急性肾衰竭与急性肾损害

急性肾衰竭与急性肾损害 安徽医科大学第一附属医院肾内科张伯科 生物及理化损害 题目的矛盾性图片的奇特性认识的局限性病情的复杂性 急性肾衰竭与急性肾损害 概念及认识史分类方法实验室检查诊断综合防治措施及展望血液净化技术的应用及评价急性肾衰竭的预后 急性肾衰竭的概念及认识史 急性肾衰竭是由各种原因所致肾脏组织损伤或功能障碍 导致短期内肾小球滤过率急剧下降 体内代谢产物潴留 出现水 电解质及酸碱平衡紊乱的临床综合征 急性肾衰竭概念明确 但诊断标准极不统一 目前国内外诊断标准达30多种 急性肾衰竭依据患者尿量多少分为 少尿性 和 非少尿性 急性肾衰竭 急性肾衰竭的概念及认识史 1802年 WHeberden首次描述ARF临床过程 1941年 Bywaters报道一组挤压综合征伴ARF 1945年 荷兰医生WilliamJ Kolff首创人工肾 1951年 HWSmith首次引入 急性肾衰竭 术语 为现代研究急性肾衰竭奠定基础 近年来 学者倡议用新术语 急性肾损伤 取代 急性肾衰竭 急性肾衰竭的概念及认识史 急性肾损伤是指不超过3个月的肾脏结构或功能异常的肾损伤标志 临床表现 症状和体征 实验室检查 包括血 尿等 形态学 影像学或 和核医学检查异常 组织病理学异常 急性肾衰竭的概念及认识史 急性肾损伤的诊断标准 时间 肾功能在48h内突然减退 实验室检查 血肌酐升高 绝对值 26 4 mol L 或较基础值升高 50 临床表现 尿量减少 O 5ml kg h 时间超过6h 急性肾衰竭的概念及认识史 2002年急性透析质量指导组 ADQI 制定了AKI的 RIFLE 分层诊断标准 将AK1分为如下5期 l期 风险期 riskofrenaldysfunction R 2期 损伤期 injurytothekidney I 3期 衰竭期 failureofkidneyfunction F 4期 失功能期 1ossofkidneyfunction L 5期 终末期肾病期 end stagekidneydisease ESKD 但这一新分期标准仍存在一定局限性 如诊断AKI的灵敏度和特异度不高 且未考虑年龄 性别 种族等因素对肌酐的影响 急性肾衰竭的概念及认识史 2005年急性肾损伤工作网络国际专家组标准 急性肾衰竭的概念及认识史 急性肾损伤表示在致病因子作用下不同程度的肾功能异常 对早期诊断 早期治疗和降低病死率具有重要意义 避免很多患者在病程晚期才被发现 失去防治和减轻早期损伤的机会 尚待完善之处 诊断标准依赖患者48小时内至少两次血肌酐水平 主要适用于重症监护病房或住院患者 对门诊或社区患者适用性差 血肌酐水平升高速度主要根据重症监护病房患者制定 实用性受限 如急进性肾炎等 急性肾衰竭的概念及认识史 尿量突然减少的原因很多 如心功能不全 血容量不足 抗利尿激素分泌增多等 不一定都是肾实质损害加重的表现 反之很多急性肾损伤患者并无尿量减少 如非少尿性急性肾衰竭 该分期标准开始肾脏替代治疗指征不明确 判断肾脏替代治疗患者预后时实用性差 急性肾损害概念更新的意义 1 反映近代医学发展思想的重大转变 整合 分化 整合 2 预防为主是医学科学发展的主导方向 临床工作者应始终坚持事前防范为主 事后补救为辅的方针 3 对疾病本质的认识有助于在临床工作中坚持科学性 把握规律性 提高预见性 增强计划性 减少盲目性 避免随意性 达到治病救人的最高境界 上醫治未病下醫治已病 急性肾衰竭与急性肾损害 概念及认识史分类方法实验室检查诊断综合防治措施及展望血液净化技术的应用及评价急性肾衰竭的预后 急性肾衰竭 损害的分类方法 解剖生理分类 肾前性 肾性和肾后性ARF AKI 疾病进展速度和危险度 爆发型 普通型和急进型ARF 组织分解代谢状况 高分解代谢及非高分解代谢型ARF AKI 病理生理特点分类 肾前氮质血症 中间综合征 肾小管坏死 不完全肾皮质坏死 完全肾皮质坏死 一 肾前性 肾性和肾后性ARF AKI 肾前性 肾性 肾后性 肾前性ARF AKI常见病因 循环血容量不足 消化道 呕吐 腹泻 消化道出血等 皮肤 大量出汗 烧伤等 肾脏 过度利尿等 血浆胶渗压下降 肾病 肝硬化腹水等致有效循环血容量不足 肾前性ARF AKI常见病因 心排出量减少 心力衰竭心包填塞等 肾前性ARF AKI常见病因 肾小球内压急剧下降 入球小动脉收缩 非甾体类解热镇痛剂 肝肾综合征等 出球小动脉扩张 ACEI ARB等 肾性ARF AKI 1 急性肾小管坏死 肾缺血 肾毒性物质 肾性ARF AKI 药物过敏 感染相关 2 急性间质性肾炎 发热皮疹血尿 肾性ARF AKI 3 肾血管病变 大血管闭塞 动 静脉 肾性ARF AKI 3 肾血管病变 小血管疾病 小血管炎血栓性微血管病 经典型结节性小动脉炎 肾性ARF AKI 4 肾小球肾炎原 继发性急进性肾小球肾炎 肾后性ARF AKI 泌尿道梗阻 器质性 结石 肿瘤 前列腺肥大等功能性 神经源性膀胱等 二 疾病进展速度和危险度 爆发型ARF 数小时至数天内突然发病 多在24 72小时内加重 多表现为MODS或MOF 病情危重 多需接受重症监护和肾脏替代治疗 预后很差 死亡率高 普通型AEF 通常1 3周内发病并逐渐加重 多数只累及一个器官 有时可伴有其它器官功能障碍或衰竭 如心力衰竭 急进型ARF 2 12周内发病并发展 肾损害进行性加重 预后恶劣但急性期死亡率不高 疾病进展速度和危险度 三 组织分解代谢状况 病理生理特点分类 肾前氮质血症 中间综合征 急性肾小管坏死 不完全肾皮质坏死 完全肾皮质坏死 病理生理特点分类 肾前氮质血症由于肾脏低灌注导致肾前性氮质血症 是ARF的最常见原因之一 导致肾脏低灌注原因包括血管内容量下降 血管阻力改变和心输出量减少 对肾前性氮质血症的治疗首先应寻找病因 包括评价循环血容量 药物应用和心功能 尽快纠正GFR的下降可使肾功能在1 2天内完全恢复 病理生理特点分类 中间综合征 位典型肾前性氮质血症与已确立的急性肾小管坏死之间 又称功能性或起始性急性肾衰 尿渗透克分子浓度和滤过钠排泄分数降低 尿素和肌酐清除率降低 有效循环血容量不足 经及时有效治疗后肾功能很快逆转 病理生理特点分类 肾小管坏死急性肾缺血引起的急性肾小管坏死 肾脏苍白肿胀 镜下 各段肾小管均出现上皮细胞损伤 细胞低平并见空泡变性 凝固性坏死 部分崩解脱落 肾小管腔内可见细胞碎片 肾间质水肿 少许炎细胞浸润 远曲肾小管和集合管管腔内可见由细胞碎片和蛋白构成的管型 中毒引起的急性肾小管坏死 肾肿胀 红 光镜下 肾小管上皮细胞浆内常有大量空泡 上皮细胞损伤特征性地限于近曲小管 远曲小管病变不明显 与缺血引起的急性肾小管坏死形成鲜明对照 临床表现为急性肾功能不全 但经恰当的治疗可完全恢复 病理生理特点分类 肾皮质坏死可因程度不同分为不完全和完全肾皮质坏死 可发生于任何年龄 妊娠并发症 如胎盘早剝 前置胎盘 子宫出血 产褥期脓毒症 羊水栓塞 宫内死亡 先兆子痫 占病例的50 以上 细菌性脓毒症占30 其他原因 溶血尿毒综合征 移植肾超急排斥 烧伤 胰腺炎 蛇咬 蜂螫伤和中毒 如磷 砷等 等 急性肾衰竭与急性肾损害 概念及认识史分类方法实验室检查诊断综合防治措施及展望血液净化技术的应用及评价急性肾衰竭的预后 一 ARF AKI常用实验室检查 尿常规检查尿渗透压和比重 尿蛋白 ATN及间质性肾炎可有少量蛋白尿 尿蛋白 2g d则提示肾小球肾炎及血管炎可能 尿沉渣 上皮细胞管型见于ATN RBC管型提示肾小球肾炎及血管炎可能 棕色颗粒管型提示横纹肌溶解或急性溶血 一 ARF AKI常用实验室检查 尿酶检查氧化还原酶类 LDH等 水解酶类 ALP GD AAP等 转移酶类 GT GST等 裂解酶类 醛缩酶等 一 ARF AKI常用实验室检查 肾功能检查1 肾小球功能 SCr BUN 2 MG 胱蛋白酶抑制物 公式估算CCr值等 血肌酐可靠性高 敏感性低 有其局限性 但多年来一直是评估肾功能的生物学标志 2 肾小管功能 近端肾小管重吸收功能远端肾小管浓缩功能尿酸化功能 一 ARF AKI常用实验室检查 血生物化学检验动态监测血清钠 钾 氯 碳酸氢根 钙 镁 磷等变化 以随时了解病情变化 及时予以处理 测定血 尿尿酸水平 判断有无急性尿酸性肾病所致ARF 血尿酸 血肌酐 2 5尿尿酸 尿肌酐 1 0 急性尿酸性肾病所致ARF 一 ARF AKI常用实验室检查 尿诊断指数 二 早期诊断AKI的生物学指标 生物学标志物应备特点能区分AKI和其它急性肾病 尿感 肾炎等 能区分AKI亚型 肾前 肾性或肾后 能帮助鉴别AKI病因 缺血 毒素 感染等 能预测AKI严重性 危险度分层等 能监测AKI疾病过程及判断对治疗反应 二 早期诊断AKI的生物学指标 胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C CystatinC 中译名胱抑素C 分子量13KD 有核细胞稳定释放的半胱氨酸蛋白酶抑制剂 能自由通过肾小球滤过膜 并在近曲小管几乎被完全重吸收并被完全分解代谢 肾小管不分泌CysC 血清或血浆中CysC浓度由GFR决定 二 早期诊断AKI的生物学指标 CysC在炎症状态下产生率不会改变 其血清浓度受年龄 性别 疾病的病情影响较小 可快速准确在尿液和血清中检测血浆中胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C CystatinC 比血肌酐能更早诊断AKI 二 早期诊断AKI的生物学指标 肾损伤分子 1 KidneyInjureMolecule 1 KIM一1 KIM 1位近端肾小管上皮细胞膜上 是与上皮细胞再生相关的黏附分子蛋白 缺血性损伤时从尿中排出 AKI时肾小管上皮细胞和尿液中KIM 1明显增多 尿KIM 1水平能区分急性肾小管坏死和肾前性ARF 二 早期诊断AKI的生物学指标 中性粒细胞明胶酶相关性脂质运载蛋白 NeutrophilGelatinase associatedLipocalin NGAL NGAL是一种调控肾小管上皮细胞凋亡的蛋白分子 肾缺血及顺铂引起肾损害时肾组织和尿液中NGAL明显增多 二 早期诊断AKI的生物学指标 可供参考应用的尿生物学标志物还有IL l8 小管酶类如N一乙酰基一 一氨基葡萄糖苷酶和丙氨酸氨基肽酶 富半胱氨酸蛋白61 钠 氢离子交换子 3 CXCR3结合趋化因子 细胞骨架崩解衍生肌动蛋白 功能异常黏附分子等 三 影象学及其它辅助检查 1 X线检查对ARF诊断意义相对较小 KUB片可观察肾脏大小和位置 逆行肾盂造影可发现尿路梗阻 CT有利于明确导致尿路梗阻的肿块和结石 IVP及肾血管造影不适于ARF 三 影象学及其它辅助检查 三 影象学及其它辅助检查 三 影象学及其它辅助检查 正常肾图分a 放射性出现段 b 聚积段 和c 排泄段 三段 ATN及急性尿路梗阻时整个肾图呈不对称抛物线状 泌尿系动态显像通过计算机处理可得到分肾的有效血浆流量 GFR及肾图 肾前性ARF示双肾灌注不良 ATN时肾灌注良好但显影不清 GFR明显下降 肾后梗阻示肾盏 肾盂及输尿管明显扩张 消失缓慢 同位素肾图 四 组织病理学检查 肾活检指征 1 ARF和CRF难以鉴别 2 病因不明的肾性ARF 3 病理类型与治疗决策密切相关的肾性ARF 4 判断ARF是否已慢性化 5 只适用于肾性ARF和无禁忌症患者 四 组织病理学检查 肾活检方法 开放 经皮 经静脉 ARF肾活检方法选择 经皮肾活检 ARF时肾脏体积正常或增大 慢性肾衰竭基础上发生ARF 肾脏体积缩小时要充分权衡利弊 如肾脏上下极长度 2 7 L2椎体长度cm 方可考虑经皮肾活检 开放肾活检适用于经皮肾活检取材失败或绝对禁忌的ARF患者 经静脉肾活检适用于有明显出血倾向的ARF患者 四 组织病理学检查 肾活检前准备实验室及相关辅助检查 出凝血时间 血小板计数 PT APTT Scr 及BUN 血型 肾脏B超 处理 纠正水电解质及酸碱平衡紊乱 严重氮质血症时给予透析 纠正严重的血小板数量与功能异常 高血压严重升高时控制血压在160 100mmHg以下 严重贫血者要求纠正Hb 80g L 急性肾衰竭与急性肾损害 概念及认识史分类方法实验室检查诊断综合防治措施及展望血液净化技术的应用及评价急性肾衰竭的预后 诊断 ADQI关于急性肾损伤的RIFLE诊断标准 鉴别诊断 1 慢性肾功能不全 病史资料 既往体检及就医资料 肾浓缩稀释功能损害病程 近期有无肾脏缺血性损害史及肾毒性物质接触史等 客观检查资料 含氮代谢废物分布状况 肾性骨病等 影象学资料 肾脏数 大小 形态 结构有无改变 鉴别诊断 2 肾前性少尿尿比重和尿渗透浓度尿 血浆渗透浓度 肌酐 尿素比值血清尿素氮 肌酐比值滤过钠排泄分数肾衰指数 尿钠 血浆肌酐 尿肌酐PRA0 6 0 1 少尿型ATN10 2 非少尿型ATN17 1 鉴别诊断 急进性肾炎起病类似急性肾小球肾炎 病变进展快速 短期内进入ESRD 肾活检可见大量大新月体 预后恶劣 鉴别诊断 急性间质性肾炎有药物及环境因素过敏史 血 尿嗜酸性细胞增多 肾活检间质病变较重 预后相对较好 急性肾衰竭与急性肾损害 概念及认识史分类方法实验室检查诊断综合防治措施及展望血液净化技术的应用及评价急性肾衰竭的预后 一 病因的预防及纠正 缺血性急性肾小管坏死 早期识别并纠正各种导致肾血流量不足的因素 慢性肾血管疾病 充血性心衰 肝功能衰竭及肾病综合征时尽量避免各种可能导致循环血容量或血压下降的因素 肾脏灌注依赖充足的血管内容量 确保容量充分是任何治疗策略的基础 一 病因的预防及纠正 肾毒性物质损害慎用非甾体类抗炎剂 肾毒性抗生素 造影剂及各种可能损害肾脏的生物和理化物质 对肾毒性物质已经引起的肾损害 应采取有效措施 促进毒物排泄 给予有效解毒剂 避免再次接触相关肾毒性物质 二 ATN预防药物应用 血管活性药物 小剂量多巴胺 0 5 2 0 g kg min 能激活肾动脉壁多巴胺受体 1 扩张肾动脉 增加肾血流量 导致尿钠排泄增多和尿量增加 急性肾衰竭患者 肾脏剂量 多巴胺治疗临床意义不大 肾组织生成的肾酶是目前所知血清中惟一能催化儿茶酚胺降解的单胺氧化酶 二 ATN预防药物应用 血管活性药物 二 ATN预防药物应用 血管活性药物 二 ATN预防药物应用 非诺多泮 Fenoldopam 选择性激动多巴胺受体 1 引起多巴胺受体 1介导的血管扩张 对多巴胺受体 2 肾上腺 或 受体无作用 非诺多泮能够减少肾血管阻力 增加肾血流量 增加钠盐排泄和自由水清除率 动物实验和临床研究发现多巴胺受体 1可能对预防和治疗急性肾衰竭有益 二 ATN预防药物应用 非诺多泮 Fenoldopam 本品用生理盐水或50 葡萄糖液体稀释后 持续静脉滴注 不用冲击量 一般用药在48小时以下 有效剂量范围为每分钟0 1 1 6 g kg 较低的起始剂量 0 0l 0 1 g kg 仅可能引起轻度低血压 很少引起反射性心动过速 根据血压情况逐渐增加剂量 每l5分钟间期增加量为每分钟0 05 0 1 g kg 一般在l5分钟内可出现显著疗效 二 ATN预防药物应用 呋塞米 袢利尿剂1 抑制肾小管重吸收水钠 减少肾小管上皮细胞氧耗量 减轻缺血导致的肾小管损伤并增加尿量 2 可促使部分缺血性ARF患者由少尿状态转为非少尿状态 减少对透析的需求 3 目前尚无研究证实呋塞米能降低ARF患者死亡率 二 ATN预防药物应用 甘露醇 渗透性利尿剂动物实验证实甘露醇可通过减轻细胞肿胀和增加肾小管液流量降低肾小管内阻塞程度 以减轻肾脏缺血性损伤 肾移植时器官保存液中添加甘露醇有助于保存供肾 肌红蛋白尿肾损伤早期给予甘露醇有助于保护肾功能 目前尚无证据表明甘露醇对缺血性ARF和中毒性急性肾小管坏死有防治作用 二 ATN预防药物应用 心钠肽 ANP 抑制集合管钠 水重吸收 扩张入球小动脉 收缩出球小动脉 增加GFR而不影响肾血流量 动物实验证实缺血损伤后给予ANP能减轻肾衰竭程度 有助于肾功能恢复 临床研究初步证实ANP能改善ATN患者CCR 减少对透析需求 大规模随机对照研究未能证实ANP有助于ARF患者减少透析或降低死亡率 二 ATN预防药物应用 生长因子 急性肾衰竭是一种肾脏血管和上皮细胞结构损伤引起的可逆性器官衰竭 二 ATN预防药物应用 自由基清除剂和抗氧化剂 氧自由基是ARF时肾损伤的重要机制之一 1 生物抗氧化剂 超氧化物歧化酶 谷胱甘肽过氧化物酶 过氧化酶 VitE 谷胱甘肽 抗坏血酸 锌等 缺血再灌注前给予抗氧化剂可减轻肾损伤 N 乙酰半胱氨酸和还原型谷胱甘肽对肾毒性ATN有防治作用 二 ATN预防药物应用 已酮可可碱 三 ATN时营养支持治疗 营养不良是ARF患者高死亡率的重要因素 肾脏替代治疗对代谢和营养状况有重要影响 体外循环治疗时水溶性物质如维生素和肉碱丢失增多 ARF时蛋白分解代谢增加 胰岛素抵抗促使血糖升高 脂肪代谢紊乱 血甘油三酯水平升高 总胆固醇水平降低 三 ATN时营养支持治疗 ARF患者能量供应 单纯性104 6 125 5kJ kg 25 30kcal kg 高分解代谢型146 4kJ 35kcal kg 过度营养支持会导致高渗 代谢性酸中毒等严重并发症 蛋白摄入量 非高分解代谢 1 0 1 3g kg 高分解代谢 1 5 1 8g kg 连续肾脏替代治疗 2 5g kg 三 ATN时营养支持治疗 维生素 尚无随机对照试验证明补充维生素能降低ARF并发症和死亡率 3脂肪酸 改善蛋白质代谢 降低感染率 机械通气时间和住院天数 但对总体死亡率无影响 葡萄糖 摄入量 5g kg体重 脂肪 摄入量1g kg体重 三 ATN时营养支持治疗 ARF时营养支持方式 首选肠内营养 安全有效 可使分解代谢反应降至最低 可采用适合尿毒症代谢改变的特殊肠内营养制剂 感染机会较肠外营养小 肠内营养能增加肾血流量 改善肾功能 费用相对低廉 有利于合理配置目前有限的医疗卫生资源 急性肾衰竭与急性肾损害 概念及认识史分类方法实验室检查诊断综合防治措施及展望血液净化技术的应用及评价急性急性肾衰竭的预后 ARF时血液净化技术的应用与评价 利弊权衡 ARF时血液净化技术的应用与评价 ARF时血液净化技术的应用与评价 血液净化主要方法 一 腹膜透析 机制 生物半透膜原理 弥散 超滤方式 IPDCAPDCCPDNIPDTPD 需要腹透机 一 腹膜透析 优势安全性高易于操作无出血危险心血管系统耐受性好透析相关电解质失衡发生率低费用相对低廉 不足之处不能充分清除含氮代谢废物和钾超滤量可能不足可能导致高糖血症和蛋白丢失个体差异大较少用于治疗重症ARF 二 间歇性血液净化 优势 不足之处 二 间歇性血液净化 二间歇性血液净化 三 连续性肾脏替代治疗 三 连续性肾脏替代治疗 近年来出现多种形式的连续性肾脏替代治疗 CRRT 技术 因其具有比IHD明显的优越性 而被广泛用于治疗急性肾功能衰竭及其并发症的危重患者 CRRT术语中C代表连续 相继两个字母代表血管通路 剩下字母代表操作特征 溶质清除机制 三 连续性肾脏替代治疗 过去的十多年中 透析技术不断发展 相继出现了包括动静脉缓慢连续超滤 AVSCUF 连续性动静脉血液滤过 CAVH 连续性血液透析滤过 CAVHDF 连续性动静脉血液透析 AVHD 等技术 随着中心静脉留置双腔导管应用的普及 又衍生出静一静脉血液滤过 VVH 连续性静 静脉血液透析滤过 CVVHD 静一静脉缓慢连续超滤 VVSCUF