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附件2：国家基本药物制度监测评价指标（基层医疗卫生机构填报部分一）（试行）填表时间： 年 月 日基层医疗卫生机构填表人： 机构负责人： 填报情况截至日期： 年 月 日指标1.基本情况表1： 机构名称机构类型城市社区卫生服务中心 城市社区卫生服务站中心乡镇卫生院 一般乡镇卫生院 医保定点是 否机构性质政府办 非政府办床位数量 张实施零差率销售时间年/ 月/ 日在编职工总数人 其中，医务人员 人，行政工勤人员 人外聘职工总数人其中，医务人员 1 人，行政工勤人员 人辖区服务人口 万人当地居民人均年收入 元指标2.基本药物配备使用表2： 单位：个化药品种 品规中成药品种 品规合计品种 品规国家基本药物省增补药物指标3. 基本药物零差率销售表3：药品月平均销售金额 单位：万元门诊西药 中成药住院西药 中成药合计西药 中成药制度实施后国家基本药物销售额2984.703261.40制度实施后省增补药物销售额2102.85634.20制度实施前药品销售额32600.2013076.00指标4.从基本药物零差率销售开始至2011年6月底期间，医疗机构所有药品销售总金额 万元，其中基本药物销售金额 万元，占 %。指标5.实施基本药物制度后销售金额前十位的国家基本药物表4： 序号药品名称剂型规格生产厂家采购价格零差率销售价格月均销售金额（万元）12345678910指标6. 实施基本药物制度后销售金额前十位的省增补药物表5： 序号药品名称剂型规格生产厂家采购价格零差率销售价格月均销售金额（万元）12345678910指标7.医疗机构得到补偿的渠道（ ）（可多选）A.财政补助 B.医保基金补偿 C.其他 指标8.医疗机构得到补助的方式（ ）A.补贴药品加成 B.核定收支，差额补助 C.定额补助人员、运行经费 D.全额拨款 E.其他 指标9.医疗机构月均收入表6：医疗机构月均收入 单位：万元业务情况上级财政补助收入业务收入中来自医保（新农合）的补偿收入合计医疗收入药品销售额（收入）零差率销售始-2011年6月底上一年度同期指标10.医疗机构在编人员月均收入表7： 单位：元上一年度同期零差率销售始-2011年6月底拟实行绩效工资在编人员月均收入表7（指标10）中指标变化原因： 。指标11.卫生服务利用表8：零差率销售始-2011年6月底上一年度同期出现变化的可能原因*月均门急诊人次（次）月均住院人次（次）次均门诊费用（元）
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