前列腺癌诊治体会PPT课件.ppt

前列腺癌诊治体会,安徽省芜湖市第二人民医院泌尿外科芜湖市前列腺疾病研究所WuhuSecondPeoplesHospital&WuhuInstituteofProstateDisease,芜湖市第二人民医院泌尿外科陶凌松陈弋生邹滨孔艰刘应清,1,.,2019/12/17,目录,诊断篇治疗篇,安徽省芜湖市第二人民医院泌尿外科芜湖市前列腺疾病研究所WuhuSecondPeoplesHospital&WuhuInstituteofProstateDisease,2,.,2019/12/17,目录,诊断篇治疗篇,安徽省芜湖市第二人民医院泌尿外科芜湖市前列腺疾病研究所WuhuSecondPeoplesHospital&WuhuInstituteofProstateDisease,3,.,2019/12/17,直肠指检（DRE）前列腺特异性抗原检查（PSA）前列腺特异性抗原检查（PSA）前列腺穿刺活检前列腺癌的其他影像学检查：CT，MRI，X-ray，BoneScan,安徽省芜湖市第二人民医院泌尿外科芜湖市前列腺疾病研究所WuhuSecondPeoplesHospital&WuhuInstituteofProstateDisease,4,.,2019/12/17,PSA是不完美的标志物,PSA具有器官特异性，但是不具有癌症特异性；PSA在诊断前列腺癌方面敏感性及特异性较差，尤其是tPSA在210ng/mL时；PSA不能区别是惰性癌症还是致命性癌症；许多人的前列腺癌是进展性的，检测PSA的变化可能有帮助；但是许多患者是低级别肿瘤，在一生中不会进展为严重疾病，那么检测PSA就有可能产生过度治疗。,安徽省芜湖市第二人民医院泌尿外科芜湖市前列腺疾病研究所WuhuSecondPeoplesHospital&WuhuInstituteofProstateDisease,5,.,2019/12/17,诊断2104版中国指南,安徽省芜湖市第二人民医院泌尿外科芜湖市前列腺疾病研究所WuhuSecondPeoplesHospital&WuhuInstituteofProstateDisease,前列腺穿刺指征：DRE发现前列腺结节，任何PSA值；B超、CT或MRI发现异常影像，任何PSA值；PSA10ng/ml，任何f/tPSA和PSAD值；PSA410ng/ml，f/tPSA或PSAD异常。注：若PSA410ng/ml，f/tPSA、PSAD、影像学正常，应严密随访。,6,.,2019/12/17,安徽省芜湖市第二人民医院泌尿外科芜湖市前列腺疾病研究所WuhuSecondPeoplesHospital&WuhuInstituteofProstateDisease,前列腺重复穿刺指征：第一次穿刺病理发现非典型性增生或高级别PIN；PSA10ng/ml，任何f/tPSA和PSAD值；PSA410ng/ml，复查f/tPSA或PSAD或DRE或影像学异常；PSA410ng/ml，复查f/tPSA、PSAD、DRE、影像学均正常。严密随访，每3个月复查PSA。如PSA连续2次10ng/ml或PSAV0.75ng/ml/年，应再穿刺。,诊断2104版中国指南,7,.,2019/12/17,是否穿刺不仅仅决定于PSA、DRE或超声等检查结果，主要依据PSA及DRE，还需综合考虑患者年龄、合并症及治疗结果等资料。单纯PSA升高不是立即前列腺穿刺指征。建数周后同一标准下复查PSA。对无症状的PSA升高患者，不建议经验性使用抗生素以期降低PSA。前列腺活检有经直肠或经会阴途径。有证据表明经会阴途径降低感染风险。直肠消毒可以考虑聚维酮碘。穿刺前磁共振成像（MRI）与穿刺前不进行MRI检查在癌症的检出率存在差异。,诊断2108版EUA指南,安徽省芜湖市第二人民医院泌尿外科芜湖市前列腺疾病研究所WuhuSecondPeoplesHospital&WuhuInstituteofProstateDisease,8,.,2019/12/17,PSA持续升高或保持较高数值不降，病理见非典型小腺泡增生或广泛的高级别PIN或一些非典型腺泡增生周边见高级别PIN等情况下均推荐重复穿刺；仅1-2个穿刺标本中的局限性高级别PIN不再是重复穿刺指标。,诊断2108版EUA指南,安徽省芜湖市第二人民医院泌尿外科芜湖市前列腺疾病研究所WuhuSecondPeoplesHospital&WuhuInstituteofProstateDisease,9,.,2019/12/17,穿刺针数：前列腺穿刺针数一直是前列腺穿刺术探讨的热点问题，自1989年Hodge等提出经直肠超声引导6点前列腺系统穿刺活检术，成为前列腺穿刺活检术的“金标准”后，相继出现8、10、12、l3、14、18点等系统穿刺活检法，甚至20针以上的饱和穿刺。,HodgeKK，eta1JUrol，1989，142(1)：71-74,安徽省芜湖市第二人民医院泌尿外科芜湖市前列腺疾病研究所WuhuSecondPeoplesHospital&WuhuInstituteofProstateDisease,10,.,2019/12/17,目前CUA及EAU指南均推荐10针以上穿刺，但对前列腺体积30-40ml的患者，推荐进行10-12针穿刺，不建议12针以上穿刺。考虑饱和穿刺（20针）较高并发症，EAU建议饱和穿刺用于重复穿刺时，不建议初次穿刺时采用。,安徽省芜湖市第二人民医院泌尿外科芜湖市前列腺疾病研究所WuhuSecondPeoplesHospital&WuhuInstituteofProstateDisease,11,.,2019/12/17,穿刺部位：目前指南均推荐穿刺外周带，但在EAU指南中初次穿刺时移行区一般不推荐穿刺，但在重复穿刺时亦可考虑穿刺移行区。在精囊是否转移影响治疗方案确立时亦可行精囊穿刺。,安徽省芜湖市第二人民医院泌尿外科芜湖市前列腺疾病研究所WuhuSecondPeoplesHospital&WuhuInstituteofProstateDisease,12,.,2019/12/17,穿刺方法：目前公认的超声引导下经直肠穿刺活检术仍是金标准，但亦存在经会阴穿刺方法。在饱和穿刺时，可额外发现38%前列腺癌。不推荐细针穿刺抽吸活检。最新EAU指南推荐，穿刺阴性的患者，若临床仍怀疑PCa，亦可在MRI引导下穿刺。,安徽省芜湖市第二人民医院泌尿外科芜湖市前列腺疾病研究所WuhuSecondPeoplesHospital&WuhuInstituteofProstateDisease,13,.,2019/12/17,超声引导下的经直肠前列腺穿刺术是国内学者大多采用的方法，单纯直肠指检引导下穿刺已基本淘汰。经直肠超声探头、定位支架结合巴德活检针穿刺，穿刺前直肠超声观察前列腺整体，合理安排穿刺点，然后超声直视下穿刺，操作简单，不易发生偏离，无需反复调整，可减少探头移动次数，降低对患者的刺激。,安徽省芜湖市第二人民医院泌尿外科芜湖市前列腺疾病研究所WuhuSecondPeoplesHospital&WuhuInstituteofProstateDisease,14,.,2019/12/17,麻醉方式：前列腺周围浸润麻醉效果优于腔内表面麻醉，推荐腺体周围浸润麻醉。,安徽省芜湖市第二人民医院泌尿外科芜湖市前列腺疾病研究所WuhuSecondPeoplesHospital&WuhuInstituteofProstateDisease,15,.,2019/12/17,诊断我院工作进展,安徽省芜湖市第二人民医院泌尿外科芜湖市前列腺疾病研究所WuhuSecondPeoplesHospital&WuhuInstituteofProstateDisease,16,.,2019/12/17,我们采用经直肠前列腺个体化穿刺的方法,安徽省芜湖市第二人民医院泌尿外科芜湖市前列腺疾病研究所WuhuSecondPeoplesHospital&WuhuInstituteofProstateDisease,17,.,2019/12/17,前列腺穿刺病理报告应包括单针病理、Gleason评分及肿瘤百分比，以及穿刺样本总Gleason评分。-2016前列腺穿刺中国专家共识,安徽省芜湖市第二人民医院泌尿外科芜湖市前列腺疾病研究所WuhuSecondPeoplesHospital&WuhuInstituteofProstateDisease,18,.,2019/12/17,目录,诊断篇治疗篇,安徽省芜湖市第二人民医院泌尿外科芜湖市前列腺疾病研究所WuhuSecondPeoplesHospital&WuhuInstituteofProstateDisease,19,.,2019/12/17,治疗,延迟治疗,观察等待主动检测,手术,开放性腹腔镜机器人辅助腹腔镜,放疗,外放射治疗近距离照射治疗,内分泌治疗,去势；抗雄；雄阻MAB；NHT；IHT；AHT,化疗,DP；MP：EMP；CFP；FAM等,实验性治疗,冷冻治疗高能聚焦超声治疗组织内肿瘤射频消融,安徽省芜湖市第二人民医院泌尿外科芜湖市前列腺疾病研究所WuhuSecondPeoplesHospital&WuhuInstituteofProstateDisease,20,.,2019/12/17,高分级PIN,转移性,激素不敏感,观察等待根治性前列腺切除术放射治疗,放射治疗根治性前列腺切除术内分泌治疗观察等待,内分泌治疗转移放疗,T4,D3,TxN0M0,T3,局部晚期,局限性,可选治疗方法:,化疗抗雄激素治疗,治疗,安徽省芜湖市第二人民医院泌尿外科芜湖市前列腺疾病研究所WuhuSecondPeoplesHospital&WuhuInstituteofProstateDisease,21,.,2019/12/17,治疗-RP,符合适应证的患者可选择其他治疗方式包括主动监测和放疗。中、低危前列腺癌、预期寿命10年的患者可行RP。术前有勃起功能、前列腺癌突出包膜风险较低的患者（T1c期、Gleason评分10年的患者可行包括综合治疗在内的RP。高度选择的局部进展性前列腺癌cT3a、cT3bT4N0或TxN1期和预期寿命10年的患者可行包括综合治疗在内的RP。RP前不建议常规行新辅助内分泌治疗。对于局部进展、前列腺体积较大、手术难度较高的患者，新辅助内分泌治疗可以缩小前列腺体积，使肿瘤降期。pN0期患者无需新辅助内分泌治疗。前列腺癌突破包膜（pT3期）、外科切缘阳性、精囊受侵、盆腔淋巴结转移（pN1期）的患者建议行辅助放疗。,中国前列腺癌外科治疗专家共识2017,安徽省芜湖市第二人民医院泌尿外科芜湖市前列腺疾病研究所WuhuSecondPeoplesHospital&WuhuInstituteofProstateDisease,22,.,2019/12/17,治疗-关于盆腔淋巴结清扫术,低危前列腺癌患者不建议实施扩大淋巴结清扫术（eLND）。如果术前评估淋巴结转移风险超过5，建议对中危前列腺癌患者实施eLND。建议对高危前列腺癌患者实施eLND。不建议实施局限性盆腔淋巴结清扫术。如果淋巴结转移阳性，对pNl期患者进行内分泌治疗，并辅助放疗。对eLND术后2个淋巴结存在显微转移、PSA01ngml且无淋巴结外转移的患者建议观察随访。,安徽省芜湖市第二人民医院泌尿外科芜湖市前列腺疾病研究所WuhuSecondPeoplesHospital&WuhuInstituteofProstateDisease,23,.,2019/12/17,治疗-手术,分离耻骨后间隙,安徽省芜湖市第二人民医院泌尿外科芜湖市前列腺疾病研究所WuhuSecondPeoplesHospital&WuhuInstituteofProstateDisease,24,.,2019/12/17,治疗-手术,左盆底筋膜反折,右盆底筋膜反折,安徽省芜湖市第二人民医院泌尿外科芜湖市前列腺疾病研究所WuhuSecondPeoplesHospital&WuhuInstituteofProstateDisease,25,.,2019/12/17,治疗-手术,离断尿道,离断膀胱颈部,安徽省芜湖市第二人民医院泌尿外科芜湖市前列腺疾病研究所WuhuSecondPeoplesHospital&WuhuInstituteofProstateDisease,26,.,2019/12/17,治疗-手术,尿道吻合,安徽省芜湖市第二人民医院泌尿外科芜湖市前列腺疾病研究所WuhuSecondPeoplesHospital&WuhuInstituteofProstateDisease,27,.,2019/12/17,治疗-放疗,1,2,包括腔内照射和组织间照射。单纯近距离放射适用于低危患者，高危患者可与外放或内分泌治疗联合。,适合各期前列腺癌患者主要分：根治性放疗：适局限期及局部进展期PCA术后放疗：术后辅助及术后挽救放疗姑息性放疗：适转移性PCA,近距离照射,外放射治疗,2014中国泌尿外科疾病诊断治疗指南,安徽省芜湖市第二人民医院泌尿外科芜湖市前列腺疾病研究所WuhuSecondPeoplesHospital&WuhuInstituteofProstateDisease,28,.,2019/12/17,治疗-放疗,目前我院放疗主采用三维适形调强放疗，是我科根治前列腺癌的主要措施之一，对中高危前列腺癌患者亦联合内分泌治疗，目前总放疗剂量64-78Gy。,2015EAUProstateCancerGuideline,安徽省芜湖市第二人民医院泌尿外科芜湖市前列腺疾病研究所WuhuSecondPeoplesHospital&WuhuInstituteofProstateDisease,29,.,2019/12/17,我院的VarianClinaciX加速器,安徽省芜湖市第二人民医院泌尿外科芜湖市前列腺疾病研究所WuhuSecondPeoplesHospital&WuhuInstituteofProstateDisease,30,.,2019/12/17,治疗-内分泌治疗,内分泌治疗,去势治疗（手术+药物）,单一抗雄治疗（AAM）,最大限度雄激素阻断（MAB）,新辅助治疗（NHT）,辅助内分泌治疗（AHT）,间歇内分泌治疗（IHT）,安徽省芜湖市第二人民医院泌尿外科芜湖市前列腺疾病研究所WuhuSecondPeoplesHospital&WuhuInstituteofProstateDisease,31,.,2019/12/17,治疗-内分泌治疗,转移性PCa，包括N1和M1去势+MAB局限早期和局部进展PCa，无法根治去势+MAB+IHT根治切除或放疗前新辅助治疗去势+MAB配合放疗的辅助内分泌治疗去势+MAB治愈性治疗后局部复发，无法再局部治疗去势+MAB+IHT治愈性治疗后远处转移去势+MAB+IHT去势抵抗期雄激素持续抑制去势+性激素生物合成抑制剂,2014中国泌尿外科疾病诊断治疗指南,安徽省芜湖市第二人民医院泌尿外科芜湖市前列腺疾病研究所WuhuSecondPeoplesHospital&WuhuInstituteofProstateDisease,32,.,2019/12/17,治疗-化疗,是去势抵抗前列腺癌CRPC的重要治疗手段，旨在延迟生存时间，控制疼痛，减轻乏力，提高生活质量。常用药物只要包括紫杉类、米托蒽醌、阿霉素、表阿霉素、雌二醇氮芥、环磷酰胺、去甲长春花碱酰胺、顺铂和氟尿嘧啶。常用化疗方案包括DP、MP、EMP、CFP、FAM。,2014中国泌尿外科疾病诊断治疗指南,安徽省芜湖市第二人民医院泌尿外科芜湖市前列腺疾病研究所WuhuSecondPeoplesHospital&WuhuInstituteofProstateDisease,33,.,2019/12/17,治疗-转移性前列腺癌,去势治疗（手术和药物去势）M1患者应立即去势治疗，无症状者以延缓疾病恶化及出现症状为目的，有症状者以减轻症状和降低严重相关事件（脊髓压迫、病理性骨折、尿路梗阻及骨外转移等）发生率为目的。对M1患者行药物去势前7天或当天应同时予抗雄治疗，预防“爆炸”发生。6-7月治疗后若PSA4ng/ml，可暂停，待PSA10-20ng/ml后继续治疗，但间歇期间必须定期监测PSA。,2018