医疗和护理文件记录实验 ppt课件.ppt

医疗护理文件记录 实验一体温单使用 一 记录意义 沟通研究教学考核法律依据 二 记录原则 及时 护理记录不得拖延或提早 更不能漏记 准确 记录内容应为客观事实 必须真实 明确 以做为法律证明文件 完整 各种文件记录不得丢失 不得随意拆散 外借 损坏 简明扼要 记录内容应简洁 流畅 重点突出 用医学术 避免笼统 含糊不清或过多修辞 三 体温单使用 一 体温单概念体温单记录了体温 脉搏 呼吸以及病人的其他重要情况 由于从体温单上可以反映出病人的许多信息 所以在病人住院期间 将体温单排列为病历的首页 以便于查看 三 体温单使用 二 记录内容体温 脉搏 呼吸 出入院 手术 分娩 转科或死亡时间 大小便 出入量 血压 体重等 三 体温单使用 三 记录目的1 记录体温 脉搏 呼吸曲线 2 记录病人24h的摄入量 排出量 另外还记录体重 血压 转科或死亡等资料 3 了解病情 协助诊断和制订治疗方案 三 体温单使用 四 操作程序1 填写眉栏及相关项目用蓝色钢笔填写姓名 科别 病室 床号 住院号及日期填写日期栏时 每页第一日应填写年 月 日 其余六天只写日 如在六天中遇到新的年度或月份开始 则应填写年 月 日或月 日 三 体温单使用 四 操作程序2 填写时间在40 42 横线之间相应时间的纵格栏内用红色笔填写病人入院 转入 手术 分娩 出院 死亡时间 三 体温单使用 五 体温曲线的绘制1 体温符号 口温以蓝点 表示 腋温以蓝叉 表示 肛温以蓝圈 表示 2 每小格为0 2 按实际测量度数 用蓝色铅笔绘制于体温单35 42 之间 相邻的温度用蓝线相连 同在一平行线上可不连接 3 体温不升 于35 线处用蓝色铅笔划一蓝色体温符号 并与相邻的温度相连 三 体温单使用 五 体温曲线绘制5 物理降温30min后测量的体温以红圈 表示 划在物理降温前温度的同一纵格内 以红虚线与降温前温度相连 如降温效果差 体温仍在39 以上 则在该温度右上角有复试标号 表示 下次测得的温度仍与降温前的温度相连 6 当体温突然升高 1 5 以上 或突然下降 2 以上 均要重新测量体温 并在体温单该温度右上角有复试标号 表示 三 体温单使用 六 脉博曲线绘制1 脉搏符号 以红点 表示 每小格4次 min 相邻的脉搏以红线相连 同在一平行线上可不连接 2 当发生脉搏短绌时 心率以红圈 表示 相邻心率以红线相连 在脉搏与心率曲线之间用红笔划斜线填满 3 当体温与脉搏在体温单上相遇一个点时 先划体温符号 然后用红笔在其外划 来表示脉搏 三 体温单使用 七 呼吸记录1 呼吸次数一般是以数字形式记录在相应的呼吸栏内 相邻呼吸上下交替以蓝色笔记录 2 可用曲线形式绘制在体温单上 呼吸符号以蓝点 表示 每小格为1次 相邻的呼吸用蓝线相连 在同一平行线上时可不连线 三 体温单使用 八 底栏1 大便次数每日记录1次 如无大便记 0 大便失禁以 表示 灌肠符号以 E 表示 例如 1 E表示灌肠后大便一次 0 E表示灌肠后无大便 11 E表示自行排便一次 灌肠后又排便一次 2 出入量记录前一天24h的出入量 以ml为单位 3 血压新入院病人应测量 记录血压 住院病人每周测量血压1次并记录 如每日2次 则上午写在前半格 下午写在后半格 手术病人术前血压写在前面 术后血压写在后面 特殊病人需频繁测量血压者 如测血压q2h 则应使用特殊的血压观察单记录 三 体温单使用 八 底栏4 体重一般新入院的病人都应测量 记录体重一次 住院病人每周记录体重一次 以kg为单位 5 手术 分娩 天数以手术或分娩次日为第一天 依次填写至十四天为止 若在十四天内进行第二次手术 则将第一次手术天数作为分母 第二次手术天数作为分子填写 6 住院天数从入院后第一天开始填写 直至病人出院 7 页码 三 体温单使用 九 注意事