急性肾衰诊断思路

急性肾衰竭的诊断思路 急性肾衰竭 以往的认识 是由多种病因引起的临床综合征 表现为肾功能在数日 数周内 2天 2周 急剧坏转 体内代谢产物潴留以及由此引起的水 电解质及酸硷平衡紊乱 多种临床表现 肾小球滤过率通常下降达正常值的50 以上 或在慢性肾衰竭的基础上又下降15 以上 Scr 0 3至1mg dl d或 2 0mg dl 急性肾衰竭的常见病因 老年人常见的急性肾衰竭 应用ACEI ARB时的危险因素 脱水或肾脏低灌注状态联合应用大剂量利尿剂或钙拮抗剂联合应用NSAID有明显的缺血性肾脏病有动脉粥样硬化性肾动脉狭窄 导致急性肾衰竭的药物类型 常见药物类型各类抗生素解热镇痛药 NSAIDs 造影剂化疗药ACEI ARB某些中草药 不常见药物类型抗病毒药H2受体拮抗剂质子泵抑制剂调脂药物利尿剂 甘露醇 钙拮抗剂抗血小板药 抗凝药 急性肾损伤 最新 定义 48小时内血肌酐上升0 3mg dl 25mmol L 或较原先水平增高50 和 或尿量减少 0 5ml kg hr 6小时 可排除梗阻性肾病或脱水状态 肾功能衰竭不可逆 4周 肾功能衰竭持续 3月 高危阶段Risk 损伤阶段Injury 衰竭阶段Failure 丢失阶段Loss 终末期肾衰ESKD GFR下降 25 或Scrx1 5倍 24h 尿量 0 5 ml kg hx6h GFR下降 50 或Scrx2倍 尿量 0 5 ml kg hx12h GFR下降 75 或Scr 3倍或 4mg dl 尿量 0 3 ml kg hx24h或无尿x12h 非少尿型 少尿型 急性肾损伤的RIFLE标准 肾衰竭患者病史在鉴别诊断中的意义 大多数患者可描述急性发病过程部分患者既往病史不清楚即使提供既往病史但发病前情况不明既往病史可靠性差 急性肾衰竭诊断思路 1 是急性肾衰还是慢性肾衰 短期内出现少尿 无尿BUN Scr增高 慢性肾脏疾病或系统疾病史双肾体积缩小 肾皮质变薄指甲肌酐水平增高贫血血钙 磷水平夜尿增多 ARF CRF 无 有 鉴别肾衰竭原因的B超诊断评价不符合典型所见的原因 ARF表现为肾脏偏小或肾皮质偏薄先天性肾发育不良或老年肾少数中草药所致肾损害CRF表现为肾脏大多囊肾肾淀粉样变病糖尿病肾病早期瘤细胞浸润 肾脏大小正常时诊断价值难以评价 12 8mm 角蛋白氮 氨 尿素 尿酸肌酸 肌酐戊糖 脱氧核糖指甲肌酐 正常成人3 42 0 09mm 月慢性肾炎3 03 0 05mm 月 0 1mm 天3 5 4 2月 血清肌酐增高 指甲肌酐正常 ARF血清肌酐增高 指甲肌酐增高 CRF 鉴别肾衰竭原因的化验指标评价不符合典型所见的原因 贫血 常见于CRF 但也可见于 急性肾小管间质性肾病 急进性肾炎 原发性小血管炎 慢性肾脏病基础上发生的ARF ARF同时伴有出血性病变低血钙 高血磷 常见于CRF 但也可见于 慢性肾脏病基础上发生的ARF夜尿增多 常见于CRF 但也可见于 某些急性肾小管间质性肾病 鉴别ARF CRF各项指标的评价 病史 85 短 如果可靠 可供参考肾脏大小 符合率90 以上指甲肌酐 符合率85 以上贫血 有例外 可供参考血钙 血磷水平 有例外 只供参考夜尿 影响因素多 不可靠 鉴别ARF CRF各项指标的应用 急诊肾活检 不确定 密切观察 符合ARF 急性肾衰竭诊断思路 2 是哪一类ARF ARF 双侧尿路结石或前列腺肥大盆腔脏器肿瘤或手术历史突发完全无尿或间歇性无尿B超或影像学证实 有 肾后性ARF 具有导致肾缺血的明确病因体位性低血压或尿量减少尿诊断指数符合肾前性变化BUN Scr增高不成比例补液或利尿试验后尿量增加 无 有 肾前性ARF 肾实质性ARF 无 影像学检查在肾后性ARF诊断中的意义 典型表现 双侧肾盂积水 双输尿管上段扩张 膀胱尿潴留无典型表现的原因 双肾出血血块梗阻输尿管 双肾结石碎石后堵塞输尿管尿路梗阻发生迅速 滤过压骤然减少 尿诊断指数对ARF类型鉴别的意义在未扩容利尿前计算 诊断指数急性肾小管坏死肾前性氮质血症1 尿常规尿蛋白 沉渣可见肾小管正常上皮细胞 管型及少许细胞等2 尿比重 1 012 1 0203 尿渗透压 mmol L 350 5004 尿 血肌酐 20 405 BUN Cr 10 15 206 尿钠 mmol L 40 207 钠排泄分数 1 18 肾衰指数 mmol l 1 1注 钠排泄分数 尿钠x血肌酐 血钠x尿肌酐 xl00 肾衰指数 尿钠浓度 尿 血肌酐 补液 利尿试验在肾前性ARF诊断中的意义 补液试验5 葡萄糖1000ml在1小时内静滴利尿试验补液后静脉注射速尿100 200mg肾前性ARF 上述试验2小时后尿量增加至40ml hr 急性肾衰竭诊断思路 3 是哪一种肾实质性ARF 有助鉴别肾实质性ARF的临床特点 肾小管 肾间质性ARF 常有肾缺血 肾中毒 药物过敏等病因 ARF发生迅速 数小时 数天 伴有明显的肾小管功能损害 仅有轻度蛋白尿 除NSAID 一般无明显尿沉渣异常肾小球 肾血管性ARF 常难发现明确病因 ARF发生相对较缓 数周 数月 以肾小球功能损害最为明显 肾小管损害不突出 无肾性糖尿 常有大量蛋白尿及肾炎综合征 急性肾衰竭的肾活检指征 ARF原因不明或3 6周肾功能不恢复怀疑过敏性AIN 临床证据不充分临床怀疑重症肾小球疾病导致ARF在慢性肾脏病基础上肾功能突然恶化临床表现符合ATN 但少尿期 2周临床上无法用单一疾病解释ARF原因 急性肾衰竭肾活检的术前准备 1 纠正贫血 Hb 8g L 2 纠正高血压 BP 160 100mmHg 3 防止出血倾向 术前可输新鲜血或血小板 术前 术后用止血药4 根据病情调节透析时数 尽量降低毒素水平 肾穿前24小时停止透析 鱼精蛋白中和肝素 肾穿后72小时不宜透析 特殊情况可作无肝素透析 急性肾衰竭诊断思路 4 有哪些影响预后的因素存在 急性肾衰竭 少尿型或非少尿型 有无合并症或并发症存在 是否存在高分解状态 有无可治原发病因 少尿与非少尿型ARF的不同特点 少尿型非少尿型常见病因缺血中毒 肾小球病尿量400ml d肾功能减退严重稍轻临床症状严重稍轻合并症发生率高发生率较低需透析治疗多少死亡率50 30 急性肾衰竭常见合并症及并发症 心功能衰竭肺部感染电解质紊乱 高血钾 低血钠 低血钾 低血钠 代谢性酸中毒消化道出血 ARDS DIC多脏器衰竭 ARF伴高分解代谢的临床特点 高分解代谢指征BUN升高 每日 14 3mmol L 40mg dl Scr升高 每日 177mmol L 2mg dl 血钾升高 每日 1 2mmol L血HCO3 下降 每日 2 5mmol L高分解代谢常见原因广泛组织创伤或严重感染热量供给不足或伴有出血并发症应用肾上腺皮质激素 急性肾小管坏死的诊断及治疗 临床表现 典型病程分三期 少尿期多尿期恢复期 临床表现 一 典型病程分三期 少尿期 典型 1 2周 长达6周少尿型 400ml 非少尿型可出现全身各系统并发症水 电解质 酸碱平衡紊乱 临床表现 二 少尿期 全身各系统并发症a 消化系统 胃肠道反应 严重消化道出血b 呼吸系统 肺水肿 肺感染 临床表现 三 少尿期 c 循环系统 容量负荷过重 毒素滞留 电解质紊乱 贫血 酸中毒致各种心律失常及心肌病变 临床表现 四 少尿期 d 神经系统 意识障碍 抽搐等尿毒脑e 血液系统 出血 贫血 临床表现 五 少尿期 水 电解质 酸碱平衡紊乱 代谢性酸中毒 高钾血症 K 6 5mmol L低钠血症 稀释性多见 Na 125mmol L 低钙 高磷 临床表现 六 多尿期 肾小管细胞再生 修复 肾小管完全恢复尿量 500ml始 可高达5000ml d以上持续1 3周 临床表现 七 恢复期 小管上皮细胞恢复长达数月肾小球滤过功能多在3 6月内恢复 诊断 一 依据 1 病史 临床表现 体征2 理化检查 尿液 常规pro 尿沉渣 肾小管上皮细胞 上皮细胞管型 RBC WBC 尿比重 1 015 诊断 二 尿液 尿钠 20 60mmol L肾衰指数 1滤过钠排泄分数 1 诊断 三 血液 常规 轻 中度贫血生化 Scr增长 44 2umol L d 高分解 176 82umol L d 钾 5 52mmol L d 钙 磷血ph 7 35 诊断 四 指甲肌酐 正常反应三个月以前的血肌酐水平影像学 双肾超声 大小正常 实质厚 1 5mm肾活检 适应症 无明显肾缺血 肾毒素导致ATN的临床证据 需行肾活检 治疗原则 一 纠正可逆的病因 预防额外的损伤严重外伤心衰急性失血 体液丢失 治疗原则 二 维持体平衡严格记每日出入量 入量前日尿量加500ml d 每日体重变化 治疗原则 三 饮食和营养热量 147kJ kg d 1500kcal 脂肪 碳水化合物蛋白质 0 8g kg d 优质蛋白尽量减少钠 钾 氯摄入 治疗原则 四 高钾血症处理钾 6 5mmol L钙剂 10 葡萄糖酸钙10 20ml纠酸 5 碳酸氢钠100 200ml胰岛素 50 葡萄糖50ml RI10u降钾树脂 15 30g d透析 治疗原则 五 低钠血症 纠正过快可引起中枢神经脱髓鞘 脑细胞损伤纠正速度 急性 升高2 0 2 0mmol L h 至125mmol L 135 慢性 0 5mmol L 不超过125mmol L 治疗原则 六 代谢性酸中毒处理CO2 CP 15mmol L5 碳酸氢钠100 250ml L透析 严重酸中毒 治疗原则 七 感染治疗原则 1 选择无肾性毒或肾毒性小抗生素2 调整剂量 治疗原则 八 心衰处理减少容量符合 1 扩血管2 透析