胃癌腹膜转移防治中国专家共识总论ppt课件.ppt

综合专家观点规范临床诊疗,讲者：,关于共识,中国抗癌协会胃癌专业委员会胃癌腹膜转移防治中国专家共识制定专家组（排名不分先后，以姓氏拼音顺序排列）：组长：季加孚副组长：沈琳徐惠绵徐瑞华朱正纲执笔：程向东刘云鹏李子禹陕飞沈琳孙宇唐磊周军张小田审校：白莉步召德蔡清萍陈环球陈嘉陈丽荣陈凛陈路川崔庆崔书中崔同建戴广海戴勇杜义安冯文明高志斌韩方海何庆泗何裕隆胡祥黄昌明金建华靖昌庆李非李国立李国新李进李乐平李宇红梁寒梁军梁品林小燕凌扬刘洪俊刘静刘平刘天舒刘岩陆建伟吕成余马冬马力文马锐茅国新牟一平牛作兴潘宏铭彭俊生秦宝丽曲秀娟沈振斌苏向前孙益红陶敏童建东万进汪宝林汪欣汪昱王巍王潍博王文跃王小忠王秀问王亚农吴丹吴祖光谢聪颖徐建明徐农徐泽宽严志龙燕敏杨道贵杨建伟杨锡贵叶颖江依荷芭丽.迟印季良印慨应杰儿于吉人袁瑛张健张俊张良明张小桥张阳张有成张忠涛郑磊贞郑振东郑志超郑志强钟海均周爱萍周岩冰周志伟朱晓东庄志祥,关于共识,注：中国抗癌协会胃癌专业委员会组建共识制定专家组。首先由工作小组检索Medline、Embase、Cochrane和万方中文期刊数据库，制订共识意见的草案，随后由专家组采用国际通用的德尔菲法（Delphimethod）进行讨论和修订，直至达成共识。注：证据等级：I级：进一步研究几乎不可能改变对临床疗效评估结果的可信度，为高级别证据；II级：进一步研究有可能对疗效评估结果的可信度有重要影响，且有可能改变评估结果，为中级别证据；III级：进一步研究很有可能对疗效评估结果的可信度有重要影响，且极有可能改变评估结果，为低级别证据；IV级：任何疗效评估结果都不确定，为极低级别证据。注：推荐级别：GradeA：基于可得证据，非常确定获益大于风险和负担，则做出强推荐；GradeB：基于可得的证据，认为获益、风险和负担相当平衡，或获益、风险的程度存在明显的不确定，则做出弱推荐。,ASRformen,per100,000,GLOBOCAN2012,InternationalAgencyforResearchonCancer.,In2012,0.95millioncasesofgastriccancerwerediagnosedworldwideand42.5%wereinChina.,IV期胃癌特点世界胃癌分布,1CSCOgastriccancersurvey,20112TaiwanCancerRegistryAnnualReport3JeongOh,etal.JGastricCancer.2011Jun;11(2):69-77.4NashimotoA,etal.GastricCancer(2013)16:1-275YonemuraY,etal.EurJSurgOncol.2006;32(6):602-606,IV期胃癌特点中国比例高,研究回顾性分析了自2002年至2009年日本208家医院13,626例原发胃癌患者的数据，数据覆盖手术方式、病理学诊及生存结果等53个项目，患者的5年随访率高达83.3%。该研究结果显示：无论是可切除还是不可切除患者，腹膜转移均是患者死亡原因的首位。腹膜转移最终导致顽固性癌性腹水、肠道梗阻、恶液质,成为胃癌死亡的主要原因。,可切除胃癌术后死因,不可切除胃癌死因,NashimotoA,etal.GastricCancer.2013;16(1):1-27.,腹膜转移,腹膜转移,多数胃癌患者因腹膜转移而导致死亡,腹膜转移预后极差,Y.Yonemuraetal.EJSO32(2006)602-606,P1：局限性转移（横结肠以上，上腹部）；P2：腹膜近端数个结节，分布于横结肠以下；P3：远端腹膜转移,随着疾病进展，腹膜转移患者比例逐渐升高,NashimotoA,etal.GastricCancer.2013;16(1):1-27.,T分期,N分期,研究回顾性分析了自2002年至2009年日本208家医院13,626例原发胃癌患者的数据，数据覆盖手术方式、病理学诊断及生存结果等53个项目，患者的5年随访率高达83.3%。该研究显示：随着疾病临床进展（临床T分期及N分期），腹膜转移患者比例会进一步升高。,内容提要,9,内容提要,10,发生机制,腹膜主要由间皮细胞构成，藉由结缔组织的支持所形成的一层膜状组织。它的主要结构包括网膜、韧带、系膜及腹膜陷凹所谓腹膜转移，是指胃癌原发灶癌细胞经血行、淋巴、或腹膜直接种植生长所致的转移形式。腹膜转移是胃癌最常见的转移形式,肿瘤,血行,淋巴,种植,腹膜,11,发生机制,Al-ShammaaHA,etal.WJG2008;14:1159-1166.徐惠绵等.中国肿瘤临床.2012;39(22):1687-1690.,缺乏连续的间皮细胞层，容易造成癌细胞定植,尚不完全明确，“种子-土壤”学说认可度较高,12,内容提要,13,胃癌腹膜转移防治中国专家共识，中华肠胃外科杂志，2017；20(5),胃癌患者腹膜转移的主要诊断手段,一项meta分析共纳入了33例临床研究，比较几项检查在胃癌腹膜转移中的价值在诊断腹膜转移的影像学中，EUS的敏感度略高，但CT的综合性更高（敏感度、特异度以及诊断比值比）同时，研究指出四种影像学方法均没有获得较高的敏感度，作为确诊腹膜转移的手段仍存在不足,WangZ,etal.BMCGastroenterol.2011;11:19.,CT是腹膜转移诊断最重要的影像学手段,诊断-影像学,15,诊断-影像学,CT是腹膜转移诊断最重要的影像学手段,典型征象:腹膜不均匀增厚、高强度或伴结节网膜饼或大网膜多发索条、结节肠系膜结节状增厚盆腹腔大量积液间接征象：腹膜转移粘连导致的肾盂输尿管扩张、肝内外胆管扩张及肠梗阻等,苗智峰,徐惠绵等.中国实用外科杂志.2015;35(10):1068-1071KimSJ.etal.Radiology.2009;253(2):407-15,16,诊断-血清标志物,标志物的敏感性与阳性预测值较差，仅作为辅助诊断,LaiH,JinQ,LinY,etal.TumourBiol.2014;35(10):10547-10554.EmotoS,IshigamiH,YamashitaH,etal.GastricCancer.2012;15(2):154-161.NakataB,Hirakawa-YSChungK,KatoY,etal.Cancer.1998;83(12):2488-2492.HwangGI,YooCH,SohnBH,etal.CancerResearchandTreatment.2004;36(3):178-181.张永乐,薛英威等.哈尔滨医科大学学报.2010;44(2):181-188.,17,诊断-腹腔镜检查,局部进展期胃癌（cT2-4，任何N，M0）治疗前诊断局部晚期胃癌术前治疗（术前放/化疗）后的疗效评价,既往手术史，可疑严重腹腔粘连等无法接受腹腔镜手术状况心肺功能不全等不能耐受麻醉、手术及二氧化碳气腹的情况,适应症,禁忌症,LiZ,JiJ.AnnTranslMed.2015Jun;3(9):126.,18,诊断-腹腔镜检查,患者体位：平卧或平卧分腿位建立气腹：气腹针穿刺或开放法，保持腹压在10-15mmHg放置套管：一个观察孔、两个操作孔腹腔游离癌细胞检测：建立操作孔后立即收集腹水或行腹腔灌洗探查：顺序：从右上腹开始，按顺时针方向进行，依次探查右侧膈肌和肝右叶-肝圆韧带-左侧膈肌和肝左叶-左侧壁腹膜及降结肠-盆腔和道格拉斯窝(女性注意探查双侧卵巢)-右侧壁腹膜及升结肠-大网膜-横结肠-结肠系膜-前腹壁-小肠及系膜-原发病灶及胃周淋巴结胃体后壁肿瘤：需要切开胃结肠韧带，探查网膜囊，包括横结肠系膜和胰腺背膜。腹腔内可疑病灶：均应行快速冰冻病理检查，同时记录肿瘤位置、大小、是否融合及腹膜肿瘤指数（peritonealcancerindex,PCI）等探查过程中可根据需要调整患者体位，推荐留取图片或录像作为记录关闭切口：10mm以上切口需直视下缝合,LiZ,JiJ.AnnTranslMed.2015Jun;3(9):126.,19,诊断-腹腔游离细胞学检查,腹水的收集：足够量（200ml）腹水直接取腹水进行细胞学检查无腹水/腹水少于200ml：用250ml温生理盐水依次冲洗双侧膈顶、肝下区、大网膜、双侧结肠旁沟和道格拉斯窝，避免直接冲洗原发病灶；于双侧膈下区、肝下区和道格拉斯窝收集100ml灌洗液标本的制作：腹水或腹腔冲洗液2000转离心10min；离心后小心吸出上清液，取细胞沉淀直接涂片2张，95%酒精固定至少5分钟，采用HE或巴氏染色法染色。结果的记录：腹腔细胞学检测结果阴性者记录为CY0，阳性记录为CY1,LiZ,JiJ.AnnTranslMed.2015Jun;3(9):126.,20,分期-腹膜转移,结合我国目前临床现状，推荐采用日本胃癌学会制定的胃癌分期规约2010年3月第14版中腹膜转移的分期标准，也可参考2017年第15版的分期标准。PX：有无腹膜转移不明者P0：无腹膜转移P1：有腹膜转移P1a：局限性转移（至仅局限在胃、大网膜、小网膜、横结肠膜前叶、胰腺膜、脾脏等附近的腹膜）P1b：转移至上腹部（横结肠到脏侧的腹膜）P1c：转移至中下腹部P1x：确定腹膜转移，但无法判断具体分布,KazuhiroYoshidaetal.GastricCancer(2016)Epubaheadofprint,21,分期-腹膜转移,休格贝克腹膜癌指数（PCI）是将腹膜瘤结节的分布和大小进行评分，而反应腹膜转移状况的一种分级方法。有研究显示，PCI指数与胃癌腹膜转移患者预后有一定的相关性。但考虑到操作难度较大，且目前尚无基于此分级的治疗推荐，因此未在共识中引用。,Y.Yonemuraetal.EJSO42(2016)1123-1131,22,分期-腹腔游离癌细胞,CYX：未行腹腔灌洗液细胞学检查CY0：腹腔灌洗液细胞学检查无癌细胞CY1：腹腔灌洗液细胞学检查有癌细胞,GastricCancer(2011)14:101112S.D.Leeetal.BritishJournalofSurgery2012;99:397403,23,内容提要,24,预防-风险因素,HuangBeta;.BMCCancer.2013;13:57LeeJHetal.AnnSurg.2016Oct17.,DeAndradeJPetal.JSurgOncol.2014;110:291-297YooCHetal.BrJSurg.2000;87(2):236-242TanakaTetal.JournalofSurgicalOncology.2000;75:165-171,腹膜转移高风险因素包括：T3/4、N+、淋巴结外浸润、BorrmannIII/IV、Lauren弥漫型等,N+vs.N0，腹膜转移概率高3.84倍,淋巴结外浸润患者腹膜转移风险上升18倍,BorrmannIII/IVvs.I/II，腹膜转移概率高2.06倍,Lauren弥漫型患者腹膜转移率80%以上,T3/4患者腹膜转移概率高6.25倍,25,预防措施-无瘤技术,可切除患者进行手术过程中应当严格按照无瘤规范进行操作，尽量避免因手术操作而导致癌细胞脱落种植于腹腔内，防止医源性扩散。无瘤操作规范的建议如下：切口的保护：推荐常规使用切口保护套，特别注意切口上下端的保护。手术时避免直接接触、挤压肿瘤，若肿瘤浸出浆膜层应用医用胶、纱布或手术薄膜覆盖。术中及时更换污染的手套及器械：探查、分离肿瘤时医生的手若触及破溃的肿瘤应及时更换手套，术中分离肿瘤的器械不可反复使用。拭血纱布要及时更换，不可反复使用。术毕用温热蒸馏水或生理盐水彻底冲洗术野及腹腔，冲洗液量应至少大于3000mL。关腹前充分冲洗切口。,季加孚.中国实用外科杂志.2005年4月第25卷第4期,26,预防措施-辅助化疗,临床常用口服氟尿嘧啶类药物（S-1、卡培他滨）单药或联合奥沙利铂作为术后辅助化疗方案为预防术后腹膜转移，辅助化疗方案的选择应考虑药物的特点S-1不仅可以穿透血腹屏障，而且含有吉美嘧啶（CDHP）能有效阻止5-氟尿嘧啶（5-FU）分解，所以可维持有效的药物浓度。,推荐方案：S-180-120mg/天，口服4周，停药2周，6周为一疗程；持续1年（II级，GradeA）ACTS-GC研究中，S-1组总生存时间（OS）比单纯手术组显著延长。亚组分析显示：S-1组方案对腹膜转移患者的疗效更佳（HR=0.687，95%CI：0.511-0.925，P0.05）紫杉醇序贯S-1（III级，GradeB）S-1/顺铂序贯S-1，S-1/多西他赛序贯S-1，多西他赛/卡培他滨/顺铂（IV级，GradeB）,SasakoM.JClinOncol.2011;29(33):4387-93.,27,SasakoM.JClinOncol.2011;29(33):4387-93.SakuramotoSetal.NEnglJMed.2007Nov1;357(18):1810-20.,5年OS,降低死亡风险33%,ACTS-GC5年研究结果显示：爱斯万辅助化疗显著降低5年死亡风险和腹膜转移发生风险,61.1%,71.7%,S-1胃癌术后辅助化疗的相关循证证据,1.KandaM,etal.Surgery.2015;158(6):1573-1580.2.TakahariD,etal.GastricCancer.2014;17(2):383-386.3.FujitaniK,etal.GastricCancer.2014;17(2):348-353.4.YoonS,etal.GastricCancer.2015Epubaheadofprintdoi:10.1007/s10120-015-0580-2.,TsuburayaA,etal.LancetOncol.2014;15(8):886-893.,日本期随机临床试验比较紫杉醇序贯UFT或S-1和单药UFT或S-1的疗效(SAMIT),结论：序贯应用PTX和UFT或S-1可以改善患者的DFS；与UFT相比，S-1疗效更佳。,腹膜转移的发生：UFT组93(26%),S-1组75(22%),紫杉醇序贯UFT组81(22%),紫杉醇序贯S-1组60(17%)。,G-SOX研究：S-1+奥沙利铂(SOX)方案一线治疗腹膜转移患者获益更大,0,6,12,18,24,30,36,42,0,25,50,75,100,总生存率,时间（月）,S-1+顺铂（SP）13.1个月,S-1+奥沙利铂（SOX）14.1个月,YamadaYetal.AnnOncol.2015;26(1):141-8.,G-SOX研究,HR0.958(95%CI0.803-1.142),随机、开放性、多中心III期临床研究(G-SOX)，自2010年1月-2011年10月纳入685名晚期胃癌患者，随机分为两组，分别为S-1+奥沙利铂组（SOX，n=318）和S-1+顺铂组手术组（SP，n=324）。该研究证实：晚期胃癌患者一线SOX方案非劣于SP方案，亚组分析显示腹膜转移患者获益更大。奥沙利铂不需要水化处理，且安全耐受，具有较好的临床实用性。,S-1+奥沙利铂(SOX)方案辅助化疗的新选择,病理StageIII期胃癌（n=62）D2，R0切除20岁以上PS0-1,S-180-120mgBID,S-180-120mgBID,停药,停药,第1周期：S-1单药,第2-8周期：SOX,奥沙利铂100mg/m2,D1,D14,D21,D1,D14,D21,结果显示：主要终点即治疗完成率高达74.2%，SOX方案唯一大于3级不良反应为中性粒细胞减少。该研究证实SOX方案辅助化疗安全耐受。,术后7周内,KoheiShitara,etal.GastricCancer.2017Jan;20(1)：175-181.,临床实际中，半年SOX方案比S-1单药一年具有更好的患者依从性，目前正在累积证据。,S-1+奥沙利铂(SOX)方案最受关注的胃癌围手术期化疗方案,/ct2/show/study/NCT01534546?term=NCT0153454695%CI:0.43-0.83;p=0.002）或合并早期术后腹腔化疗（HR=0.45;95%CI:0.29-0.68;p=0.0002）显著改善胃癌患者生存,YanTD.etal,AnnSurgOncol.2007Oct;14(10):2702-13.,34,内容提要,35,治疗-全身系统化疗,全身系统化疗是晚期胃癌的一种有效治疗方式，优于最佳支持治疗。临床常用氟尿嘧啶类联合铂类的两药方案，疗效优于单药方案，毒性小于三药也可根据患者一般状况、合并症、有无腹水、毒性反应等结合腹腔化疗等局部治疗手段。,推荐方案：S-1顺铂（II级，GradeA）SPIRIT研究中，SP组中位总生存时间（OS）比单药组显著延长（13.0个月vs.11.0个月，P=0.04）。亚组分析显示：SP方案对腹膜转移患者的疗效更佳（HR=0.52，95%CI：0.33-0.82，P=0.02）S-1奥沙利铂（II级，GradeA）G-SOX研究中，SOX组的PFS非劣于SP组(5.5个月vs.5.4个月，HR=1.004，P=0.0044），且SOX组毒性更低。亚组分析显示：SOX方案对腹膜转移患者的疗效更佳（HR=0.646，95%CI:0.433-0.946，P=0.032）,KoizumiW,etal.LancetOncol.2008;9:21521.YamadaY,etal.AnnOncol.2015;26(1):141-8.,36,治疗-全身系统化疗,S-1单药（III级，GradeA）JCOG9912研究中，5-FU单药静脉连续注射、S-1单药方案以及伊立替康/顺铂方案的中位OS分别为10.8月、11.4月。但伊立替康/顺铂出现的3/4级血液学毒性更加明显5-FU持续静滴（III级，GradeA）JCOG0407研究中，PTX组和最佳5-FU的中位OS和中位PFS分别是7.7个月vs7.7个月和3.7个月vs2.4个月（HR=0.58，95%CI：0.380.88）紫杉醇（III级，GradeA）JCOG0407研究中，PTX组和最佳5-FU的中位OS和中位PFS分别是7.7个月vs7.7个月和3.7个月vs2.4个月（HR=0.58，95%CI：0.380.88）,NishinaT,etal.GastricCancer.2016;19(3):902-910.BokuN,etal.LancetOncol.2009;10(11):1063-1069.,37,治疗-腹腔灌注化疗,腹腔灌注化疗（IP）可以提高局部药物浓度，降低全身副反应。由于腹膜转移是全身系统性疾病的局部反应，因此全身系统化疗仍为核心治疗方案，腹腔灌注化疗为补充。,推荐方案：PTX（IP）联合S-1PTX（III级，GradeB）PHOENIX-GC中，将基线腹水因素进行校正后显示，IP组的生存获益显著（17.7个月，两组的差异明显（13.0月vs.6.8月，HR=0.38）vs.14.3个月，HR=0.64，95%CI：0.43-0.94，P=0.023），特别是在中量腹水（腹水位于盆腔以上）的患者中5-FU/顺铂（IP）联合5-FU/卡培他滨/OXA（III级，GradeB）总获益（CR+PR+SD）率75.3%，中位进展时间（mTTP）4个月，中位生存期（mOS）5.3个月，1年生存率16.0%,H.Ishigamietal.JClinOncol34,2016(suppl;abstr4014),李燕等.腹腔联合全身化疗治疗胃肠道恶性肿瘤并发腹腔积液81例J.肿瘤研究与临床,2009年第1期.,38,治疗-手术,现有证据显示，手术联合化疗较单纯化疗没有显示生存优势，不推荐手术治疗，目前手术治疗胃癌腹膜转移仍缺乏前瞻性高级别证据，无论是减瘤手术还是姑息性手术，术后的获益人群仍然需要进一步明确姑息手术-如果存在外科急症，如肠梗阻、出血、顽固性腹水等，多学科协作（MultidisciplinaryTeam,MDT）讨论后，可以考虑通过姑息性手术缓解相关症状转化治疗-对于化疗后出现明确的腹膜转移缓解（CY0P0）的患者，如一般状况较好，经过MDT讨论后，可以考虑手术治疗,病人，女，40岁，胃印戒细胞癌伴大量腹水，P3期。PHOENIX-GC方案治疗4个疗程后腹水消退，右侧膈下（B1）、右侧腹（B2）、左侧腹（B3）和下腹部（B4）壁层腹膜和大网膜转移结节完全消失，或呈白色瘢痕样表现。,FujitaniK,etal.LancetOncol.2016;17(3):309-18.FeingoldPL,etal.JGastrointestOncol.2016;7(1):8798.严超、朱正纲等，外科理论与实践,2017(1):32-39.,39,内容提要,40,对症治疗-恶性肠梗阻的改善,恶性肠梗阻是胃癌腹膜转移发生后的主要临床表现之一，此类患者约占恶性肠梗阻患者总数的30%-40%。目前临床主要的处理原则是对症治疗药物治疗-需要联合应用抗分泌药物、止痛、止吐药物以及激素类药物手术治疗-通常不适宜手术治疗，或因术后的高死亡率及并发症发生率而无法获益但对于肿瘤引起的单一部位梗阻或非癌性因素所导致的机械性梗阻，手术可作为治疗选择自扩张金属支架适用于胃幽门、十二指肠及结直肠梗阻的姑息治疗，被认为是腹腔转移癌所致结直肠梗阻的首选治疗对于多部位梗阻及腹腔广泛转移的患者，支架治疗属于禁忌全胃肠外营养（TPN）-可改善患者的一般状况，纠正营养不良适用条件：Karnofsky评分50、预计生存时间23个月、瘤生长缓慢、可能接受进一步化疗、肿瘤尚未引起其他重要脏器功能损害的患者。,张岂凡,等.中国肿瘤临床.2014;41(12)749-752.OConnorB,etal.ExpertOpinPharmacother.2011;12(14):2205-14.WatariH,etal.IntJGynecolCancer.2012;22(4):692-696.PrommerE.AmJHospPalliatCare.2013;30(5):490-498.,OlsonTJP,etal.JAMASurg.2014;