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营养支持治疗 韶钢医院内科 2019 12 19 2 第一节营养支持治疗的新进展 1968年先后由dudrick randel等首创的pn及en至今已逾30年 当时他们所显示的主要是其临床应用的可喜效果 而关于机体在应激状态下的各种代谢变化 了解的程度还比较肤浅 当时能用于临床的pn及en制剂也寥寥无几 对pn及en可能发生的并发症的预防及治疗也还缺乏足够认识和有效的措施 数十年来 经过深入细致的研究 在许多方面有了更深的认识 特别是应激状态下机体的代谢变化 制药工业为营养治疗又提供大量的制剂 输注系统及监测手段也有了更新的装备 使临床实施更方便 更安全 这些发展 为我们开展临床营养支持创造了非常好的条件 2019 12 19 3 一 创伤后的代谢变化 创伤后的一系列代谢变化已为人们所熟知 其中最受关注的是能耗增加 蛋白质分解致负氮平衡及胰岛素抵抗致高血糖等 最近的进一步认识有下列几方面 2019 12 19 4 1能耗测定法 已发现延用已久的harris benedict公式所得的bee值比实际值高10 现可用先进的代谢仪测得病人的实际ree 最近还发明了床旁的dexa仪 双能x线吸收仪 可具体测得机体之能量需要 实际上 简便的按公斤体重的计算法也很实用 以25kcal kg d供给能量可满足大多数病人的需要 2019 12 19 5 2适当减少供能的观点 虽然创伤后需要更多的能量补充 但增加能源物质的输入必然带来不同程度的副反应 如肝功能受损 高血糖等 在临床上已经有许多教训 目前多数学者主张应减少外源性能量的提供 要充分利用机体自身的脂肪能源 只需在供给足够氮量的情况下 加用适量的生长激素 gh 即可望使机体获得较好的蛋白质合成 2019 12 19 6 3注意营养物质的全面补充 经研究发现 病人营养物质的需要是全面的 营养支持是不应该忽视对维生素 微量元素及谷氨酰胺的补充 这些物质在代谢过程中的作用是毋庸置疑的 流行病学调查提示 病人缺乏这些营养物质的现象非常普遍 但并不会有典型的临床表现提示有缺乏症的存在 因此最好的措施是主动的充分补充这些物质 这样做能使营养支持更为有效 例如维生素a e c及b族维生素 以及微量元素se zn等 在抗氧化 减少炎症反应和合成代谢方面都有很重要的意义 2019 12 19 7 二 营养制剂的发展 十余年来新开发的各种营养制剂很多 值得推荐的有下例几种1新型脂肪乳剂2肠内营养制剂 2019 12 19 8 1新型脂肪乳剂 含中链甘油三酯 mct 的脂肪乳剂已应用多年 目前认为mct乳剂确实具有许多优点 与lct相比 例如代谢率快 不依赖肉毒碱 carnitine 和不再脂化而沉积于器官组织内等 现在临床应用的mct乳剂是mct与lct 1 1比例 的物理混合型 已有结构型的脂肪乳剂 structuredmct lct 其优越性尚待临床进一步验证 lct乳剂中富含亚油酸 亚麻酸等必需脂肪酸 但不含 3脂肪酸 即鱼油中的epa 二十碳五烯酸 及dha 二十二碳六烯酸 等成分 已知epa可作为内源性受体拮抗剂以阻断炎症和免疫抑制的作用 dha是细胞膜的主要脂质成分之一 大脑皮层含丰富的dha 2019 12 19 9 由此 已有由精制鱼油制成的脂肪乳剂 omegaven 另外 由大豆油制成的lct含多不饱和脂肪酸 pufa 相当多 可达60 后者有抑制免疫的作用 还使过氧化增加 为此 由橄榄油 oliveoil 与大豆油混合制成的脂肪乳剂 clinoleic 已问世 该产品的pufa含量可降至20 上述这些新制剂虽已有成品 但其的临床效果如何 还需有更多的验证资料 2019 12 19 10 2肠内营养制剂 用于en的制剂除已知的几种外 最近又有许多新的产品问世 例如含可溶性纤维的nutrenfibre 含精氨酸 核糖核酸及w3脂肪酸以增强免疫的impact 含50 脂肪 3脂肪酸 mct及膳食纤维适用于癌症者的supportan 含mct 高蛋白 高能量适用于大手术 创伤者的fresubin750mct 以及适用于糖尿病者的fresubindiabetes等 丰富的en产品必然使临床医生在应用时感到更为方便 2019 12 19 11 三 谷氨酰胺的研究及其应用 谷氨酰胺 glutamine gln 在机体物质代谢中的作用仅在近10余年才逐步被认识 实际上 gln在体内的含量十分丰富 占细胞内游离氨基酸库达50 之多 gln参与了体内许多代谢过程 它是许多代谢率快的细胞的重要能源 其中包括小肠粘膜细胞 血细胞和胰腺腺泡细胞等 gln还是抗氧化剂谷胱甘肽 gsh 的前体 也参与尿素生成过程 2019 12 19 12 鉴于gln大这些特殊作用 现已把它视为是机体的必需氨基酸 而且进一步认为 gln还具有重要的药理作用 营养物质中如果缺乏gln 就可能出现小肠 胰腺的萎缩 产生脂肪肝 在骨骼肌中 gln的浓度与骨骼肌蛋白合成有密切关系 动物实验和临床研究已证明 gln的补充可减轻体内gln的缺乏 可改善氮平衡 在手术 创伤或全身严重感染等情况下 血中及细胞内的gln浓度均迅速下降 此时体内合成gln的能力已不能满足机体的需要 如果没有外源性gln补充 所致的代谢紊乱将会涉及许多方面 报道最多的是gln用于短肠综合征的失代偿期 2019 12 19 13 短肠综合征者有明显的消化 吸收功能不良 病人因有频繁腹泻而甚少进食 由静脉途径供给机体以营养已成惯例 但当肠外营养液中不含有gln现粘膜的萎缩 肠屏障功能受损 以致细菌 毒素移位 研究发现 若能经静脉或口服gln 这种情况就可避免 而且gln能促进残留小肠粘膜细胞增生 加快代偿 美国哈佛大学医学院wilmore教授报道一组短肠综合征300余例 应用gln 生长激素 纤维素膳食26天 可使60 病人摆脱pn 30 病人pn用量减少 认为gln 生长激素及膳食纤维都有促进小肠代偿的作用 2019 12 19 14 目前 国内临床应用gln刚起步 还需积累经验 逐步明确其适应征 现有的产品为glamin和dipeptiven 都是gln的二肽物质 前者是在复方氨基酸液中加入适量的甘氨酰 谷氨酰胺 gly gln 后者是单独的丙氨酰 谷氨酰胺 ala gln 可与平衡氨基酸液合用 2019 12 19 15 四 生长因子的认识及其应用 各种生长因子在营养支持治疗中的应用已日趋增多 如生长激素 growthhormone gh 胰岛素样生长因子 1 insulin likegrowthfactor 1 igf 1 j及表皮生长因子 epidermalgrowthfactor egf 等 其中以gh的研究最多 gh具有明显的促合成作用 可使胰岛素抵抗的程度减轻 增强机体对能量的利用能力 促进伤口愈合 改善中性白细胞 单核细胞功能 可降低血中tnf水平 在减少外源性能量摄入的情况下 gh可动员体内脂肪分解 血中游离脂肪酸水平明显升高 以满足机体代谢之需要 2019 12 19 16 gh与gln合用能使机体瘦组织群 leanbodymass lbm 增加 可促使短肠综合症者加快代偿 从而摆脱tpn或使其用量减少 在gh的临床应用中 有一个非常敏感的问题 这就是gh是否能用于碍症病人 研究已证实 gh可促使肿瘤组织细胞增殖 不利于原发病的控制 因此gh不适用于恶性肿瘤病人 至于在某些特殊情况 例如根治术后严重并发症的治疗 是否能短程应用gh 尚需作慎重的考虑 2019 12 19 17 五 肠屏障功能 最近关于肠屏障功能的研究很多 一致认为 尽管tpn能达到改善 维持病人营养状态之目的 但其伴随存在的肠屏障功能减退会带来许多问题 长期tpn后肠道缺乏食物的刺激 常规tpn液中又不含肠道所必须的成分 谷氨酰胺 以致肠粘膜萎缩 肠屏障功能受损 最后导致肠内细菌及内毒素移位 为保护肠屏障功能 最佳方案就是将tpn改为en支持 2019 12 19 18 食物的直接刺激可有效地预防肠粘膜萎缩 对于尚难实施en者 如胃肠动力障碍 腹部炎症及重症胰腺炎等 则应在tpn液中补充gln 后者具有促进肠粘膜细胞增生 防止萎缩的作用 临床医生应该认识到 肠内细菌移位所致的肠源性感染将使病情恶化 原来已很棘手的临床问题变的更为复杂 为此 采取积极的预防措施非常必要 2019 12 19 19 六 提倡肠内营养 如上所述 肠内营养 en 可以防止肠道粘膜萎缩 保护肠屏障功能 除此之外 en还有其他许多优点 其中最重要的是en可摄入的营养物质都是首先经过门静脉入肝 在肝内或被解毒 或被合成 这是一个完全符合生理的过程 另一个优点是en不会导致肝功能损害 而且摄食后抑制肠道产生炎性细胞因子 减轻创伤 应激后的全身炎性反应 2019 12 19 20 目前我国的临床营养支持 en远远少于pn 与国外截然不同 究其原因 首先是临床医师对en替代pn的重要性缺乏足够认识 其次是在制剂及输入途径等方面的条件还不如人意 例如合适的制剂未到位 必需的导管和输注缺乏等 2019 12 19 21 要广泛开展en 需做到以下几点 1临床医师对en的充分认识 既包括认识其重要性 也包括掌握实施en的各方面知识 与当时实施pn相比 关于en的介绍实际上少得多 大多数医师仅是一知半解 但却自以为都已掌握 实施en的方法往往不当 以致病人很容易会发生腹胀 腹泻等反应 发生后又不知如何处理 就是一停了之 这是对en缺乏认识的典型表现 应该认识到 引起腹泻 腹胀的原因是多方面的 包括en制剂的渗透压 浓度 输入速度以及溶液温度等 只要仔细分析原因 及时调整 就可使症状减轻甚至消失 如果能认真的实施 en致腹胀 腹泻的发生率可以降得非常低 有作者报道仅为2 3 多数病人是能耐受的 2019 12 19 22 2积极主动建立en输入途径 en输入途径的建立需持积极态度 因病人均不愿接受口服摄入的方式 通常的鼻 胃管途径 往往又有胃潴留 易致呕吐及误吸等缺点 经内镜辅助放置鼻 十二指肠管是一种可取的方式 熟练者其放置成功率可达80 90 若置入的是特制的双腔管 一个腔可将en液输入十二指肠 另一个腔则可作胃减压 十分理想 此外 内镜辅助的胃造瘘 ncj 的操作简便 安全 熟练的话 整个置管过程仅需10分钟 2019 12 19 23 但却为术后en创造了极好的条件 腹部大手术结束前 医生们已很劳累 如果对放置空肠造瘘管的重要性缺乏认识 就会被忽略 这一点很有必要予以强调 2019 12 19 24 3对en制剂的品种及其特点要有充分了解 以便选择合适产品 更有利于病人 关于手术早期en的时间概念 不少学者主张在术后6 12h开始 如果在术后24h以后开始en 就不能称为早期en了 已知手术及麻醉对胃肠动力的影响主要是在胃及结肠 小肠的动力变化很小 因此早期空肠喂养是可行的 只有早期en才具有减少肠道产生炎性细胞因子 减轻全身炎症反应之作用 2019 12 19 25 七 关于肠外营养 肠外营养 pn 的规范性实施已为人们所熟知 目前需强调的有下列几方面 1输入途径 除常用的周围及中心静脉途径之外 为减少导管性败血症的发生 可经周围静脉 如贵要静脉 置入中心静脉导管 picc 2pn致肝功能异常的原因 有多种因素 营养物质缺乏 必需脂肪酸 蛋白质 氨基酸 胆碱及肉毒碱等 摄入过量 能量 葡萄糖 石胆酸 色氨酸 脂肪及植物固醇等 消化道无食物刺激 存在感染 胆酸的肝肠循环中断 细菌 内毒素移位 2019 12 19 26 3推荐采用循环tpn法 即pn液持续滴注14 16h后停用8 10h 可减少代谢性并发症 4减少pn的能量供给 pn供能一般不超过25kcal kg d热量 氮量比值降至100kcal kg 这样也可以减少并发症的发生 5注意维生素 微量元素及gln的补充 病人常缺乏维生素及微量元素 因无典型临床表现而不易觉察 其缺乏必然会影响机体的代谢活动 因此必需主动给予补充 2019 12 19 27 八 营养的分之生物学研究 该领域的研究范围甚广 从疾病角度 外伤 移植 营养不良 肿瘤及儿童生长发育等 或从激素及其调节物角度 胰多肽 生长激素 内毒素 谷氨酰胺 胰岛素 一氧化氮合酶 谷胱甘肽及胰岛素样生长因子 1等 观察线粒体复合物 1 c1 炎性细胞因子 il 6 il 8 t淋巴细胞凋亡 pmn及nk细胞活性 tnf a及其受体等的变化 这些研究对阐明营养状态和营养支持的某些现象的理论基础以及作用机理具有重要意义 尚有许多问题有待进一步研究 2019 12 19 28 第二节营养支持治疗中的监测 一 对支持治疗效果的监测二 针对并发症的监测 2019 12 19 29 一 对支持治疗效果的监测 1 体重体重是评价营养状态的一项重要指标 在tpn应用初期或小儿病人应每1 2日测量1次 对能下床活动的稳定期病人 可每周测1 2次 对稳定的卧床病人也应每周测1次体重 一般来说 在治疗过程中 体重增加是营养状况好转的表现 但水钠潴留或脂肪存积亦表现体重增加 因此 最好用理想体重百分率来表示 即 理想体重百分率 实测体重 理想体重x100 2019 12 19 30 2 三头肌皮肤折褶厚度用于判断脂肪存储量 建议每周测定1次 3 上臂中点肌肉周径主要是判断骨骼肌量的变化 建议每周测定1次 4 迟发型过敏皮肤试验主要了解机体的免疫能力 蛋内质营养不良时 病人对本试验的反应减弱或消失 随着营养状态的不断改善 这些反应将再出现或更明显 可每2周测定1次 在有条件的单位可测定血清免疫球蛋白 补体c3 il一2 il 6等 2019 12 19 31 6 尿3 甲基组氨酸测定尿中3 甲基组氨酸 3 mh 含量反映机体肌肉蛋白分解程度 也可作为评定营养状态的一项参数 tpn应用过程中 必要时可动态观察尿液中3 mh值的改变 在应激程度变化不大的情况下 如营养支持有效 其量应逐渐减少 2019 12 19 32 7 肌酐 身高指数肌酐是肌酸在肌肉中代谢后的产物 其排泄量大致与瘦体组织成正比 收集24小时尿液测出肌酐值 除以与身高相应的理想肌酐值 可求出肌酐 身高指数 大于90 为理想营养状态 可每2周测1次 2019 12 19 33 8 氮平衡机体蛋白质分解代谢的产物 最终以某 含氮物质的形式排出体外 因此 排出的氮量可以反映体内蛋白质的分解量 比较每日摄入的氮量与排出的氮量 就称为氮平衡测定 是tpn期间判定营养支持效果与组织蛋白质代谢状况的一项重要指标 2019 12 19 34 氮平衡测定结果有三种可能 1 摄入与排出氮量基本相等 称为总平衡 代表机体蛋白质的分解代谢与合成代谢处于动态平衡之中 2 排出氮少于摄入氮称为正氮平衡 即摄入的蛋白质除补偿组织的消耗外 尚有一部分构成新的组织而被保留 3 排出氮多于摄入氮 为负氮平衡 表明体内蛋白质分解多于合成 应激 创伤或营养供给不足均可出现负氮平衡 2019 12 19 35 应用tpn时 氮平衡计算公式是 氮平衡 g d 摄入氮量 g d 尿中尿素氮 g d 3 应用上述公式计算氮平衡为粗略的方法 适用临床一般应用 如为研究的目的 则应对输入的氨基酸 尿 粪与其 他丢失的含氮物质如肠液 进行微量凯氏定氮法测定氮的摄入与排出量 2019 12 19 36 近年来 对氮平衡的测定又有些新的看法 candio 1991 认为12小时尿尿素氮测定可代替24h尿氮测定 但必须做到 1 在12 00 24 00收集尿液 2 tpn要持续等能输注 3 绝对禁食 有人认为传统的尿氮计算太粗糙 应该使用测氮计或焦化学发光法 来测定全尿氮 tun 国外 已有此类机器供应 如buchi brinkmankjeldahl nitrogenanalyzer bri nkmaninstruments 氮平衡应每日测算 并需测算一段时间如7天的累积氮衡量 还可按体重测算每公斤体重的氮平衡量 2019 12 19 37 9 内脏蛋白质测定机体蛋白质的代谢情况会通过血清有关蛋白质的含量得到反映 尤其是半衰期短的蛋白质 见表8 1 2019 12 19 38 表8 1有关血清蛋白质的半衰期及正常含量 蛋白质半衰期正常含量视黄醇结合蛋白12小时纤维连接蛋白15 20小时190 280mg l前白蛋白 pa 2天280 350mg l纤维蛋白原 fb 2 5天2 0 4 0g l铜蓝蛋白4 5天230 440mg l 酸糖蛋白 tf 5天550 1400mg l 1抗胰蛋白酶蛋白 1 at 4 7天2 0 3 0g l转铁蛋白 tf 8天2 4 2 8mg l白蛋白 al 21天35 50g l这些蛋白质中的一部分可每周监测1次 以比较营养支持效果 2019 12 19 39 10 其他近年来 有作者发现体重 氮平衡 上臂皮肤折褶等指标不能确切地反映重症应激病人的营养状态 因此 提出通过影屏计 shadowshieldcounter 所测定的总体钾 通过标记氙稀释示踪及体内中子活性分析 invivoneutronact ivationanalysis ivnaa 等方法来测算机体总水份 tbw 总蛋白 tbp 总脂 tbf 统称为机体总成份 bodycomposition 测定 2019 12 19 40 二 针对并发症的监测 1 体温要注意tpn支持病人的体温 以便及时了解感染并发症 2 24小时出入量了解体液的平衡情况 尤其是每日记录尿量及胃肠液的丢失 3 每日液体的输入情况一般要求是每日液量在24小时内均匀输入 在用输液泵控制时 比较容易做到 依靠重力点滴时 就要求相对均匀 短时间内大量进入营养液会造成血液的高糖高渗状态 参见 并发症 章 2019 12 19 41 4 微生物培养配制液体的空气净化台及周围空气采样作细菌 霉菌培养 要求每月1次 导管入口处皮肤创口的棉拭子细菌 霉菌培养 每周2次 当有发热 怀疑与tpn有关时 应立即取营养瓶残液 病人血液送细菌 霉菌培养 必要时作厌氧菌培养 5 胆囊b超要求每周1次 必要时每周2次 主要探测胆囊容积 胆汁稠度 胆泥等 结合有关生化检查评定肝胆系统损害及淤胆情况 2019 12 19 42 6 血气分析了解酸碱紊乱情况 一般情况下每周2次 有明显异常时则应作严密监测 7 血液常规包括红细胞计数 血小板计数 白细胞计数加分类等 每周l一2次 以监测有关并发症 如血小板计数下降 除考虑其他因素外 尚需想到是否有必需脂肪酸或 和 铜的缺乏 有感染情况时 急查白细胞 8 血糖 尿糖一般情况下 血糖每周2 3次 尿糖每日2次 当病人处于不稳定状态或有应激等情况时 应增加血糖及尿糖的测定次数 2019 12 19 43 9 血清渗克分子浓度正常值 儿童 2 0 285mmol l 成人 285 295mmol l 当怀疑有高渗情况时应作测定 在没有测定仪器的单位 可按以下公式作出计算 血清渗克分子浓度 mmol l 2 na1 十k1 血糖 血尿素氮 2019 12 19 44 10 血清电解质包括血清钾 钠 氯 钙 镁 磷 通常情况下 每周测定2次 电解质有明显紊乱时 则应勤测 必要时每日2次 11 血清微量元素及维生素不一定列为常规监测 只是在怀疑有缺乏症时作测定 12 肝功能测定包括总胆红素 直接胆红素 gpt got akp 丫一gt等项 要求每周l一2次 2019 12 19 45 13 血脂测定主要包括总胆固醇 甘油三酯 低密度脂蛋白 胆固醇 高密度脂蛋白 胆固醇等 可每周或每2周测1次 正常含量如下 总胆固醇2 9 6 0mmol l 110 230mg dl 甘油三酯0 22 1 2mmol 20 110mg dl 高密度脂蛋白胆固醇0 78 2 2mmol l 30 85mg dl 低密度脂蛋白胆固醇1 56 5 72mmol l 60 220mg dl 在输注脂肪乳剂的过程中 应监测血脂廓清情况 亦即每日在脂肪乳剂输完后6小时 采取血标本 观察脂肪廓清的情况 以便观察脂肪乳剂是否能被利用 2019 12 19 46 14 血清氨基酸分析可每周测定1次或不定期测定 15 必需脂肪酸 血氨必要时作测定 16 尿电解质主要是24h尿钠 尿钾 每日测定1次 正常值 24小时尿钠为130 261mmol 24h 3 6g 24h 24小时尿钾为5l 102mmol 24h 2 4g 24h 2019 12 19 47 第三节全肠外营养支持 一 常用肠外营养制剂肠外营养成分包括水 碳水化合物 氨基酸 脂肪 维生素 电解质及微量元素 2019 12 19 48 一 水 水是人体的重要组成成分 约占体重的60 对维持机体内环境稳定和正常代谢起着极为重要作用 人体的各种酶促代谢活动都是在水溶液中进行的 机体内缺水将导致生命活动障碍 因此水是生命之源 在正常情况下 成人每天需水约30ml kg 儿童30 120ml kg 婴儿100 150ml kg 成人每供给4 184kj 1kcal 能量需lml水 因此 成人每天大约需2500 3000ml水 但肾 肺 心功能失代偿时不能耐受此液量 行全肠外营养输液时 应根据病情 液体的丢失量 每天记录出入水量 从而确定每天营养输液的容量 在计算体液平衡时 还应考虑营养成分代谢所产生的水量 每代谢1克蛋白质 糖类 脂肪 分别产生代谢水0 41 0 6 1 0ml 2019 12 19 49 二 碳水化合物 碳水化合物即糖类 主要功能是通过有氧氧化和无氧酵解提供能量和生物合成所需的碳原子 每克代谢后可供热16 72kj 4kcal 可作静脉输注的碳水化合物有单糖类 葡萄糖 果搪 双糖类 麦芽糖 蔗糖 及醇类 山梨醇 木糖醇 乙醇 其中临床应用最为广泛的葡萄糖制剂 其次为山梨醇制剂 2019 12 19 50 1 葡萄糖制剂 葡萄糖最符合人体生理要求 能被所有器官利用 有些器官和组织 大脑 红细胞 只能以其为能源物质 由于来源方便 价廉 几无配伍禁忌 输入体内后有明显节氮效果 因此它一直是肠外营养的主要供能物质 在临床上得到最广泛的应用 市售制剂的浓度有5 10 25 50 等 70 制剂专供肾衰病人应用 2019 12 19 51 浓度葡萄糖液的渗透压高 应经中心静脉导管输入 如经周围静脉输注 则应和其它制剂配制成全营养混合液 否则易致周围静脉血栓性静脉炎 机体利用葡萄糖的能力有一定限度 一般为6mg kg min 最大利用率为750g d 过量输入后可引起高血糖 糖尿 甚至高渗性非酮性昏迷 过多的糖还可在体内转化为脂肪沉积于器官组织内 如肝脏 影响其功能 还可使二氧化碳产生过多 加重呼吸肌负荷 影响呼吸功能 因此普通成人葡萄糖供给量不宜超过300一400g d 2019 12 19 52 葡萄糖的代谢和充分利用必须依赖胰岛素 在创伤 感染等应激状态下机体出现一系列内分泌和代谢紊乱 主要表现为胰岛分泌受抑 周围组织对胰岛素产生阻抗 儿茶酚胺 皮质素 生长激素及胰高糖素分泌增加 使机体对输入葡萄糖的耐受性和利用率下降 更容易发生糖代谢紊乱 大量输注葡萄糖 特别是输高浓度葡萄糖液时需补充正规胰岛素 一般用量可从每给8 10g糖加入lu胰岛素开始 再根据监测血糖 尿糖的结果作调整 为避免发生糖代谢紊乱 目前已不主张单以葡萄糖作能源 而是与脂肪乳剂合用 从而减少葡萄糖用量 2019 12 19 53 2 山梨醇制剂 为六碳糖 在体内可转化为果糖 能降低脂肪动员和生酮作用 因从尿中排泄过多 且从营养角度来看并无突出优点 目前尚无单独的制剂出售 多以5 浓度与氨基酸液配伍 制成稳定的复方制剂 如5 nutrisol s 日本 绿十字药广 18氨基酸注射液 500 上海长征制药厂 17种复合结晶氨基酸注射液 北京费森尤斯医药公司 等 2019 12 19 54 3 木糖醇制剂 为五碳糖 其代谢不依赖胰岛素 故当患者不能应用葡萄糖时可用之 但尿中排泄多 利用率较葡萄糖为低 由于可使血尿酸和胆红素水平升高 有导致酸中毒及尿毒症的可能 目前某些氨基酸制剂中含有5 的木糖醇 如proteaminxt proteamin12x 日本田边药厂 和普安命 18 氨基酸 注射液 重庆西南制药厂 2019 12 19 55 4 麦芽糖制剂 麦芽糖由淀粉转化而成 分解后可产生两分子葡萄糖 与葡萄糖相比有如下优点 1 等渗浓度为10 渗透压为278mosm l 相同体积供给的热量为葡萄糖的两倍 对血管壁损伤轻 2 对胰岛素的依赖性小 对正常人和糖尿病患者的胰岛素水平均无影响 3 可使血浆游离脂防酸浓度下降30 40 同时降低酮体 改善脂肪酸的代谢 4 无明显副作用 不影响肝 肾 对肝 肾功能不良者应用较葡萄糖有利 我国的麦芽糖制剂正在研究中 而国外已有产品上市 由于其有上述突出的优点 因此有很大临床应用及研究价值 2019 12 19 56 5 其他碳水化合物制剂 如果糖 乙醇等 长期输注可抑制骨髓造血 并对肝和神经系统有毒性 因此未能成为重要的供能物质而获得广泛临床应用 2019 12 19 57 三 脂肪乳剂 脂肪的一营养价值主要是供能 生物合成的碳原子及必需脂肪酸 由于脂肪不能直接输入静脉 否则会发主脂肪栓塞 甚至导致死亡 因此 必须制成含细微颗粒的乳剂才能供静脉用 1961年瑞典的wretlind应用大豆油 磷脂 甘油等制成10 脂肪乳剂 临床应用效果良好 为以后应用脂肪乳剂奠定了基础 80年代后期 我国引进瑞典的先进技术及设备 成功制造了优质的脂肪乳剂 成为我国大部分地区临床首选制剂 2019 12 19 58 1 脂肪乳剂的组成部分 脂肪乳剂种类较多 但一般均由植物油 大豆油 红花油 芝麻油等 乳化剂 大豆磷脂 卵黄磷脂等 等渗剂 甘油 山梨醇 木糖醇等 及水经高压匀化器乳化而成 外观呈均匀乳白色液体 具有相当稳定的理化性质 其中的脂肪微粒与天然乳糜相似 2019 12 19 59 脂肪乳剂有下列作用和优点 1 含热量高 氧化1克脂肪供热38kj 9 1kcal 因此可以较小量输液提供较多的热量 这对摄水量受限的肠外营养病人尤为适用 2 渗透效应小 能用较高浓度 经外周静脉输入时不刺激静脉内膜 不形成血栓性静脉炎 也无高渗性并发症 3 提供必需脂肪酸 在应激状态下其体内利用率增加 可维持体脂的恒定 防治单用糖类供能引起的必需脂肪酸缺乏症 2019 12 19 60 4 静脉输入后不会从尿和粪中排出 能全部被机体利用 5 作为脂溶性维生素的载体 有利于脂溶性维生素的吸收 6 在创伤手术等应激状况下 脂肪水解增加 在体内的利用率提高 7 脂肪代谢后的呼吸商 0 7 低于糖 1 0 和蛋白质 0 9 由于产生的co2较少 减轻了肺功能负荷 虽然脂肪乳剂对机体免疫功能和肺功能影响的说法不一 但多数学者提供的资料表明一般不会损害机体的免疫系统 由于它提供了合成前列腺素的前体 故对肺功能的改善有利 2019 12 19 61 3 临床常用制剂 1 长链脂肪酸 lcts 制剂 目前最常用的是我国华瑞制药厂生产的英脱利匹特 in tralipid 有10 20 30 等几种 卵黄磷脂与甘油三酯的比例 pl tg 分别为o 12 0 06 0 04 人体正常的乳糜微粒中pl tg为0 03 0 08 因此要求脂肪乳剂中两者的比值尽量接近于此 研究认为 过多的磷脂在体内可以促进异常脂蛋白x lpx 的形成 后者可以与甘油三酯竞争脂蛋白脂酶 从而减少脂肪在体内的代谢 造成血脂升高 2019 12 19 62 此外过高的磷脂还能导致红细胞膜的稳定性下降 使渗透脆性增加 20 和30 的制剂pl tg接近于正常 因此是比较符合生理的脂肪乳剂 因此 在提供相同热量时 用高浓度的脂肪乳剂可使磷脂摄入量减少 避免高磷脂摄入后可能发生的体内脂代谢异常 对入水量受限制者 如心 肾功能不佳及脑水肿病人等 用高浓度脂肪乳剂更为合适 除intralipid外lcts制剂尚有liposynii intralipos lipovenos等 2019 12 19 63 2 中链脂肪酸 mcts 制剂 研究表明中链脂肪酸可减轻网状内皮细胞阻抑和肝脏的脂肪浸润 而且当其进入线粒体氧化时 不需肉毒碱的转运 氧化迅速 很少在脂肪组织中沉积 但单纯mcts制剂缺乏必需脂肪酸 长期使用可能产生神经系统毒性等副反应 对机体不利 因此现在使用的是等量长链甘油三酯和中链甘油三酯的物理混合制剂 如德国生产的lipofundinmct lct 其mcts lcts为1 1 2019 12 19 64 3 短链脂肪酸 scfa 乙酸 丙酸和丁酸均为短链脂肪酸 近年来 许多研究表明 scfa对结肠有明显的营养作用 并对结肠的微循环有直接的影响 此外还发现 其对小肠粘膜有保护作用 对防止肠道细菌易位有重要意义 但目前临床上尚无scfa脂肪乳剂 仅限于动物实验和研究 2019 12 19 65 4 关于结构脂肪 所谓结构脂肪就是指用化学合成方法在同一个甘油分子的不同侧链结合上不同的脂肪酸 可以是长链 中链组合 或长链 短链组合 由这种结构脂肪合成的乳剂称为结构脂肪乳剂 目前正处于实验研究阶段 有关报道不多 有研究认为含有脂肪酸 由深海鱼油提取 的结构脂肪乳剂可以预防血管硬比及血小板凝集 另有研究认为含有丁酸和lct的结构脂肪乳剂对预防创伤后大鼠小肠和结肠萎缩的作用并不比其它脂肪乳剂优越 但其营养作用到底如何尚待进一步观察 2019 12 19 66 四 复方氨基酸液在禁食时机体必须经静脉获得蛋白质合成的氮源 否则将出现低蛋白血症 抵抗力下降 易于感染 伤口难以愈合等 但将白蛋白 血浆 全血作为氮源直接输注不仅昂贵 而且需经分解成氨基酸后才能被机体利用 由于在体内的半衰期长 因此在体内利用缓慢而不充分 并有可能引起一些传染性疾病和免疫抑制 只有复方氨基酸液才能提供生理性肠外营养氮源 是理想的氮源制剂 应当强调的是氨基酸的营养价值在于供给机体合成蛋白质及其它生物活性物质的氮源 而非供给能量 2019 12 19 67 1 复方氨基酸的模式 1973年fao who建议采用近似于经口服营养的优质蛋白质 人乳鸡蛋白作为配制输液氨基酸的模式 此外尚有其它的模式 如血浆模式等 2019 12 19 68 2 氨基酸制剂的组成成分 8种必需氨基酸苯丙 色 赖 蛋 苏 颈 亮 异亮氨酸是氨基酸输液的必然组成成分 半必需氨基酸 精氨酸 组氨酸 在人体内的合成速率很低 因此输液氨基酸中也十分需要 非必需氨基酸虽然能自身合成 或从必需氨基酸转化而来 但实验研究表明 单用必需氨基酸喂养动物 其生长速度没有喂食酪蛋白者快 因此氨基酸输液中还应含多种非必需氨基酸成分 此外某些制剂中还含有特殊的氨基酸成分 如谷氨酰胺肽 目前被认为是 种条件性必需氨基酸 2019 12 19 69 3 常用氨基酸制剂 1 普通营养型制剂 即以营养为目的的氨基酸制剂 应含有多种氨基酸成分 且相互比例应适当 又称为平衡型氨基酸液 一般必需氨基酸和非必需氨基酸的比例 e n 应为1 1 3 其中碱性氨基酸 赖 精 组 宜用醋酸盐或磷酸盐 盐酸盐输入后易发生代谢性酸中毒 复方氨基酸中含氨量极微 输注后不会产生高血氨症 常用产品有7 凡命 vamin 11 4 和8 5 乐凡命 novamin 14氨基酸注射液一823 18氨基酸注射液一500及普安命等 2019 12 19 70 不同品种氨基酸的浓度和合氮量均不同 临床应用时应具体计算 凡命7 vamin7 以全蛋为模式 每升含氮9 4g 经广泛临床使用效果满意 无毒 副作用 2019 12 19 71 两种剂型的乐凡命是近年新推出的平衡型氨基酸制剂 与凡命相比有两大持点 是浓度高 含氮量高 如11 4 乐凡命含氮18g l 因此对入水量受限而又对氮需求量大的患者应用比较有利 二是含有胱氨酸 它是合成谷胱甘肽的原料 2019 12 19 72 有人曾对gln作过系列研究 发现在严重的应激条件下 它可以促进正氮平衡 保持粘膜完整 防止细菌移位和肠道毒素入血 对危重病人 需长时间依靠肠外营养支持的病人 输给含gln的复方氨基酸液将可获得比给 般平衡型氨基酸混合液更好的疗效 并能防止长期肠外营养所致的肝脂肪浸润 鉴于此 近年来将gln作为条件性必需氨基酸来对待 这一概念目前已经得到公认 2019 12 19 73 2 特殊治疗型氨基酸制剂 某些氨基酸制剂对某些疾病或病理生理状态有特殊的治疗作用 而临床营养作用处于次要地位 常用制剂有如下几种 肝病用氨基酸制剂肾病用氨基酸制剂严重创伤 感染等应激用的氨基酸制剂 2019 12 19 74 肝病用氨基酸制剂 严重功能不全病人普遍存在血浆氨基酸代谢紊乱 血浆中支链氨基酸 bcaa 含量普遍下降 芳香族氨基酸 aaa 及合硫氨基酸浓度明显升高 重症者aaa进入脑内可形成假性神经递质 干扰神经细胞正常功能 成为肝性脑病的发病原因之一 用于肝病的氨基酸液含bcaa的比例较高 36 而芳香组氨基酸和蛋氨酸的比例较低 常用产品为15氨基酸注射液一800 输入的bcaa可与aaa竞争 使后者通过血脑屏障进入脑内减少 从而减轻脑病 2019 12 19 75 肾病用氨基酸制剂 用于肾功能衰竭的氨基酸液 多数学者主张仅含eaa和少数几种neaa 如常用的肾必安和肾灵 aminosterilkenephro 含8种eaa及组氨酸 其治疗的机理是 减少氮终末代谢产物的形成 使肾衰病人体内储留的尿素氮被转化为neaa而再利用 既可增加蛋白质合成 又可减轻氮质血症 改善病人的营养状况 纠正钙和磷代谢紊乱 2019 12 19 76 严重创伤 感染等应激用的氨基酸制剂 在严重创伤和感染等应激情况下 血浆和细胞内的氨基酸谱和机体蛋白质代谢发生严重紊乱 蛋白质分解速率和合成速率都明显加快 但分解速率大于合成速率 大量肌肉蛋白质分解成氨基酸 用于合成急性时相蛋白 并作为糖异生的原料转化为糖供机体利用 此时普通营养型氨基酸制剂的配方不适合机体的需求 而需要提供多量的支链氨基酸 bcaa 以补充外源性bcaa 有研究证明bcaa可作为能源 而且bcaa可减少肌肉蛋白质的分解 促进肝脏的蛋白质合成 有利于机体从创伤和感染中恢复过来 产品有氨复命15一hbc 天津氨基酸公司 bcaa含量高达30 左右 此外有研究报道 根据应激时血浆氨基酸谱的变化 即使提供个体化氨基酸 获得显著的疗效 2019 12 19 77 五 维生素 维生素在人体代谢和生理功能上占重要地位 三大营养成份的正常代谢及某些生化 生理功能都需要各种维生素的参与 处于应激状态的危重病人 对维生素的需要量可显著增加 人体所需要的维生素有脂溶性和水溶性两大类 用于肠外营养的维生素有13种 其制剂多为复方制剂 每支所含的各种维生素恰为成人每天的需要量 因此 使用十分方便 最常用的复方脂溶性维生素制剂维他利匹特 vitalipidn 含维生素a d e和k 水溶性维生素制剂水乐维他 soluvitn 含维生素bl b2 b6 b12 c h 烟酚胺 泛酸及叶酸 机体内无水溶性维生素储备 行肠外营养者应每天常规给予 使用时应注意避光 因多种水溶性维生素在日光照射下可能变性下降 体内有一定量脂溶性维生素的储备 因此短期禁食者行肠外营养时可暂时不给 长期持续给大量脂溶性维生素可致过量蓄积中毒 故应注意其用量 2019 12 19 78 维生素用量 成分出身儿和婴儿成人维生素c0 5mg3mg维生素b10 02mg0 05mg维生素b20 03mg0 1mg维生素b60 03mg0 1mg维生素b120 03ug0 2ug维生素h5ug30ug烟酚胺0 2mg1mg泛酸0 2mg1mg叶酸3ug20ug维生素a10ug0 1mg维生素d30 04ug2 5ug维生素e1 5mg3mg维生素k2ug50ug 2019 12 19 79 六 电解质 电解质的主要作用在于维持水盐代谢平衡和酸碱平衡 以保持机体内环境相对稳定 用于肠外营养的电解质溶液品种很多 常用的有生理盐水 林格液 10 氯化钠 10 氯化钾 10 葡萄糖酸钙 氯化钙 25 硫酸镁等 必要时可用碳酸氢钠 乳酸钠 谷氨酸钠 谷氨酸钾等 另外 磷与能量代谢和蛋白质合成密切相关 也是多种酶的主要组成部分 如肠外营养时忽视补充磷可发生低磷血症 2019 12 19 80 值得强调的是电解质的每天补给量不是固定不变的 除供给肠外营养病人电解质的每天正常需要量和估计的额外丢失量外 应按疾病情况 病程不同 根据血 尿 必要时测丢失液 定期检查的结果 随时调整电解质的供给量 电解质的每天静脉基本用量为钠1 0 1 4mmol kg 钾0 7 0 9mmol kg 镁0 04mmol kg 钙0 1mmol kg 磷0 15mmol kg 氯1 3 1 9mmol kg 2019 12 19 81 七 微量元素 一般微量元素在各种输液中仅以痕迹量存在而带入体内 对接受全肠外营养4周以上的病人必须供给微量元素 虽然人体对微量元素的需要量极少 但它们具有重要的特殊功能 应予补充 最常用的复方微量元素制剂是安达美 addameln 内含铁 锌 锰 铜 铬 硒 钼 氟 碘的每天成人正常需要量 2019 12 19 82 八 特殊营养物质 不少研究证明 人生长激素 growthhormon gh 能促进外科手术后病人的合成代谢 动用体内储存的脂肪 保存机体的蛋白质 有助于危重病人康复 一组胃切除和结肠切除术病人的随机双盲研究结果显示 术后第l周每天给gh0 15iu kg或安慰剂 8天后治疗组的平均体重下降和积累氮丢失均明显低于对照组 一组老年人每周皮下注射3次gh 0 06iu kg 或安慰剂 6月后治疗组的肌肉量增加8 8 皮肤厚度增加7 1 腰椎骨密度增加1 6 而脂肪组织量降低了14 4 这些变化相当于使人年轻了10 20岁 现已有应用基因工程重组技术生产出的重组生长激素健高宁 genotropin 上市 可供临床应用 为纠正大手术后负氮平衡可皮下注射0 2一0 4iu kg d l0 14天 为促进烧伤病人全身性蛋白质合成的剂量为0 6iu kg d 疗程至少4周 2019 12 19 83 二 全营养混合液的配制和输注 一 全营养混合液的优点为使输入的营养素能被机体更好地利用 应将各种营养物质同时输入 但考虑到脂肪乳剂与葡萄糖 氨基酸 电解质混合后的物理稳定性和临床使用安全性 以往将脂肪乳剂通过另外静脉径路 或利用y型管 在接近静脉入口处与其他输液管道连接后输入 这样需多次操作输注管道 增加污染和感染机会 增加护理工作量 输液管道系统消耗多亦增加了费用 近年来提倡将各种营养物质先混合置于一大容器中成为 全合一 allinone 或全营养混合液 tna totalnutrientsadmixture 后静脉输注 2019 12 19 84 其优点主要有 1 简化了肠外营养步骤 减少输注管道 减轻监护工作量 2 用高分子材料 无毒聚氯乙烯 醋酸乙酯 材料的大容器 3升输液袋 输液时无需空气进入容器中 减少了营养液污染 避免气栓的发生 3 各种营养物质混合后相互稀释 浓度降低 减少了与高浓度葡萄糖输注相关的并发症 胰岛素用量减少 避免了脂肪乳剂输注过速引起的不良反应 增加了经外周静脉行肠外营养治疗的机会 4 各种营养物质同时均匀地输入体内 其体内利用更