社区糖尿病的病例管理

社区糖尿病管理规范 糖尿病患病率与日俱增 近年来 随着世界各国社会经济的发展和居民生活水平的提高 1型及2型糖尿病的发病率及患病率逐年升高 糖尿病已成为威胁人民健康的重大社会问题 从而引起各国政府 卫生部门以及大多数医务工作者的关注和重视 我国糖尿病慢性并发症特点 我国糖尿病慢性并发症患病率已达到相当高的水平心血管疾病已经成为我国糖尿病患者发病率和致死率最高 危害最大的慢性并发症肾脏 眼底等糖尿病微血管并发症及糖尿病神经并发症已与发达国家相差无几糖尿病及其并发症的预防与治疗是摆在我们面前的一个重大公共卫生问题 人体血糖的调节 降糖激素胰岛素抑制糖吸收促进骨骼肌摄取葡萄糖抑制肝糖原降解 促进糖原合成升糖激素胰高血糖素皮质激素生长激素药物的作用促进胰岛分泌提高外周组织对胰岛素的敏感性抑制糖吸收胰岛素增敏剂 糖尿病诊断新标准 糖尿病症状 任意时间血浆葡萄糖水平 11 1mmol l 200mg dl 或空腹血浆葡萄糖 FPG 水平 7 0mmol l 126mg dl 或口服葡萄糖耐量试验 OGTT 中 2hPG水平 11 1mmol l 200mg dl 儿童的糖尿病诊断标准与成人一致 诊断新标准的解释 糖尿病诊断是依据空腹 任意时间或OGTT中2小时血糖值空腹指至少8小时内无任何热量摄入任意时间指一日内任何时间 无论上次进餐时间及食物摄入量OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量 溶于水内口服 如用1分子结晶水葡萄糖 则为82 5克 糖尿病诊断注意点 在无高血糖危象时 一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一复测核实 如复测未达糖尿病诊断标准 则需在随防中复查明确急性感染 创伤 循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高 不能依此诊断为糖尿病 须在应激过后复查 糖尿病的分型 临床阶段正常血糖 正常糖耐量阶段高血糖阶段糖调节受损糖尿病病因分型1型糖尿病 两个亚型2型糖尿病其他特殊类型糖尿病 八个亚型妊娠期糖尿病 糖尿病分型 与以往的不同 不再应用胰岛素依赖型糖尿病 IDDM 及非胰岛素依赖型糖尿病 NIDDM 保留1型糖尿病及2型糖尿病名称 用阿拉伯数字表示取消原NIDDM 2型糖尿病 中的肥胖及非肥胖亚型妊娠糖尿病的定义与以往不同 涵盖了以往的妊娠糖尿病及妊娠糖耐量受损两种情况 糖尿病的一级预防 预防糖尿病的发生 在一般人群宣传糖尿病防治知识在重点人群开展糖尿病筛查在高危人群如糖调节受损 肥胖的患者中减少糖尿病的发病率提倡健康的生活方式适当开展药物预防 糖尿病的二级预防 预防糖尿病并发症 防治糖尿病并发症的关键是尽早地发现糖尿病 尽可能地控制和纠正患者的高血糖 高血压 血脂紊乱和肥胖以及吸烟等致并发症的危险因素对2型糖尿病病人定期进行糖尿病并发症以及相关疾病的筛查 了解病人有无糖尿病并发症以及有关的疾病或代谢紊乱 如高血压 血脂紊乱或心脑血管疾病等 以加强相关的治疗措施 全面达到治疗的目标 糖尿病的三级预防 减少糖尿病的残废率和死亡率 提高糖尿病人的生活质量 糖尿病的损害 近期直接酮症酸中毒高渗性昏迷乳酸酸中毒低血糖 远期潜在感染肾损害眼病神经病变外周血管病变心血管病变脑血管病变 社区2型糖尿病病例管理初诊流程图 社区2型糖尿病病例管理随访流程图 社区糖尿病病例管理流程图说明 病例范围2型糖尿病目的早发现规范治疗减少并发症 第一节评估 危险情况和体征检查看 有意识改变吗 当患者出现意识模糊 瞻妄 昏迷等情况时 须在紧急处理后立即转诊 问 当时是否有如下症状 患者呼气是否有酮臭味 烂苹果味 患者是否心慌 出汗 是否食欲减退 恶心 呕吐 口渴 多尿 腹痛 是否有深大呼吸 皮肤潮红 发热 上述任何一项症状 体征出现异常 须在紧急处理后立即转诊 评估 1 检查人群第一次来机构的35岁以上居民需要检测血糖的居民或病人检查血糖 空腹或随机血糖空腹血糖 16 7mmol L 随机血糖 20mmol L 怀疑酮症酸中毒空腹血糖 随机血糖 2 8mmol L 怀疑低血糖 应紧急处理后立即转诊如果2 8mmol L 空腹血糖 16 7mmol L 2 8mmol L 随机血糖 20mmol L 继续以下步骤 注意 对空腹血糖连续三次控制满意的患者 可每三个月检查一次餐后血糖若餐后血糖高于10 0mmol L 应按照血糖控制不满意的患者分类类别进行处理 若餐后血糖控制满意 则按照血糖控制满意的患者分类类别进行管理 评估 2 询问基本信息病历号 姓名 就诊日期等询问是否确诊糖尿病症状多食 多饮 多尿 消瘦 乏力 视力模糊 浮肿 手脚麻木 手足疼痛 四肢发凉 皮肤感染询问是否有并存的临床情况脑血管疾病 肾脏疾病 眼部疾病 神经系统生活习惯吸烟 饮酒 体育锻炼 饮食 睡眠 心理状态 评估 3 检查一般情况体重 身高 BMI 血压视力 眼底相关检查血糖 糖化血红蛋白 HbA1C 血常规 尿常规 24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值总胆固醇 高密度脂蛋白 低密度脂蛋白 甘油三脂 尿酸 Cr BUN K Na 血浆纤维蛋白原心电图 超声 X线检查等 建立健康档案 填写记录表 个人一般情况表建立居民个人健康档案 若已建 可跳过此步骤 年检表按照中老年健康管理技术要求对患者进行较全面体检 每年进行一次随访表每次随访时均应填写 分类 根据血糖情况 将居民分为两大类 血糖较理想 空腹血糖 7mmol L既往未诊断II型糖尿病的居民既往诊断II型糖尿病的居民血糖正常 无药物副作用和并发症出现血糖正常 有药物副作用血糖正常 有新的并发症出现或并发症出现异常血糖较差 空腹血糖 7mmol L血糖异常 无药物副作用和并发症出现血糖异常 有药物副作用血糖异常 有新的并发症出现或并发症出现异常 处理 1 分别对待 个性处理未患糖尿病的居民 要告知居民定期测量血糖糖尿病高危人群 要告知定期进行复查已确诊的糖尿病患者 要纳入本手册进行分类管理 处理 2 未被确诊为糖尿病的居民2 8mmol l7 0mmol l去除可能引起血糖升高的原因三天后复查转诊与随访 处理 3 既往确诊为糖尿病的居民血糖控制满意确认是否有药物副作用是否有并存的临床症状是否有新的并发症出现或并发症出现异常血糖控制不满意是否规律服药是否存在药物副作用是否出现新的并发症或原有并发症出现异常 处理 4 患者规律服药考虑药物无效换用其他药物2周时随访已调整过用药 仍无效 转诊考虑药物有部分效果调整现用药物剂量或加用不同类的第二种药物2周时随访 处理 5 患者未规律服药药物副作用大对症治疗并换用不同类的另一种药物已调整过用药 仍然未达到控制目标 转诊2周内随访 经常遗忘或担心药物的副作用解释说明督促服药更换依从性好的药物2周时随访 处理 6 出现新并发症或并发症出现异常转诊在2周内随访按照上级医院的治疗意见进行病例管理原因难以解释转诊2周内随访 处理 7 其他 合并症处理根据相关疾病诊疗规范管理告诉与教育告知参加病例管理花费少且危险性小 生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素降低降糖药物的数量和计量下次随访的时间 有针对性的健康教育 提出改进意见制定个体化治疗目标 根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导告诉患者糖尿病并发症的危险性 处理 8 糖尿病教育 什么是糖尿病及严格控制血糖的意义糖尿病的症状 三多一少 既多饮 多食 多尿 体重减轻治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现并发症的危险性 特别是足部护理的重要性 个体化的治疗目标 合适的生活方式 饮食方案和规律锻炼的重要性 饮食 体育活动 口服抗糖尿病药物 胰岛素 包括使用方法和如何调整用量 或其他药物之间的相互作用 如何应付患病 低血糖 应激及外科手术等紧急状态 患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意 处理 9 特别注意其他疾病可使血糖控制失败不要随意停用口服降糖药或胰岛素 保证进食 运动和药物使用间的平衡避免过度饮酒在病情不稳定时每天至少测4次血糖或每天至少测2次尿酮如持续呕吐 腹泻或困乏 应立即到医院就诊 处理 10 自我监测血糖所有糖尿病患者均适用血糖自我监测尤其是用胰岛素的患者尿糖 不能实行血糖监测者监测时间 餐前 临睡前 监测频率稳定的病人应每周监测一天或两天血糖控制差 不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到控制 尿糖和酮体的控制目标均为阴性 第三节处理 告诉患者如有下列异常须立即复诊意识改变 出现意识模糊 瞻妄 昏迷等情况呼气是否有酮臭味 烂苹果味 心慌 出汗是否有深大呼吸 皮肤潮红 发热 视物模糊 社区糖尿病病例管理糖尿病的药物治疗 初治病人 体重正常 无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或 糖苷酶抑制剂磺脲类注意事项 用量过大可能导致低血糖 肾功能不全及孕妇忌用 初治病人 体重正常 无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或 糖苷酶抑制剂2 格列奈类 初治病人 体重正常 无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或 糖苷酶抑制剂3 糖苷酶抑制剂 肥胖或超重的2型糖尿病患者 应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗 有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍类药物或格列酮类 糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高血糖的患者 1 双胍类 肥胖或超重的2型糖尿病患者 应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗 有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍类药物或格列酮类 糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高血糖的患者 2 格列酮类 肥胖或超重的2型糖尿病患者 应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗 有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍类药物或格列酮类 糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高血糖的患者 3 糖苷酶抑制剂 联合用药 经过饮食控制运动单独使用一类药物血糖控制不满意应当采取两种不同机制的药物联合使用 与胰岛素联合使用 可采用胰岛素补充治疗 口服降糖药 中效或长效胰岛素空腹血糖控制不满意 餐后血糖尚可的患者 正规口服药物 中效胰岛素1次 晚空腹 餐后血糖均不能满意控制的患者正规口服药物 长效胰岛素1次 日正规口服药物 中效胰岛素2次 日 社区糖尿病病例管理糖尿病的双向转诊 转诊原则 确保患者的安全和有效治疗 尽量减轻患者的经济负担 最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用 转出 由社区卫生服务机构转向上级医院 一 急症转诊及处理意识障碍 深大呼吸 呼出气有烂苹果味考虑 糖尿病酮症酸中毒处理 立即查血糖 通常血糖水平在300 400mg dl立即查尿酮体 阳性可以做出诊断开通通畅的静脉通路静脉补液 生理盐水500ml快速静脉输入胰岛素 4 6u 小时保护呼吸道急救车转诊 转出 由社区卫生服务机构转向上级医院 一 急症转诊及处理意识障碍 脱水 低血压考虑 糖尿病非酮症性高渗综合征处理 立即查血糖 通常血糖水平在400 600mg dl立即查尿酮体 酮体阴性支持诊断开通通畅的静脉通路静脉补液 生理盐水500ml快速静脉输入胰岛素 4 6u 小时保护呼吸道急救车转诊 转出 由社区卫生服务机构转向上级医院 一 急症转诊及处理有 或无 意识障碍 饥饿感 四肢湿冷 心率增快 低血压考虑 低血糖症处理 立即查血糖 2 8mmol L 50mg dl 可以帮助诊断轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解重者应静脉推注50 葡萄糖40ml反复出现症状的病人应当在严密监护下由急救车转诊 转出 由社区卫生服务机构转向上级医院 二 一般情况的转诊对于初诊糖尿病患者 有下列情况之一者应向上级医院转诊空腹血糖 16 7mmol L或 2 8mmol L收缩压 180mmHg和 或舒张压 110mmHg出现代谢紊乱症状 如烦渴 多饮 多尿 多食 消瘦 疲乏等明显或加重 初次出现的靶器官损害 如心 血管病变引起的冠心病 心肌梗塞 缺血性或出血性脑血管病 以及下肢疼痛 感觉异常和间歇性跛行 肢端坏疽 肾损害引起的蛋白尿 水肿 高血压 视力模糊下肢或上下肢感觉异常或疼痛 如袜子 手套状 以及麻木 针刺 灼热感 或隐痛 刺痛或烧灼样痛 夜间及寒冷季节加重 妊娠和哺乳期妇女 其他难以处理的情况 转出 由社区卫生服务机构转向上级医院 二 一般情况的转诊对于随访糖尿病患者 有下列情况之一者应向上级医院转诊规律药物治疗随访两次 血糖降低效果不满意 血糖控制平稳的患者 再度出现血糖升高并难以控制 血糖波动很大 临床处理困难者 在随访过程中出现新的靶器官损害 患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应 转入 由上级医院转向社区医院 上级医院应将同时符合下列情况的患者转回社区医院 由社区医生对患者进行长期监测 随访和管理 以便减轻患者就医的各种花费和负担 诊断明确治疗方案确定血压或血糖及伴随临床情况已控制稳定 血糖的测量 目的 方法 干化学法 指血血糖 快速血糖 葡萄糖氧化酶法优点 准确随时 快速 指法 血糖测量方法 将指尖充分清洁并擦的取血笔快速刺入手指 将指尖的血滴 约黄豆大 滴在试纸上 将有血滴的试纸放在仪器中 按动读数按钮 有些仪器自动读取 读取屏幕显示数值 快速血糖仪的维护 清洁 每次用完之后需要将仪器擦拭干净 长期不用须将电池取出 详细要求可参阅血糖仪的说明书 糖尿病非药物治疗 民以食为天 优良膳食营养健康色香味 营养素碳水化合物脂类蛋白质维生素矿物质 控制总热量的摄入 日需要量 3000kcal 24h能量产生碳水化合物 4kcal g蛋白质 4kcal g脂类 9kcal g一大碗 500ml 500g 建议饮食结构 谷类为主300 500g 天左右碳水化合物的供热量应占总供热量的55 以上提供纤维 族维生素总脂肪 总热量的30 饱和脂肪 10 蛋白 日常膳食 多吃新鲜蔬菜和水果米 面类食物豆类及豆制品奶类肉 禽类蛋类鱼类食用油宗旨是平衡膳食 合理营养 促进健康 合理的膳食结构应该是什么 合理分配三餐 糖尿病饮食注意事项 糖尿病患者控制饮食的目的 纠正代谢紊乱减轻胰岛负荷改善整体的健康水平降低餐后高血糖有利于防治并发症 病情 运动 药物 饮食 在原热卡需要基础上减少 肥胖者多数能耐受减少500 600kcal d的饮食BMI 30kg m2者 可酌情给予1000kcal d的低热卡饮食 成人糖尿病患者每日热能供给量 kcal kg标准体重 体重控制 理想体重计算 标准体重 kg 身高 cm 105 理想体重 标准体重 10 肥胖 超过标准体重20 消瘦 低于标准体重80 BMI 24kg m 腰围男性 85cm 相当于2尺6寸 女性 80cm 相当于2尺4寸 控制体重的目的 肥胖的糖尿病患者常伴血脂紊乱肥胖的糖尿病患者常伴血压升高肥胖的糖尿病患者常伴冠心病肥胖的高血压患者动脉粥样硬化的危险因素增加肥胖的高血压患者心脑血管病的危险因素增加减轻胰岛素抵抗良好控制血糖改善脂代谢合理调整血压 减重措施及目标 介于24 BMI 27 9kg m 者控制饮食增加体力活动BMI 28kg m 控制饮食增加体力活动在医生指导下用减肥药物 不是保健品 辅助治疗减重速度及减重量因人而异 以每周0 5 1kg为宜初步减重不要超过原体重的15 运动 运动方式一般以适量 全身性 有节奏性的有氧运动为好运动频度1 3 5 7法循序渐进持之以恒量力而行安全第一 运动的作用 增加胰岛素敏感性帮助减轻体重增强患者的体力和心肺功能促进身心健康 下列情况不适宜运动 冠心病伴心功能不全增殖性视网膜病变临床蛋白尿性肾病糖尿病严重神经病变足部溃疡急性代谢并发症期血糖控制很差 糖尿病患者在进行锻炼时应注意 避免在过冷或过热环境中运动 保证药物 食物 运动平衡用胰岛素者 应在运动前 中 后自我监测血糖 戒烟 吸烟可使血压暂时性升高 重要的是 吸烟是脑卒中 冠心病的重要危险因素 所以 高血压和糖尿病患者应戒烟 以降低心血管病危险因素的水平 保持良好的心理状态 长期精神压力和心情抑郁是引起高血压 糖尿病和其它一些慢性病的重要原因之一 空腹血糖受损人群干预目标 一般要求 主食减少2 3两 日 运动增加150分钟 周 体重减少5 7 改变生活方式的目标是 使BMI达到或接近24 或体重至少减少5 7 至少减少每日总热量400 500cal 饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30 以下 体力活动增加到250 300分钟 周 糖尿病患者足部护理 糖尿病足溃疡是糖尿病致残的主要原因之一 在糖尿病中由于神经病变和局部缺血的存在 即使较小的创伤也可导致皮肤溃疡和伤口不易治愈 一旦一侧肢体出现畸形 对侧肢体预后也会很差 甚至发生四肢畸形 所有足部的损伤均有潜在危险 社区非传染性慢性病病例管理实用技能社区医生健康教育技巧 非药物治疗的尴尬处境 讨论指导非药物治疗时的亲身感受 非药物疗法非常重要 有效 省钱大部分医生已经了解有关知识许多医生不愿指导病人 认为门诊非药物指导很烦 而且对病人影响不大很多病人依从性差 难以持久 这种尴尬局面是怎么造成的呢 医生病人太多 工作太累 没有时间 精