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如何保证检验结果的准确性 临床检验中心梁金明 当拿到检验结果时 特别是结果异常时 不管是医生或是病人或许会有这样的疑问 结果准确吗 怎样才知结果准确呢 当然 我们也会问 这结果能发吗 我们的审核之前 也一定要评价估这个结果的准确性 我们有一系列的措施保证结果的准确性 这个问题在上个世纪40年代就引起了重视 检验结果的可靠性直接影响医疗质量 如何保证结果的可靠性就是质量控制或质量管理的目的 也就是我们检验人员天天挂嘴边 质控 1946年Belk和Sunderman首先调查了不同的临床实验室的检验结果 发现有很大差异 于是在1950年Levey和Jennings首先将工业质量管理上的的控制图作检验结果质量控制图 此后这种统计质量控制的方法被广泛接受和应用 至20世纪50年代后期60年代初 统计质量控制由只作为质量控制方法的一部分 发展为更趋完备的全面质量管理 现在检验质量控制已遍及检验各个领域 并已成为国际性的活动 质量管理概念 在质量方面指挥和控制组织协调的活动 包括制定质量方针 目标 及质量策划 质量控制 质量保证和质量改进 质量管理目的 向临床提供高质量的 准确 可靠 及时 的检验报告 得到患者和临床的信赖与认可 满足患者和临床的需求 质量体系概念及构成 体系 是若干有关事务互相联系 互相制约的一个有机整体 强调系统性和协调性 管理体系 建立方针和目标并实现这些目标的体系 质量管理体系 是建立质量方针和目标 并实现这些目标的一组相互管理或相互作用的要素的集合 检验科质量控制的影响因素 所有的标本采集者 包括实验室检验人员 护士 医生 都必须接受分析前质量控制的培训 坚决贯彻执行检验科全面质量管理体系文件 认真审核测定结果 加强与临床医生的对话 质量控制 分析前 分析中 分析后 医学检验分析的质量保证 医学检验分析的质量保证有前 中 后三个阶段的控制过程 分析中和分析后的质量控制已被广大检验工作者所重视 通过规范操作 设立室内质控品和室间质评来监控检测的整个过程 使结果分析的准确性有了很大的提高 但分析前质量控制因具有相对不可控性 对检测的结果影响大 在整个检验过程中就显得非常重要 分析前的质量控制从临床医生申请检验开始 包括检验项目的申请 采集样本前患者的准备 原始样本的采集 样本的运送 样本到达实验室后分析前的处理 至检验分析过程开始时结束 质量管理 分析前质量管理 临床 分析中质量管理 检验科 分析后质量管理 临床与检验科 我们之间的关系 检验与临床 何谓分析前程序 按时间顺序 从临床医生提出检验申请 到分析检验程序启动时终止的步骤 包括检验申请 患者准备 原始样品的采集 标本运送到实验室并在实验室内进行传输 分析前质量管理 患者的配合 分析前为什么重要 米 综合报道显示 实验前阶段所用时间占全部时间的57 3 发生在分析前的误差占总误差70 以上 如果标本来源不合格 无论我们怎努力 都不可能得到准确的结果 影响检验结果的因素 对于检验人员是不了解的 只有临床医护人员才能知晓 检验项目的正确选择对于各种疾病的检测有不同的检测项目和方法 对于临床医生来说 熟悉检验科的各种新的检测方法和检测项目就显得很重要 根据患者病情 诊断和疗效监控需要正确选择检查的项目 它是保证检验结果有效性的关键 检验项目的选择应遵循安全性 有效性 时效性和经济性 影响检验结果的因素 对于检验人员是不了解的 只有临床医护人员才能知晓 检验项目的正确选择对于各种疾病的检测有不同的检测项目和方法 对于临床医生来说 熟悉检验科的各种新的检测方法和检测项目就显得很重要 根据患者病情 诊断和疗效监控需要正确选择检查的项目 它是保证检验结果有效性的关键 检验项目的选择应遵循安全性 有效性 时效性和经济性 影响检验结果的因素 对于检验人员是不了解的 只有临床医护人员才能知晓 患者的准备检验前质量控制很大程度上在于患者的准备是否合理和正确 这与临床医生与患者的沟通是否充分 患者是否遵医嘱去执行有很大关系 在日常工作中 经常会有患者拿了检验申请单就来到检验科要求抽血 这样的标本对检测结果的影响就会很大 甚至会使医生得出错误的诊断 这就要求各级医务人员要有高度重视质量控制的思想 明白检验质量与疾病的诊断 治疗及疗效观察的关系 影响检测结果的主要因素有以下几点 影响检验结果的因素 对于检验人员是不了解的 只有临床医护人员才能知晓 溶血的影响溶血的影响 溶血是临床生化检验中最常见的一种干扰和影响因素 血液由血浆和细胞成分组成 很多指标在血细胞中的浓度比在血浆中高很多 特别是LDH Hb AST ALT K 等 当血细胞高浓度组分逸出时 测定结果增高 另外 Hb对分光光度法测定中吸光度有干扰 溶血可引起300 500nm波长处测定吸光度明显增高 影响检验结果的因素 对于检验人员是不了解的 只有临床医护人员才能知晓 1 固定的因素年龄 性别 民族和地域等 2 可变的因素如患者的情绪 运动 生理节律变化等为内在因素 饮食 药物的影响为外源性的因素 其他甚至如采取血标本时体位 止血带绑扎的时间等都可能影响检验结果 3 饮食对检验结果的影 一般主张禁食12h后空腹采血 4 药物对检验结果的影响 如维生素C可影响基于氧化还原原理试验的准确性 因此为了得到正确结果 最好事先停服某种药物 影响检验结果的因素 对于检验人员是不了解的 只有临床医护人员才能知晓 一顿标准餐后 甘油三酯可升高50 天门冬氨酸氨基转移酶可升高20 胆红素 无机磷 钙 钠和胆固醇可升高5 左右 进食高蛋白或高核酸食物 可引起血BUN UA增高 咖啡可使AMY AST ALT GLU等升高 酒使GLU降低 GGT升高 脂血 其产生的主要影响如下被分析物分布非均一性 血清或血浆中水分被取代 有时可达10 左右 对吸光度的干扰 物理化学机制的干扰 如标本中的脂蛋白可整合亲脂成分 降低与抗体的结合 并影响电泳和层析 影响检验结果的因素 对于检验人员是不了解的 只有临床医护人员才能知晓 生物学影响因素及其控制1 情绪 有研究显示 患者处于激动 兴奋 恐惧状态时 可使血红蛋白 白细胞增高 2 运动 运动可使ALT AST LDH CK K NA CA 白蛋白及血糖一个性升高 3 体位 体位从立位到卧位时 ALT下降7 AST下降9 ALP下降9 影响检验结果的因素 对于检验人员是不了解的 只有临床医护人员才能知晓 标本的正确采集标本采集时的注意事项 标本采集必须以保证质量为前提 应避免干扰因素 应注意采样的最佳时间 即最具代表性的时间 检出阳性率最高的时间 对诊断最有价值的时间来采集标本 采集血培养标本应严格无菌操作 标本采集后放置时间不要超过2h 采集标本时要检查医嘱用药情况 影响检验结果的因素 对于检验人员是不了解的 只有临床医护人员才能知晓 合乎要求的标本采取最合乎要求的标本主要注意点如下 1 抗凝剂 防腐剂的正确应用 2 防溶血 防污染 3 容器洁净度或无菌程度 如24h或12h尿中某些成分分析需加防腐剂 而细菌培养的容器绝对不能有防腐剂 4 防止过失性的采样 如采错部位 用错真空采血管等 5 防止边输液边采血 影响检验结果的因素 对于检验人员是不了解的 只有临床医护人员才能知晓 标本采集唯一性标准标签上至少应注明下列内容 1 患者姓名及住院号 2 送检科别及病床号 3 送检标本名称及量 4 检查项目 5 采集标本的时间 影响检验结果的因素 对于检验人员是不了解的 只有临床医护人员才能知晓 标本采集还要防止贴错标签 三查七对 鉴于检验医学包括专业多 用于临床检测的项目多 已用于临床的已有500 600个检验项目 检测方法多 标本采集的要求因不同检验项目而有所不同 因此 我科已向临床科室提供 检验标本采集手册 以规范标本的采集及输送 保存 影响检验结果的因素 对于检验人员是不了解的 只有临床医护人员才能知晓 标本采集努力做好患者的配合工作对于患者 需要其做好配合工作 通常要做以下几件工作 1 作好解释工作 向患者说明作该项检验的目的及注意事项 对于有创性操作消除其在抽血 特别在抽取脑脊液 胸 腹水及骨髓穿刺时的恐惧和紧张 使之能较好配合 2 避免饮食 药物等的影响 3 由患者自己留取标本时 如中段尿 24小时尿标本 痰标本 大便标本中病理成分的采集等 要告之留取方法 注意事项 以保证采得高质量的标本 影响检验结果的因素 对于检验人员是不了解的 只有临床医护人员才能知晓 标本采集检验科有些特殊项目不是每天都检测 最好能在规定的时间送检 这样对标本的的保存及结果都是最好的办法 影响检验结果的因素 对于检验人员是不了解的 只有临床医护人员才能知晓 标本的正确传送许多检测项目对标本离体后的保存有特殊要求 如温度 湿度 光照 时间等 保证输送的及时性 确保在规定时间内送达检测实验室 保证标本在传送过程中的安全性 防止过度震荡 防止标本容器的破损 防止标本被污染 防止标本及惟一性标志的丢失和混淆 防止标本对环境的污染 防止水分蒸发等 特别是对怀疑有高生物危险性的标本应按相关条例的要求输送 严密包装 防止传染他人 2019 12 19 29 可编辑 影响检验结果的因素 对于检验人员是不了解的 只有临床医护人员才能知晓 标本的正确传送许多检测项目对标本离体后的保存有特殊要求 如温度 湿度 光照 时间等 保证输送的及时性 确保在规定时间内送达检测实验室 保证标本在传送过程中的安全性 防止过度震荡 防止标本容器的破损 防止标本被污染 防止标本及惟一性标志的丢失和混淆 防止标本对环境的污染 防止水分蒸发等 特别是对怀疑有高生物危险性的标本应按相关条例的要求输送 严密包装 防止传染他人 影响检验结果的因素 对于检验人员是不了解的 只有临床医护人员才能知晓 采血完成后 应尽量减少运输和储存时间 尽快处理并检测 时间耽搁得越少 检验结果的可靠性就越高 因为标本储存时 血细胞的各种代谢活动均直接影响标本的质量 标本从采集部门输送到临床实验室应注意下列问题 影响检验结果的因素 对于检验人员是不了解的 只有临床医护人员才能知晓 标本运输1 专人输送除门诊患者自行采集的某些标本允许患者自行送往实验室外 其它情况原则上一律由医护人员或经训练的护工输送 2 保证输送的及时性标本采集后应及时送检 有些检测项目的标本 如血气分析等 应立即送检 分析前阶段的特点是 1 影响因素的复杂性 2 质量缺陷的隐蔽性 3 涉及环节多 4 参与人员多 5 标本类型多 6 缺少标准的分析前控制程序 包括患者准备 标本采集 标本处理与保存 运送等步骤 分析前的质量保证不仅是技术问题 更多的是管理问题 分析前阶段的质量保证工作因为有影响因素的复杂性 质量缺陷的隐蔽性 质量保证工作并非检验人员完全可以控制 责任难确定性等因素 使得做好这项工作难度很大 分析前的质量控制是实验室全面质量控制的重要组成部分和基础 也就是说 实验室要想获得准确 可靠及对临床应用有价值的可靠检测结果 必须进行分析前的质量控制 认识和控制分析前的因素 不仅是实验室技术人员的努力方向 也有赖于医院临床和护理部门的配合 它反映医院的整体素质和管理水平 案例分析 1 输液同侧抽血 2 与抗凝剂或其他试管混合 3 抽错病人标本 4 贴错条形码 5 忘记送标本 6 替代抽血 检验科全面质量管理系统 分析中的质量管理 分析中的质量管理 分析中的质量管理 分析中的质量管理 方法选择进行恰当的方法学验证以保证准确度 精密度 灵敏度 线性范围 干扰及参考范围设定等各项技术参数均能符合临床使用要求 试剂要求1 有试剂与校准品管理的相关制度 2 专人管理 有明确的岗位职责 3 有使用登记制度 4 试剂全部符合国家标准 获得相应的标准文号 分析中的质量管理 设施和环境因素1 实验室供电系统应与仪器设备使用电量相匹配 并具有良好的接地线 以保证用电安全 2 冰箱 试剂及标本 实验室温湿度记录 3 健康环保方面的法律法规要求 如实验室生物安全 医疗废物处置等 4 实验室生物安全分区 5 实验场所清洁 整齐 安静 分析中的质量管理 我们的程序文件 质量手册 我们日常工作程序 每天检测标本前必须先做质控品 质控结果必须不超过警告范围才能检测标本 如果质控结果超过警告的范围 首先重测质控品 如果还是超出警告范围 则更换试剂 检查仪器 重新校准等一系列措施 直到找到失控原因 纠正错误后重新测定质控品 如果在控才能开始日常检验工作 还要参加卫生部 广东省临床检验中心的室间质评 分析中的质量管理 分析后质量管理 分析后质量管理概念分析后阶段是指检验结果发出直至临床应用这一过程 包括检验结果的正确发出 检验结果的合理解释 标本的保存及处理和临床咨询服务等 通过严格的分析前和分析中质量控制产生的检验结果 仍然可能由于结果的传递和解释而产生误差 良好的实验室信息系统管理可极大地减少结果传递的误差 但并不能完全消除误差 由经过培训的检验师对检验结果进行适当的解释 并考虑以下问题 该结果正常吗 是否与前次结果明显不同 是否与临床信息吻合 可能的原因是什么 进一步的实验检查是什么 可以明显地提高检验结果的使用效率 提高检验报告的水平 分析后质量管理 1 检验结果的正确发出2 检验后标本保存和数据管理3 咨询服务 即检验结果的合理解释及其为临床医生应用的过程 分析后质量管理 检验结果确认原则1 标本采集和送检合乎要求 2 标本处理得当 3 仪器运行正常 4 试剂合格 5 操作正确 6 室内质控在控 7 数据传输正确无误 分析后质量管理 结果的审核与发出1 正确判断检验结果是否可以发出 2 建立制度保证检验结果的正确审核 报告单审核制度 异常及危重疑难患者结果复核 危急值报告制度 特殊检验报告 报告单签收制度 检验数据管理 分析后质量管理 咨询服务1 标本质量问题 2 传染性疾病的 窗口 问题 3 采取标本时间及患者状态 4 患者结果的解释 5 ELISA检测的 灰区 分析后质量管理 加强与临床医生的对话 临床医生对实验数据的评价是分析后质量控制的重要环节 临床医生最熟悉病人的病理变化和疾病的发展过程 实验数据是否符合临床诊断是衡量实验结果正确与否的重要因素