 chronicprostatitissyndrome CPS 临床表现 年龄20 45岁的青壮年 疼痛 会阴 耻骨上 阴茎 阴囊 睾丸 大腿内侧 腹股沟 下背部以及尿道部位的疼痛与不适 射精后的疼痛与不适 排尿刺激症状 尿频 尿痛 排尿踌躇 尿后滴沥 晨起流白 排尿时膀胱和会阴部不适感 性功能异常 早泄 阳萎 血精 其它 胃肠道反应 神经衰弱 1991美国国家健康研究院 NIH 推出慢性前列腺炎症状评分 NIH chronicprostatitissymptomindex NIH CPSI 经临床验证 可较好地指导慢性前列腺炎的临床诊治和科研 这个评分系统可分为三个部分 疼痛 排尿异常和对生活质量的影响 NIH ChronicprostatitissymptomindexNIH CPSI 1 疼痛或不适1在上一周里 在下列部位是否感到疼痛和不适 是否a 肛门与阴囊间 1 0b 睾丸 1 0c 阴茎头 1 0d 腰骶部 膀胱区 1 0 2 上一周是否经历过 是否a 排尿时疼痛或烧灼感 1 0b 射精时或其后感疼痛或不适 1 0 3上一周 上述部位疼痛或不适的频度 0从不 1偶尔 2有时 3经常 4多数时候 5总是 4 您觉得用哪个数字来描述您的疼痛或不适最合适 0 1 2 3 4 5无痛 6 7 8 9 10最痛 NIH ChronicprostatitissymptomindexNIH CPSI 2 排尿5 上一周里排尿不净的感觉频度 0从不 1少于 的次数 2少于 的次数 3大约半数 4半数以上 5几乎总有 6 上一周中 排尿后不到 小时又有排尿的感觉的频度 0从没有 1 次中不到 次 2不足半数 3大约半数 4多于半数 5几乎总是 症状影响7 上述症状是否影响你日常生活 0无影响 1仅有一点 2有一些 3很多 8 你是否总在考虑着你的症状 0没有 1仅有一点 2有些时侯 3不时地在想 NIH ChronicprostatitissymptomindexNIH CPSI 3 生活质量9 如不治疗就这样过以后的生活 你怎么想 0非常满意 1满意 2基本满意 3满意与不满意差不多各半 4基本上不满意 5不满意 6非常不满意 NIH CPSI得分疼痛 项目1a 1b 1c 1d 2a 2b 3和4合计 排尿症状 项目5 6合计 生活质量的影响 项目7 8和9合计 症状严重程度 疼痛 排尿症状 轻0 9中度10 18重度18 31总体评价 轻度1 14中度15 29重度30 43 慢性前列腺炎诊断分类 慢性前列腺炎综合征的存在只能提示可能存在前列腺炎 但不能进行明确分类 若要进一步做到分类诊断 则须进行相关实验室检查 1 EPS expressedprostaticsecretion 镜检 1 高倍视野 400 下EPS中白细胞计数超过10个或15个 或可见多个吞噬有脂质小体的巨噬细胞存在常提示前列腺炎症的存在 常同时伴有脂质小体的减少 2 PH 正常EPS的PH值约6 4 7 在炎症时可增至7 7 8 4 评价 近二十年来 该项检查的诊断标准 10个白细胞 HP 没有变化 在初段尿和中段尿无白细胞的情况下 其诊断特异性较强 简便快捷 但不够精确 正常上限不明确 2 细菌学定位培养实验 四杯实验 这个实验可较准确地区分CBP和NBP 曾被誉为诊断慢性细菌性前列腺炎的 金标准 VB1 初段尿10ml VB2 中段尿10ml 尿量达200ml时 E P S 前列腺按摩液 VB3 前列腺按摩后最初10ml尿液 200ml后 前列腺按摩液 尿排空 评价 仅在EPS和VB3中发现白细胞或 和细菌培养呈阳性 可高度提示慢性细菌性前列腺炎 具有较为准确的定位诊断作用 可较好地区分CBP 和NBP 以及 A和 B 前列腺组织培养似乎更合理 缺点在于操作过于繁琐 且易污染 多用于科研 3 精液分析 在排除尿路感染 UTI 和膀胱炎症的情况下 精液中白细胞计数 106 ml或细菌培养103菌落 ml的情况下 常提示男性生殖道感染 在前列腺液难以获取 按摩失败 或不宜采取时 急性前列腺炎 肛门脓肿 不失为有效方法 但带有一定的误导性 因精液中存在有尿道内炎症污染的可能 而且精液本身是多种腺体排出的混合液 评价 因缺乏定位诊断作用 其对于诊治慢性前列腺炎的作用主要在于 A 了解前列腺炎对精液质量的影响 B 对于某些非炎性CPPS 除外前列腺以外的其他男性生殖附属腺炎的可能 如精囊炎 4 经直肠前列腺超声 transrectalultrasounographyofprostate TRUSP 在诊断慢性前列腺炎中的作用 TRUS是诊断前列腺疾病最为有效的超声手段 具有价廉 方便 迅速等优点 对比分辨率优于CT和MRI 可在TRUS引导下行前列腺穿刺或活检 CPS的TRUS声像所见 慢性前列腺炎视频尿流动力学特征 1 阴部神经病理 无2 尿道反射 正常 以上两项均经EMG证实 3 排空类型 协调4 膀胱容量 通常增大5 膀胱收缩 自主 形态正常6 VCUG 可见膀胱颈梗阻或呈不全漏斗型EUS的EMG静默 但其附近前列腺部尿道狭窄7 尿道压分布 最大尿道闭合内压升高 静息期 8 尿流率 最大尿流率及平均尿流率降低注 EMG 肌电图 VCUG 排尿期膀胱尿道造影 EUS 尿道外扩约肌 二 慢性前列腺炎 1 慢性细菌性前列腺炎 选用针对敏感菌 且易穿透前列腺腺上皮脂膜的抗菌药物是治疗CBP的基础 磺胺类和氟喹诺酮类药物常作为首选 治疗CBP抗生素应用规范举